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2024年05月26日
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 脊柱的惡性腫瘤70%以上是轉(zhuǎn)移性腫瘤，中老年人所患的椎體腫瘤幾乎都是轉(zhuǎn)移性腫瘤。其原發(fā)灶大多是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝癌等，胃癌、子官頸癌、子宮體癌、胰腺癌也較多見(jiàn)。MRI影像一般常見(jiàn)骨破壞性溶骨性腫塊的形成，也可見(jiàn)由于原發(fā)病灶所引起的骨硬化性改變。轉(zhuǎn)移性病變的MRI檢查與原發(fā)病灶的所見(jiàn)相似，T1加權(quán)像多呈低信號(hào)的多發(fā)性病灶；T2加權(quán)像上，發(fā)生單純?nèi)芄切赞D(zhuǎn)移時(shí)呈高信號(hào)，以前列腺癌為代表的骨硬化性轉(zhuǎn)移時(shí)呈低信號(hào)，或各種混雜信號(hào)。增強(qiáng)后可見(jiàn)增強(qiáng)效應(yīng)。若有既往史，且病灶多發(fā)，則可考慮轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，但僅有單一病灶時(shí)，與原發(fā)性骨腫瘤的鑒別困難。非外傷性、急性發(fā)生的椎體壓縮性骨折需要進(jìn)行鑒別，要點(diǎn)如下：CT檢查若出現(xiàn)無(wú)骨皮質(zhì)破壞的椎體前側(cè)面的骨折線(xiàn)、骨折碎片向椎管內(nèi)突出、松質(zhì)骨內(nèi)界線(xiàn)清楚的骨折線(xiàn)時(shí)，則良性的可能性較大。椎體周?chē)能浗M織腫塊多為良性，此時(shí)可見(jiàn)椎體前側(cè)面由10mm以下的薄層軟組織均勻彌漫地包裹。另一方面，惡性壓縮性骨折的CT所見(jiàn)為皮質(zhì)及松質(zhì)骨的破壞像，椎弓可見(jiàn)破壞。這種所見(jiàn)特異性較高，但不是所有的病例都有這樣改變。惡性者脊椎旁腫塊比較局限，厚度多在10mm以上，向椎管內(nèi)突出。良性的CT所見(jiàn)有時(shí)也可見(jiàn)于惡性病變，另一方面，惡性的CT所見(jiàn)并不都有惡性的壓縮性骨折。盡管如此，CT仍是脊柱壓縮性骨折良、惡性鑒別的重要依據(jù)。MRI對(duì)于骨髓的變化很敏感，可用于檢測(cè)早期壓縮性骨折；然而伴有骨質(zhì)疏松的急性壓縮性骨折與轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的椎體壓縮性骨折很難鑒別。即良性壓縮性骨折由于水腫、凹陷的骨小梁或者是周?chē)难[，在T1加權(quán)像呈不均勻的低信號(hào)，T2加權(quán)像也呈不均勻的高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)增強(qiáng)效應(yīng)，所以?xún)H靠常規(guī)的MRI二者無(wú)法鑒別。轉(zhuǎn)移性腫瘤的椎體壓縮性骨折MRI表現(xiàn)：①邊緣極不整齊，邊界不清。②椎弓根處有腫塊形成。③從椎體內(nèi)向椎體周?chē)M(jìn)展的巨大軟組織腫塊。④增強(qiáng)效應(yīng)極不均勻。當(dāng)出現(xiàn)向椎體周?chē)?、硬膜外腔、椎弓根進(jìn)展的巨大軟組織腫塊時(shí)易診斷為轉(zhuǎn)移瘤。但是，當(dāng)出現(xiàn)均勻薄層軟組織包裹在椎體周?chē)鷷r(shí)，除壓縮性骨折外，惡性轉(zhuǎn)移瘤也不能完全除外，因此必須留意加以區(qū)分。良性嚴(yán)重壓縮性骨折在椎弓根處也可見(jiàn)異常信號(hào)，但是當(dāng)椎弓根處有異常信號(hào)的同時(shí)伴有軟組織腫塊時(shí)，應(yīng)高度懷疑是惡性轉(zhuǎn)移瘤。最近有報(bào)告稱(chēng)彌散加權(quán)對(duì)椎體壓縮性骨折的鑒別比較有效。其鑒別要點(diǎn)是骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折與其他的正常椎體相比，彌散加權(quán)呈等信號(hào)或低信號(hào)，而惡性轉(zhuǎn)移瘤壓縮性骨折時(shí)呈高信號(hào)。2024年04月20日150
