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吳鏑主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 腎內(nèi)科 我們首先要建立正確的對“狼瘡(lupus)”的正確的定義。狼瘡并不是一個具體的“病”，由于語義或者定義的問題，大多數(shù)病友甚至是醫(yī)生，都會潛在地形成這樣一種概念：有一個叫“狼瘡”的東西，潛伏在我身體里，使我發(fā)病。所以我要把它清除出去，也就是所謂的“去根”。但是目前醫(yī)療水平還不發(fā)達(dá)，所以我注定“狼瘡”纏身......。而實際上，“狼瘡”是一個集合名詞！而不是一個具體事物！ ? 你如果出現(xiàn)了皮疹、紅斑、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎等這些癥狀，符合狼瘡診斷11條中的4條，臨床上就診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡了?？吹?jīng)]，“狼瘡”是一系列身體癥狀和檢驗異常的組合形成的一個“集合名詞”。就像“感冒”一樣，感冒也是集合名詞。一個人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀時統(tǒng)稱為感冒，而不是因為你體內(nèi)有一個叫“感冒”的東西而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。大家都會問，我是不是流感病毒啊，是不是細(xì)菌性肺炎啊，是不是新冠病毒啊。這些細(xì)菌和病毒才是所謂的“根”，所以“狼瘡”和“感冒”是平行的診斷名詞。并不是一個具體的東西。如果您還是想不明白，再舉個例子。您突然咯血了，您會認(rèn)為自己體內(nèi)有一個叫“咯血”病的東西么？您肯定很緊張地問大夫：我是肺癌？是肺結(jié)核？是肺炎？......看到?jīng)]，“咯血”也是與“狼瘡”、“感冒”等屬于一類的集合名詞，并不是具體的某個東西。如果走出這一誤區(qū)，大家才會對我們后續(xù)治療的開展有了明確的認(rèn)識，也就不會有一輩子的恐懼了?！?狼瘡為什么會侵犯腎臟呢？ ?狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最常見并且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，40%-80%的狼瘡患者會有不同程度的腎損害的臨床表現(xiàn)。那么為什么腎臟會被損害呢？其實，腎臟被損傷是迫不得已的。腎臟在我們的身體里就像一個過濾器，是人體最重要的排毒器官，每天都有約200L的血液從這里經(jīng)過。流通的血液在腎臟接受安檢，血液的不好的物質(zhì)會通過尿液（2L）等措施排出體外。而導(dǎo)致“狼瘡”的某種原因（非常多，因人而異）破壞了機(jī)體免疫細(xì)胞間的平衡，導(dǎo)致免疫細(xì)胞本身不攻擊外來病原體，而是瘋狂攻擊自身細(xì)胞，或者產(chǎn)生的一些異?？贵w蛋白，攻擊自身器官。而這些細(xì)胞與蛋白隨著血液流經(jīng)全身，倒霉的是腎臟這一血流極其豐富的器官，這些異常的細(xì)胞、蛋白都會經(jīng)過腎臟順便損傷一下腎臟細(xì)胞。這也就是為什么95%的狼瘡會出現(xiàn)腎損害的原因。 ? 狼瘡患者應(yīng)如何預(yù)防狼瘡腎炎的發(fā)生？ ? 實際上狼瘡只要發(fā)作了，幾乎不可避免會影響到腎臟。所以這個問題應(yīng)該是“如果預(yù)防狼瘡復(fù)發(fā)？” 首先，這里我們還是要先強(qiáng)調(diào)，“狼瘡”不是一個具體事物，而是一個集合名詞！狼瘡發(fā)作與復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生首先要看抗核抗體（ANA）的滴度變化。ANA是判定是否為狼瘡的最主要的一個指標(biāo)。但是我們不能只看它是不是高了或者低了。我們更應(yīng)該問問——這個抗核抗體的“核”是從何而來？