IGA腎病

免疫抑制治療包括激素及其他免疫抑制劑。對IgA腎病使用激素能否有獲益，以往僅有證據(jù)證明，對蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿進(jìn)一步下降有好處。但能否有長遠(yuǎn)腎功能的保護(hù)作用還一直未有很強(qiáng)證據(jù)證明。近年有兩大IgA腎病免疫治療的研究:STOP-IGA研究:該研究是國際多中心前膽隨機(jī)對照(RCT)。病人隨機(jī)分入免疫治療組和對照組，(對照組僅用降壓、普利/沙坦)，經(jīng)三年觀察期，(eGFR指標(biāo))，未發(fā)現(xiàn)免疫治療有保護(hù)腎功能作用。免疫治療組是在用降壓、普利/沙坦基礎(chǔ)上分別加用激素(在正?；蜉p度腎功能損害)及激素聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺(CTX)繼而硫唑嘌呤維持，(在中、重度腎功能損害)。免疫治療組的蛋白尿下降優(yōu)于對照組(這僅發(fā)生在單用激素組。在激素聯(lián)合免疫抑制劑組未見此作用);免疫治療組的副作用尤其是感染發(fā)生率明顯超過對照組。該研究結(jié)論:免疫治療對IgA腎病(包括輕度至中、重度腎功能損害)無腎功能保護(hù)作用。對蛋白尿下降有利(在輕度腎功能損害組)。但須注意其感染等副作用。TESTlNG研究:這是由中國北醫(yī)大腎科牽頭的國際多中心研究。第一階段研究(標(biāo)準(zhǔn)劑量激素對IgA腎病腎臟保護(hù)作用)因激素組副作用明顯超過對照組(安慰劑組)而提前終止。在該研究中，IgA腎病病人經(jīng)3月最大耐受量普利/沙坦治療，蛋白尿仍大于1.0g/天，腎功能正常至重度損害(eGFR＞2Oml/分鐘)。隨機(jī)分二組。一組用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐漸減量，療程6月)。另一組用安慰劑。該研究提前終止后，巳有的資料經(jīng)課題組整理，發(fā)表在美國JAMA雜志。該研究結(jié)論:激素治療比對照組在蛋白尿下降上更優(yōu);激素組比對照組可使eGFR下降或出現(xiàn)終末期腎衰(ESRD)的風(fēng)險下降40%。第二階段研究(低劑量激素TESTlNGLowDose)，激素0.4mg/kg/天，加用磺胺藥抗感染預(yù)防，其余方案與第一階段研究基本不變。2022年5月該研究在JAMA雜志發(fā)表。研究結(jié)果:激素(標(biāo)準(zhǔn)劑量及小劑量)除更能降低蛋白尿，對腎功能也顯示出有保護(hù)作用;使用激素其副作用發(fā)生明顯更高;標(biāo)準(zhǔn)劑量副作用比小劑量發(fā)生更高;激素其降蛋白尿作用在36個月后消失;其保護(hù)腎功能作用在這之后也在減少。(詳見本人巳發(fā)另一短文)。綜合這二大研究及其他相關(guān)研究，本人認(rèn)為:1，免疫治療(主要是激素)對降低蛋白尿有效。這在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳證實。2，免疫治療能否起到保護(hù)腎功能下降作用？在STOP-IGA研究中未顯示出這種作用(無論是輕度腎損單用激素還是中重度腎損聯(lián)合激素免疫抑制劑)。但在TESTING研究中，激素顯示可降低腎功能下降的風(fēng)險。這二大研究的結(jié)論為什么會有不同？是由于這二大研究入選的人種差異(前者主要白人，后者主要亞洲人)？還是由于這二大研究人群的系統(tǒng)性差異？因為，盡管有觀察性資料提示，IgA腎病發(fā)生率與進(jìn)展后果，在高加索人與亞洲人群是不一樣。但迄今為止，無足夠的證據(jù)提示，不同種族的IgA腎病治療應(yīng)不一樣。故本人傾向于后者即不同研究人群的系統(tǒng)性差異。3，免疫治療的風(fēng)險尤其是感染的副作用不容忽視，在低eGFR的病人中更要警惕。標(biāo)準(zhǔn)劑量激素比小劑量激素(后者同時合用磺胺藥預(yù)防感染)的副作用(尤其感染)要更明顯。鑒于該研究證實，小劑量激素與標(biāo)準(zhǔn)劑量激素的腎保護(hù)作用無顯著差別(亞組分析)，所以，如果要選擇使用激素時，可能更應(yīng)傾向小劑量而非標(biāo)準(zhǔn)劑量。同時，對高感染風(fēng)險的病人，預(yù)防性使用抗感染藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視！綜上所述，本人有理由相信:關(guān)于免疫治療對IgA腎病利大還是弊大這一腎病學(xué)界最大的學(xué)術(shù)爭論之一難題，可能還需要更多高質(zhì)量的研究才能回答。

（一）發(fā)病率：IgA腎病的發(fā)病有明顯的地域差別，在歐洲和亞洲占原發(fā)性腎小球疾病的15%~40%。好發(fā)人群：以有呼吸道感染病史的患者好發(fā)。（二）IgA腎病是跟粘膜免疫密切相關(guān)的一種疾病。IgA腎病患者腸道Peyer’s淋巴結(jié)的B淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1），它們在循環(huán)系統(tǒng)中，形成大量的免疫復(fù)合物，沉積在腎臟，使得腎小球系膜細(xì)胞增生，釋放炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致蛋白尿，腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化，最終使得腎臟失去功能。如果不能有效干預(yù)，30%-50%的IgA腎病患者在發(fā)病20-30年內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥。（三）目前針對IgA腎病的治療方案以RAS抑制劑的支持性治療和全身免疫抑制劑，單抗，活血化瘀及中藥等，缺少從疾病源頭改變疾病進(jìn)展的針對性治療方法。（四）全球首個對因治療IgA腎病，延緩腎功能衰退的首創(chuàng)藥物，靶向腸道黏膜免疫調(diào)節(jié)劑---Nefecon(布地奈德遲釋膠囊)，應(yīng)用于臨床使用，Nefecon是一款靶向腸道的黏膜免疫調(diào)節(jié)劑，是目前唯一IgA腎病對因治療藥物。