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辛帥主治醫(yī)師 伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院 疼痛科 壓縮性骨折一般是由于外傷、骨質(zhì)疏松或者腫瘤生長(zhǎng)等導(dǎo)致，需要根據(jù)具體的嚴(yán)重程度針對(duì)性的選擇治療方案，防止產(chǎn)生后遺癥。1、外傷：如果脊柱的部位受到外傷，比如車(chē)禍傷或者高處墜落傷，容易導(dǎo)致椎體骨骼結(jié)構(gòu)的改變，從而產(chǎn)生壓縮性骨折的問(wèn)題。2、骨質(zhì)疏松：如果存在身體缺鈣的現(xiàn)象，情況比較嚴(yán)重時(shí)容易引發(fā)骨質(zhì)疏松的問(wèn)題，當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時(shí)，容易引發(fā)脊柱壓縮性骨折的現(xiàn)象，比如腰骶部壓縮性骨折等。3、腫瘤生長(zhǎng)：如果脊柱的部位出現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)，比如脊柱腫瘤，腫瘤有可能破壞椎體骨質(zhì)，從而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致壓縮性骨折的問(wèn)題。確診壓縮性骨折之后，如果壓縮的程度小于椎體高度的1/3，可以保守治療，比如早期臥床休息，服用補(bǔ)鈣片或者骨化三醇等藥物促進(jìn)骨折恢復(fù)，后期再進(jìn)行功能鍛煉。如果壓縮的程度大于椎體的1/3，需要考慮通過(guò)手術(shù)的方法治療，重建椎體的結(jié)構(gòu)，防止產(chǎn)生后遺癥。2024年03月14日545
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宋滇文主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 骨科 骨質(zhì)疏松癥是最常見(jiàn)的中老年疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在50歲以上的人群中，男性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率約為20%，而女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)50%。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)已成為骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率最高的國(guó)家之一。椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于老年人，好發(fā)于T12-L2，主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛，脊柱不穩(wěn)，可引起脊柱后凸畸形及一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者死亡。脊柱壓縮性骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療兩個(gè)方面，保守治療包括臥床休息、支具固定、止痛藥物等。手術(shù)治療主要為微創(chuàng)手術(shù)，有兩種手術(shù)方式，分別為：經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）。保守治療周期長(zhǎng)，需長(zhǎng)期臥床，患者比較痛苦，而且容易發(fā)生褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。PVP和PKP則能夠?qū)崿F(xiàn)快速止痛、恢復(fù)椎體高度、強(qiáng)化骨折椎體強(qiáng)度與剛度、并糾正后凸畸形。國(guó)外學(xué)者對(duì)于三種治療方式進(jìn)行了大樣本回顧性研究證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)治療（PVP和PKP）患者的生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于非手術(shù)治療的患者。單就手術(shù)方式對(duì)比，PKP在提高患者生存率方面比PVP有優(yōu)勢(shì)，但其費(fèi)用和壓縮性骨折再發(fā)率更高。因此具體治療方案的制定需要結(jié)合實(shí)際病情綜合考慮。2022年07月28日479
