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熊光蘇主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 消化內科 內鏡粘膜下剝離術（簡稱ESD），顧名思義，是在內鏡下進行的一種手術，通過用高頻電刀將病變所在粘膜剝離而達到治療目的。內鏡粘膜下剝離術最主要的手術設備是內鏡和高頻電刀?！皟如R”即內窺鏡，是一個配備有燈光和攝像頭的管子，它可以經口腔或肛門進入消化道內，幫助醫(yī)生觀察咽喉、食管、胃、腸等消化器官的情況。內窺鏡在臨床上應用廣泛，由于可以直接觀察到組織器官的具體情況，也被稱為“醫(yī)生的另一雙眼”，在消化管道的檢查和手術中都有著非常重要的作用。高頻電刀是一種尖端可以產生高頻高壓電流的手術器械，在與組織接觸時對組織進行加熱，使目標組織凝固或與周圍組織分離，從而起到切割和止血的目的。內鏡粘膜下剝離術“剝離”的是什么呢？在這里，我們需要了解一下消化道的組成。人體的食管、胃、十二指腸、大小腸等消化管，管壁都是由四層組織構成的。最靠近食物的一層是粘膜層，深處依次為粘膜下層、肌層和漿膜層。內鏡粘膜下剝離術，剝離的就是粘膜層與粘膜下層。與傳統(tǒng)的外科手術相比，內鏡粘膜下剝離術有非常多的優(yōu)點。傳統(tǒng)外科手術為開腹手術，通過腹部切口到達病變部位，創(chuàng)傷大、創(chuàng)口深。而且傳統(tǒng)外科手術大多采用切除的方法，直接切除病變的某段胃或腸管等，再將兩端的切口進行縫合，這不僅會導致一部分正常組織器官被切除，也會影響消化管道的正常生理功能，對人體造成較大的損傷。而內鏡粘膜下剝離術通過口腔或肛門進入消化管道、到達病變部位，不對人體造成額外創(chuàng)口；同時，由于內鏡視野清楚、可以直接觀察病變的部位、大小、性狀和組織類型，醫(yī)生可以制定合理的個體化治療方案，徹底清除病變組織而不傷及周圍的正常組織，最大限度地保留了消化管道的生理功能，使患者術后能更快地恢復。那么，內鏡粘膜下剝離術是如何進行的呢？我們來簡單了解一下內鏡粘膜下剝離術的步驟：（1）首先，內鏡經口腔或肛門進入消化管道，到達病變部位。（2）在開始剝離前，醫(yī)生需要對病變部位進行標記，以便于后續(xù)剝離過程的順利進行。對于邊界比較清晰的病變，用高頻電刀直接進行電凝標記即可；對于邊界模糊不清的病變，需要先進行粘膜染色，將病變部位染成與正常組織不同的顏色；或用窄帶成像內鏡NBI（一種能夠直接鑒別病變組織與正常組織的特殊內鏡）確定病變范圍，在病變外緣2-5厘米處用電刀進行標記。（3）標記后，沿著標記點進行多點粘膜下注射，將要剝離的組織抬起來，與下方的肌層分離。注射液由靛胭脂、腎上腺素與生理鹽水配成，靛胭脂有色，使醫(yī)生容易辨認需要剝離的部位；生理鹽水與腎上腺素是為了使下方及周圍的正常組織保持活性。（4）沿著標記點，用高頻電刀切開病變組織周圍的粘膜，然后從病變組織下方將它與機體分離。形象的說，剝離過程類似于向皮膚下注射液體而人工制造一個水泡，然后完整的挑去水泡表面的一層皮。由于高頻電刀具有凝固組織的作用，在用高頻電刀進行切開和剝離時很少導致出血；即使發(fā)生出血，在沖洗創(chuàng)面、明確出血點后，直接用高頻電刀電凝出血點即可止血。（5）術后將切下的標本送到病理科進行固定、檢查，確定病變已經完全切除。雖然內鏡粘膜下剝離術與傳統(tǒng)外科手術相比有許多優(yōu)點，但并不是所有病變都能采用內鏡粘膜下剝離術來進行治療。由于內鏡粘膜下剝離術一般僅用于剝離粘膜層與粘膜下層，如果強行進行肌層的剝離很有可能導致胃腸道穿孔，所以內鏡粘膜下剝離術僅適用于粘膜層及粘膜下層的病變，不推薦用于侵及肌層甚至漿膜層的疾病。由于消化管道腫瘤一般由粘膜層開始病變，后逐層侵及粘膜下層、肌層與漿膜層，所以內鏡粘膜下剝離術主要應用于治療病變局限于粘膜層與粘膜下層的癌前病變和早癌患者。臨床上內鏡粘膜下剝離術的適應證主要包括：(1)早期癌:根據(jù)醫(yī)生經驗，結合染色、放大和超聲等其它內鏡檢查方法，確定腫瘤局限在黏膜層和沒有淋巴轉移的黏膜下層；(2)巨大平坦息肉:超過2厘米的息肉尤其是平坦息肉；(3)黏膜下腫瘤:超聲內鏡診斷的脂肪瘤、間質瘤和類癌等，位置較淺(來源于黏膜肌層和黏膜下層)。內鏡粘膜下剝離術的禁忌證有：（1）嚴重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙；（2）病變抬舉癥陰性，即在病變粘膜下層注射生理鹽水后局部不能形成隆起，提示病灶處的粘膜下層與肌層間已經有粘連，進行ESD發(fā)生穿孔的危險性高。（3）不具備無痛內鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。如果滿足了內鏡粘膜下剝離術的手術條件，患者在術前應該做些什么呢？（1）首先是進行細致的術前評估，根據(jù)醫(yī)生的要求對病變部位進行各項具體檢查，明確病變的類型、大小，以便制定手術的具體方式。（2）其次，在術前進行血型、交叉配血、血常規(guī)、出凝血時間測定、血清四項、肝功能及心電圖等各項檢查，向醫(yī)生詳細報告既往病史、現(xiàn)病史及過敏史。（3）術前無明顯不適的患者可正常活動，適當增加臥床休息時間，吃營養(yǎng)豐富的食物，如富含高蛋白、各種維生素的食物。（4）此外，一般要求術前12小時禁食，術前6小時禁水，或根據(jù)手術具體要求來進行相應時間的禁食禁水以促使胃排空，方便術前檢查和手術的進行?？傮w來說，內鏡粘膜下剝離術在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點，滿足手術適應證和手術實施條件的患者，可在醫(yī)生指導下選擇內鏡粘膜下剝離術，小損傷、高效率的治療早期腫瘤。2019年10月29日
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