沒有了“核”的提供，也就沒了抗核抗體這個東西，狼瘡最重要的指標(biāo)就是缺失的，狼瘡的診斷也很難成立了。是不是有點“去根”的意思了？這個核是什么呢？實際上就是細(xì)胞核或者線粒體里面的DNA（當(dāng)然還有其他很多組分，抗核抗體也是一個集合名詞，是很多抗體的總稱）。這些DNA怎么釋放出來的呢？主要是細(xì)胞的壞死與碎裂！具體的過程我這里就不多講了，機(jī)制很復(fù)雜。結(jié)果就是大量的DNA釋放入血，時間長了，就針對它們產(chǎn)生了抗核抗體，dsDNA就是這么來的。后面大家也就知道臨床是什么樣子了。導(dǎo)致細(xì)胞碎裂的原因有很多，比如光照誘導(dǎo)（主要是紫外線）皮膚細(xì)胞破裂，以及藥物、感染等因素，因此，防止細(xì)胞繼續(xù)死亡，繼續(xù)釋放壞死物質(zhì)是預(yù)防的關(guān)鍵。例如出現(xiàn)細(xì)菌感染則需立即治療，做好日常防曬等工作。順便說一句，很多醫(yī)生交代的“避免感冒”就是一個徹頭徹尾的廢話，沒有人能避免感冒，正常人也不能。迅速處理好“感冒”的病因，避免細(xì)胞大量死亡才是正道。 ? 狼瘡腎炎如何治療？ 找對切入點，避免廣撒網(wǎng)！ 導(dǎo)致“狼瘡”狀態(tài)的免疫異常步驟大致有12步?！皸l條大路通羅馬”，每個步驟就是一條通向“狼瘡”的路，但每個人可能走的路是不同的，所以治療的靶點也是不同的，明白這個道理，大家就應(yīng)該知道——不存在一個“一針靈”的治療狼瘡藥物！有的人可能是B細(xì)胞的異常增殖，有的人可能是T細(xì)胞出現(xiàn)異常、有的人可能是樹突細(xì)胞異常，再或者是T、B細(xì)胞之間的通信出現(xiàn)異常。大多數(shù)人是干擾素異常激活導(dǎo)致的狼瘡啟動。 因此，找準(zhǔn)切入點尤為重要。這需要臨床醫(yī)生不但要懂臨床，更要掌握全面的免疫系統(tǒng)的知識，這對臨床醫(yī)師是極大的考驗！所謂的“純臨床醫(yī)生”是不可能具有這樣的能力的?？梢酝ㄟ^相關(guān)的檢查(如免疫性檢查，包括：免疫球蛋白、免疫細(xì)胞學(xué)指標(biāo)、體液免疫學(xué)指標(biāo)、補(bǔ)體系統(tǒng)、淋巴細(xì)胞亞型檢測、甚至是基因檢測等)、以及臨床表現(xiàn)判斷出患者到底是哪一環(huán)出現(xiàn)問題。找好切入點再針對性治療。對點用藥，而不是大撒網(wǎng)，一味的使用激素等藥物進(jìn)行壓制病情。就好比北京霧霾，北京霧霾的來源可能是河北，山東、河南的，但是你卻只顧治理北京本地的霧霾，雖能解一時之好，但霧霾還是能卷土重來，只有找準(zhǔn)源頭才能徹底根治。 ? 狼瘡腎炎患者能否使用生物制劑治療、其優(yōu)點是什么？ 生物制劑的優(yōu)點在于精細(xì)化，有針對T、B細(xì)胞起作用的，有針對補(bǔ)體系統(tǒng)的，有針對干擾素系統(tǒng)的，有針對淋巴細(xì)胞增殖的，有針對樹突細(xì)胞的，目前已經(jīng)不少于20種。如何使用生物制劑還是在于是否能準(zhǔn)確判斷是哪一階段出現(xiàn)問題，能否找到用藥的切入點。 ? 最理想的情況是：醫(yī)生能分析出每個病人特有的走向“狼瘡”的路，而每條路都有一個適合的生物制劑在“等你”。好藥要會用，找到用藥的切入點，才能控制狼瘡患者的病情穩(wěn)定，甚至實現(xiàn)停藥。我們的團(tuán)隊在長期臨床實踐中，系統(tǒng)地運用免疫學(xué)最新進(jìn)展，基本實現(xiàn)了對具體病人的狼瘡啟動點的判定，所以就有患者實現(xiàn)了精準(zhǔn)治療，病情穩(wěn)定，目前也已經(jīng)停藥。而且有病友成功懷孕并生了寶寶。 生物制劑的出現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的激素等藥物生物制劑的優(yōu)點在于副作用少，更精細(xì)化，同時也為未來狼瘡的治療提供了前進(jìn)方向。 ? 現(xiàn)在大家應(yīng)該明白，告訴你不能“根治”的醫(yī)生說的對不對了吧。2021年11月29日
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