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崔后春主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松椎體骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)（pvp）/經(jīng)皮后凸成形術(shù)（pkp），大部分患者術(shù)后腰痛明顯緩解，仍有少部患者殘留不同程度背痛。探索這個(gè)殘留痛原因及處理對(duì)策少有報(bào)道，HulmePAetal在Spine2006（31）雜志"VertebroplastyandKyphoplasty:asystematicreviewof69clinicalstudies"報(bào)道約10%患者術(shù)后腰背痛無(wú)緩解，具體原因不清。即使少數(shù)學(xué)者做了一些探索研究亦未能系統(tǒng)從根源上進(jìn)行報(bào)告。筆者經(jīng)過(guò)30年臨床實(shí)踐結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究，從骨科主任醫(yī)師視角做一闡述，以造福更多患者。YaoLietal.在2019September（22）EuropeanSpinejournal“RiskfactorsforpostoperativeresidualbackpainafterpercutaneousKyphoplastyforosteoporosisvertebralcompressionfractures"報(bào)道809例患者pvp/pkp術(shù)后63名（7.8%）殘留背痛，殘留背痛危險(xiǎn)因素包括術(shù)前存在椎內(nèi)真空裂隙，腰背筋膜損傷，成形術(shù)達(dá)椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，水泥分布不均。Jun-SongYang等在2019;22(5)painPhysician雜志"CausesofResidualBackPainatEarlyStageAfterPercutaneousBertebroplasty:ARetrospectiveAnalysisof1316Cases"術(shù)后殘留痛4.6%，分析指出術(shù)前骨密度差，多節(jié)椎骨折：，水泥入量不足，分布不佳，抑郁都是危險(xiǎn)因素。筆者骨科工作30多年，每年面對(duì)眾多骨質(zhì)疏松癥且椎體骨折微創(chuàng)及開(kāi)放手術(shù)患者，體會(huì)到少部患者術(shù)后腰背疼痛仍明顯。我早期分析殘留背痛原因從損傷及骨質(zhì)疏松原因入手采用早期止痛對(duì)癥，鈣爾奇D口服及雙膦酸鹽使用，很多患者效果不佳，甚至出院一月內(nèi)再次明顯腰痛就診影像發(fā)現(xiàn)新發(fā)椎體骨折再次椎體成形術(shù)處理。隨著我加入AOSpine這個(gè)國(guó)際脊柱學(xué)會(huì)，視野開(kāi)闊，研究的深入，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥脊柱骨折PVP/pKP術(shù)后仍腰背痛，這類(lèi)患者殘留背痛機(jī)制復(fù)雜多樣?？偨Y(jié)有下列系列因素：本次術(shù)前因素，術(shù)中因素，術(shù)后因素，前三個(gè)因素疊加原因。術(shù)前因素：術(shù)前的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨量下降明顯，無(wú)效的抗骨質(zhì)疏松治療，脊柱退變明顯（包頸胸椎病變椎管狹窄、脊髓致壓變性），后凸及側(cè)彎畸形，內(nèi)科并存腎功能障礙，心功能異常，甲狀旁腺瘤，維生素D缺乏，糖尿病，兒麻后遺癥，抑郁癥，kummell病等。術(shù)中因素：手術(shù)過(guò)程中造成非椎體骨折及新椎骨折，手術(shù)穿刺損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，傷及神經(jīng)根及背根節(jié)，工作通道血腫壓迫傷椎神經(jīng)根，骨水泥滲漏，骨水泥引起的炎癥反應(yīng)或局部缺血，脊柱解剖變異手術(shù)定位錯(cuò)誤等。術(shù)后因素：骨水泥強(qiáng)化后鄰椎應(yīng)力改變，負(fù)荷傳力不均；脊椎再發(fā)骨折。筆者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后鄰椎骨折發(fā)生于術(shù)中術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，非鄰椎骨折發(fā)生于術(shù)后3月后；Fribourg等及Haroud等研究術(shù)后非手術(shù)椎再發(fā)骨折與椎體后凸角較大有關(guān)；骨水泥移動(dòng)；感染包括結(jié)核感染是引起pvp/pkp術(shù)后背痛不應(yīng)忽視因素。骨質(zhì)疏松癥椎體骨折PVP/PKP術(shù)后殘存明顯背痛處理對(duì)策：除了仔細(xì)分析上述術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多因素盡可能去除之，還要充分認(rèn)識(shí)眾多患者實(shí)施骨水泥成形術(shù)后無(wú)明顯背疼是解決痛椎不穩(wěn)問(wèn)題。其實(shí)解決痛椎局部不穩(wěn)與整體脊椎不穩(wěn)（術(shù)后支具配戴）相結(jié)合很重要，脊椎手術(shù)干預(yù)與規(guī)范有效抗骨質(zhì)疏松藥使用相結(jié)合更重要，另外還更要注重分析每個(gè)患者的鈣、磷、維生素D、P1NP、CTX、甲狀旁腺激素PTH……水平，結(jié)合脊椎影像資料，重視甲狀旁腺B超檢查（排除繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)）。綜合評(píng)估、精準(zhǔn)施術(shù)、結(jié)合骨代謝指標(biāo)精準(zhǔn)有效抗骨質(zhì)疏松藥使用，具體方案推薦鈣爾奇D加維生素D外加骨吸收抑制劑（對(duì)CTX明顯升高的患者）；鈣尓奇D加維生素D外加促成骨藥（對(duì)P1NP升高者/CTX與P1NP均正常）（高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者強(qiáng)烈推薦使用促成骨藥—特立帕肽）；鈣尓奇D加骨化三醇加RANKL抑制劑迪諾塞麥（對(duì)PTH升高，維生素D缺乏，CTX及P1NP正常，腎功能不全患者，此類(lèi)患者加甲狀旁腺超聲檢查確認(rèn)甲狀旁腺瘤外科手術(shù)干預(yù)）。對(duì)有效使PVP或pkp術(shù)后背痛患者達(dá)到2022年這一時(shí)期應(yīng)有醫(yī)療水平療效。令人欣喜的是，普羅力prolia是中國(guó)首個(gè)也是唯一一個(gè)用于骨折高風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥，抗RANKL抑制藥，2020年06月獲國(guó)家藥監(jiān)管理局批準(zhǔn)，當(dāng)年12月納入醫(yī)保，60mg/支,624/支，皮下，6個(gè)月給藥一次，腎功能不好者無(wú)需調(diào)整劑量。長(zhǎng)期使用持續(xù)提升各階段骨密度，無(wú)平臺(tái)期，與雙膦酸鹽機(jī)制不同，具有可逆性，停后1～2年回復(fù)到治療前水平，沒(méi)有藥物假期。呼吁國(guó)人加大力度研發(fā)出適合國(guó)人PTH類(lèi)似藥，對(duì)骨松機(jī)制研究不能停留在幾十年前提出的鈣磷代謝紊亂上，更要關(guān)注PTH作用機(jī)制及其藥物臨床好的療效，PTH與維生素D、鈣代謝有相互聯(lián)系的。臨床醫(yī)生更要從本源上治療骨質(zhì)疏松癥！2022年07月03日888
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 老年人腰背痛要小心！有可能是脊柱骨折了隨著我國(guó)人口老齡化的加重，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年升高。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在2018年發(fā)布的中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%。骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國(guó)50歲以上人群的重要健康問(wèn)題。警惕骨質(zhì)疏松性骨折??所謂骨質(zhì)疏松癥，實(shí)則是一種全身性疾病，它是以骨質(zhì)密度或強(qiáng)度下降、骨小梁稀疏為主要特點(diǎn)，分為原發(fā)性與繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型，發(fā)病原因與年齡、身體激素水平變化或長(zhǎng)期罹患某種疾病或應(yīng)用某種藥物等有關(guān)。??骨質(zhì)疏松癥早期通常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，如果不引起重視，隨著病情的進(jìn)展可導(dǎo)致疼痛、脊柱變形和骨折等情況，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折，好發(fā)于脊柱、髖部及腕部等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。??今天，我們主要從疾病的臨床特點(diǎn)、診斷及治療三個(gè)方面談一下骨質(zhì)疏松性脊柱骨折相關(guān)知識(shí)，綜合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，希望能為大家提供一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的癥狀??在門(mén)急診工作中，我們經(jīng)常會(huì)接診骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的病人，其中又以胸腰椎多見(jiàn)，好發(fā)于老年人，大多年齡在60歲以上，其中又以女性占比較多。詢(xún)問(wèn)病史，一般會(huì)述及平地摔倒后出現(xiàn)后背疼痛，甚至扭身或咳嗽后誘發(fā)。骨質(zhì)疏松性脊柱骨折疼痛特點(diǎn)是：疼痛特點(diǎn)系活動(dòng)后加重，臥床休息后減輕；疼痛部位一般局限于腰背局部，可伴有一側(cè)或兩側(cè)腰背肌牽拉痛（很多病人骨折后出現(xiàn)兩側(cè)腰背肌疼痛感，主要是因?yàn)楣钦鄣拇嬖趯?dǎo)致后側(cè)腰背肌等主要維穩(wěn)結(jié)構(gòu)被動(dòng)持續(xù)痙攣，從而出現(xiàn)疼痛感，甚至超越骨折本身）；大多沒(méi)有下肢神經(jīng)癥狀（因這種類(lèi)型骨折多數(shù)沒(méi)有椎管內(nèi)占位，所以不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)壓迫），比如臀部、下肢麻木疼痛無(wú)力等。?懷疑骨折了需要做哪些檢查？??骨折的診斷依賴(lài)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，條件允許可結(jié)合骨密度測(cè)量。大多患者骨折局部可存在叩擊痛，少數(shù)因骨折時(shí)間較長(zhǎng)疼痛并不明顯。X線(xiàn)檢查可能提示骨折椎體楔形變、?終板凹陷或椎體周壁皮質(zhì)不連續(xù)，伴有不同程度的局部后凸畸形，也就是駝背，少數(shù)患者骨折椎體形態(tài)基本接近正常，此時(shí)容易忽略骨折的存在。??不管何種情況，臨床中我們均應(yīng)建議患者行MRI檢查，系診斷骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，一方面可以明確骨折節(jié)段及程度，另一方面可以排除其他相關(guān)疾病，比如感染、腫瘤等。??結(jié)合患者的發(fā)病原因、年齡、臨床查體及影像學(xué)表現(xiàn)，方可獲得骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的全面診斷，為下一步臨床治療提供依據(jù)。?骨質(zhì)疏松性脊柱骨折如何治療？??隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步以及患者健康意識(shí)的不斷提高，目前此類(lèi)骨折原則上是早發(fā)現(xiàn)早治療，主要包括保守治療與手術(shù)治療兩種方式：01.保守治療（非手術(shù)治療）對(duì)癥狀或體征較輕，影像學(xué)檢查顯示為輕度椎體壓縮骨折，無(wú)神經(jīng)功能損害，或者不能耐受手術(shù)的患者可選擇非手術(shù)治療。治療方法包括臥床休息，藥物鎮(zhèn)痛，佩戴支具，早期活動(dòng)和功能鍛煉，抗骨質(zhì)疏松治療等。需要注意的是，保守治療不能迅速止疼，骨折引起的疼痛可能需要持續(xù)幾周甚至幾個(gè)月，而且長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)流失，加重骨質(zhì)疏松癥狀，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)提高，可能還會(huì)出現(xiàn)褥瘡、血栓等并發(fā)癥，極大地降低了生活質(zhì)量。02.手術(shù)治療??對(duì)于那些保守治療效果不佳，疼痛明顯的患者，椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死，不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者，高齡患者等，在排除了相關(guān)絕對(duì)禁忌癥，比如感染、明顯出血傾向等的情況下，均建議手術(shù)治療。??手術(shù)方式系微創(chuàng)手段，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP），目前我們大多采用前者，原理系通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)將中空的通道穿刺至骨折椎體內(nèi)，將調(diào)制好的骨水泥流體注射進(jìn)去，隨著水泥的彌散錨固，最終干結(jié)硬化，增加強(qiáng)度，穩(wěn)定骨折，提供一個(gè)穩(wěn)固的內(nèi)環(huán)境，即刻緩解疼痛，利于早期下地，極大地縮短了傳統(tǒng)保守療程，減少了不良并發(fā)癥的出現(xiàn)。??此種手術(shù)特點(diǎn)系創(chuàng)傷小、時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)低，同時(shí)起效快，預(yù)后好。手術(shù)以提高骨折椎體強(qiáng)度穩(wěn)定為主，不以復(fù)位為主要目的，所以骨折早期椎體高度尚未明顯壓縮的前提下進(jìn)行效果最佳，可最大程度維持椎體高度，遏制后凸畸形進(jìn)展，以免后期出現(xiàn)駝背畸形、外傷性椎管占位壓迫神經(jīng)、脊柱不穩(wěn)等不可逆性變化。??除此之外，患者還需長(zhǎng)期接受抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療，這是很多醫(yī)生或患者容易忽略的，因骨折發(fā)病的根本原因是由骨質(zhì)疏松引起，所以治病需治本。??骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療大體包含鈣片、維生素D的補(bǔ)充，結(jié)合平時(shí)含鈣食物的重點(diǎn)攝入以及戶(hù)外活動(dòng)，增加骨質(zhì)的鈣含量，提高身體的協(xié)調(diào)性，防止再跌倒。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，同時(shí)應(yīng)定期進(jìn)行雙磷酸鹽類(lèi)藥物的注射，目的系抑制破骨細(xì)胞的活性，一定程度減緩骨松的進(jìn)展。??總而言之，骨質(zhì)疏松癥的防治任重而道遠(yuǎn)，只有正確認(rèn)識(shí)并積極治療骨質(zhì)疏松，預(yù)防為主，防治結(jié)合，及時(shí)選擇正規(guī)醫(yī)院，聽(tīng)取專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的合理化建議，方可有一個(gè)良好的獲益。相信醫(yī)患真誠(chéng)協(xié)作，終將共克頑疾，衷心祝愿每位患者都有一個(gè)美好的明天。2022年05月04日650
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王海寧主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 全國(guó)疼痛診療中心 文/中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師樊碧發(fā)主治醫(yī)師王海寧減速帶是大家經(jīng)常見(jiàn)到的道路設(shè)施，一般設(shè)置在公路道口、社區(qū)，微微拱起于路面上，騎車(chē)或乘坐汽車(chē)通過(guò)都會(huì)有輕微顛簸的感覺(jué)，起到使車(chē)輛減速、減少交通事故的作用。然而，對(duì)于一些老年人來(lái)說(shuō),通過(guò)這些保障安全的設(shè)施時(shí),一種幽靈般的疾病可能就會(huì)悄悄纏上身，這種嚴(yán)重影響人們生活的疾病就是椎體壓縮性骨折。椎體壓縮性骨折是怎么回事椎體壓縮性骨折是人體脊柱椎體在曰常壓力負(fù)荷或遭受創(chuàng)傷時(shí)，因無(wú)法維持內(nèi)部平衡而造成骨骼壓縮的一種疾病。椎體壓縮性骨折的發(fā)病率很高，是一種”國(guó)民病”，在美國(guó)每年有70萬(wàn)~75萬(wàn)椎體壓縮性骨折的病例，有生之年患有椎體壓縮性骨折的概率女性約為16%,男性約為5%。老年人是椎體壓縮性骨折最主要的患病人群，而導(dǎo)致發(fā)病率如此之高的主要病因則是骨質(zhì)疏松。人的椎體如同一座房子，年輕時(shí)房子里有很多梁柱，可以承受狂風(fēng)暴雨的侵?jǐn)_而不倒；而隨著年歲增大，骨礦物質(zhì)逐漸減少這些起到支撐作用的梁柱逐漸老化而變得薄弱，這時(shí)即使是和風(fēng)細(xì)雨也可能導(dǎo)致房屋坍塌。這就說(shuō)明了為什么只有小部分椎體壓縮性骨折患者有明確的受傷過(guò)程，而大部分患者無(wú)明顯誘因?？人?、坐矮凳子以及前面提到的過(guò)減速帶等輕微活動(dòng)即導(dǎo)致椎體壓縮性骨折的病例在醫(yī)院中屢見(jiàn)不鮮。除了骨質(zhì)疏松，椎體壓縮性骨折的病因還可能是骨轉(zhuǎn)移癌、椎體血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，需要醫(yī)生根據(jù)患者具體情況去鑒別。嚴(yán)重的癥狀——痛性癱瘓椎體壓縮性骨折患者可僅表現(xiàn)為輕微癥狀，如腰部隱隱作痛，仍可以活動(dòng)和行走。然而一旦表現(xiàn)出明顯癥狀時(shí)，患者腰背部疼痛往往會(huì)很明顯，這時(shí)做任何動(dòng)作都會(huì)引起劇烈疼痛，患者不敢活動(dòng)，如同癱瘓一般，所以也被稱(chēng)為“痛性癱瘓“，嚴(yán)重影響患者正常的生活。除了疼痛以外,椎體壓縮性骨折也是導(dǎo)致老年人身高減低的重要原因；胸椎多發(fā)的椎體壓縮性骨折往往導(dǎo)致后凸畸形，即所謂的駝背;腰椎多發(fā)的椎體壓縮性骨折可以導(dǎo)致腹部隆起。怎樣診斷椎體壓縮性骨折在診斷椎體壓縮性骨折時(shí)，需要與急性腰背部肌筋膜炎、脊神經(jīng)后支痛等疾病相鑒別。最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的檢查方法是疼痛部位椎體的X線(xiàn)檢查，可通過(guò)椎體的形態(tài)判斷是否存在壓縮性骨折。但是X線(xiàn)即使發(fā)現(xiàn)有壓縮性骨折也無(wú)法明確骨折是新鮮還是陳舊的，這就需要進(jìn)一步做磁共振(MR1)檢查。MRI檢查可通過(guò)骨髓水腫程度來(lái)判斷骨折的新鮮程度，所以目前臨床上認(rèn)為MRI檢查是早期診斷椎體壓縮性骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)MRI可用來(lái)鑒別是否存在骨轉(zhuǎn)移癌等其他原因。但MRI也不是萬(wàn)能的，如多發(fā)性骨髓瘤所致的壓縮性骨折，單純通過(guò)影像學(xué)檢查容易出現(xiàn)漏診，所以醫(yī)生還要結(jié)合血液、尿液等一系列檢查明確病因。椎體壓縮性骨折如何治療臥床和鎮(zhèn)痛椎體壓縮性骨折的治療方法有很多種，最傳統(tǒng)的治療方式是長(zhǎng)時(shí)間臥床休息配合使用止痛藥物。我們常常聽(tīng)到一些老年人說(shuō)起當(dāng)年腰摔壞了在家里躺了3個(gè)月的經(jīng)歷。但是長(zhǎng)期臥床會(huì)有一些不利的影響,如容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞、墜積性肺炎和褥瘡；由于缺乏活動(dòng)，將導(dǎo)致骨量快速流失，增加以后其他椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而服用鎮(zhèn)痛藥物，一方面會(huì)有部分患者鎮(zhèn)痛效果不佳；另一方面長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物需要監(jiān)測(cè)副作用并及時(shí)處理,這對(duì)于不少人來(lái)說(shuō)并不容易做到?！肮撬唷拔?chuàng)手術(shù)對(duì)于一些高能量的暴力骨折可以使用螺釘固定，但大部分患者為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折,存在螺釘固定不牢的風(fēng)險(xiǎn).一般不作為優(yōu)先考慮的辦法。目前最廣泛使用和最被認(rèn)可的治療方式法，專(zhuān)業(yè)的手術(shù)名稱(chēng)為“椎體成形術(shù)”和“椎體后凸成形術(shù)”。這兩種手術(shù)方式類(lèi)似,都是在X線(xiàn)引導(dǎo)下將“骨水泥”經(jīng)大口徑針頭注入到骨折的椎體里。骨水泥是一種名為甲基丙烯酸甲酯的物質(zhì)，由粉體及液體組成，將兩者混合就會(huì)形成水泥狀的乳白色物質(zhì)。剛混合時(shí)骨水泥是稀粥樣的，混合3分鐘左右時(shí)為牙膏樣，5分鐘左右為面團(tuán)樣，15分鐘以后則徹底凝固，可以起到支撐作用。醫(yī)生將牙膏期骨水泥注入椎體內(nèi)，如同在搖搖欲墜的危房里再重新澆筑起支撐的柱子,待骨水泥凝固后即可維持住房屋的穩(wěn)定。骨水泥治療的黃金期一般為壓縮性骨折的最初3個(gè)月。臨床研究證明，椎體成形術(shù)或椎體后凸成形術(shù)均能明顯減輕椎體壓縮性骨折患者的疼痛，改善活動(dòng)能力，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床和忍受疼痛。72歲的聶阿姨就有這樣的經(jīng)歷：剛開(kāi)始在家里整理東西時(shí)出現(xiàn)腰疼，后來(lái)疼痛慢慢加重，嚴(yán)重時(shí)需臥床靜養(yǎng),不能自行活動(dòng)，如同“癱瘓“一般。聶阿姨在我院疼痛科接受了“骨水泥“手術(shù)，2小時(shí)后就能下地活動(dòng)，2天后正常出院，而2周后就基本恢復(fù)了正?；顒?dòng)能力。如何預(yù)防椎體壓縮性骨折預(yù)防治療骨質(zhì)疏松要針對(duì)中老年骨質(zhì)疏松問(wèn)題早期診斷、早期治療。避免暴力、預(yù)防跌倒對(duì)于存在骨質(zhì)疏松癥或脊柱腫瘤等危險(xiǎn)因素的患者，日常生活中要避免遭受暴力、減少跌倒風(fēng)險(xiǎn),例如下雨或下雪時(shí)盡量少出門(mén)。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉老年人還要進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì),鍛煉可提高骨骼質(zhì)量以預(yù)防骨折，同時(shí)還可增強(qiáng)肌肉力量以加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。2022年04月22日550
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李步云副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 骨科 老年化社會(huì)的到來(lái)，使得我們骨科醫(yī)生常常會(huì)接診到腰背部突然疼痛，睡覺(jué)時(shí)也痛，休息了幾天后癥狀不但不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而腰背痛得越來(lái)越嚴(yán)重。遇到這樣的情況，要高度懷疑骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。如未及時(shí)治療，可能造成嚴(yán)重的后果。臨床數(shù)據(jù)顯示，患者男女比例是1:5.6，平均年齡75±8.19歲，對(duì)于中老年，尤其女性來(lái)說(shuō)更是高危因素。OVCF（骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折）是老年人群體中的常見(jiàn)病，尤其是骨質(zhì)疏松的老年人，常常會(huì)因?yàn)橐恍┎黄鹧鄣恼T因，如下樓梯、彎腰、下床等一些輕微的動(dòng)作而導(dǎo)致椎體壓縮性骨折，引起腰背部的劇烈疼痛。如果沒(méi)有引起重視、及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，癥狀往往會(huì)加重。脊柱壓縮性骨折分為哪些類(lèi)型外傷性和病理性?xún)深?lèi)骨折。外傷性椎體壓縮骨折，顧名思義就是椎體本身沒(méi)有問(wèn)題，由于外力作用而造成的壓縮性骨折，但是這種外力指的是遭受縱向壓縮力（人體直立墜落或重物垂直砸傷）或鉸鏈折力（脊柱極度屈、伸）等間接暴力作用所致的腰椎壓縮性骨折。病理性椎體壓縮骨折，是指因骨質(zhì)疏松、退行性變、感染、腫瘤等病理性原因引起腰椎椎體自發(fā)性、或在輕微暴力作用下形成的壓縮性骨折。脊柱壓縮性骨折如何治療治療方法分為保守治療以及手術(shù)治療兩種方式。保守治療保守治療主要是為了緩解疼痛、早期活動(dòng)、維持脊柱的矢狀面和冠狀面穩(wěn)定、預(yù)防晚期的神經(jīng)壓迫等。治療方法通常包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、佩戴支具、早期活動(dòng)和功能鍛煉、抗骨質(zhì)疏松治療等。人體臥床時(shí)可以將脊柱的壓力降到最低，既可減輕疼痛，也有利于壓縮椎體的復(fù)位。仰臥時(shí)，受傷部位要用小沙袋或軟枕逐漸墊高，使壓縮椎體逐漸被牽開(kāi)、復(fù)位，恢復(fù)原有高度，但大多數(shù)病人椎體壓縮的高度難以恢復(fù)到受傷前的正常高度。同時(shí)，這種治療方式也會(huì)發(fā)生長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，比如褥瘡、肺炎、血栓等等。在臥床一定時(shí)間后，如果腰背部疼痛緩解，應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)腰背肌的練習(xí)，以防止長(zhǎng)期臥床后引起的腰背肌無(wú)力，防止以后出現(xiàn)腰痛，同時(shí)有助于促進(jìn)壓縮椎體的復(fù)位。在此期間，可以佩戴硬質(zhì)支具進(jìn)行保護(hù)，如果骨折在下腰椎如L3以下可以佩戴腰部支具，如果是L1或者L2以上建議佩戴胸腰支具更為穩(wěn)定。還應(yīng)當(dāng)積極加強(qiáng)骨質(zhì)疏松的治療，包括肌注降鈣素，口服維生素D、二磷酸鹽制劑等措施，也可服用治療骨質(zhì)疏松的藥物。可以起床活動(dòng)后，應(yīng)當(dāng)多曬太陽(yáng)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，多食用含鈣量高的食物。手術(shù)治療手術(shù)治療通常采取微創(chuàng)手術(shù)治療的方式，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）和椎體成形術(shù)（PVP）是目前首選的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。通過(guò)經(jīng)皮向骨折椎體注射骨水泥，能夠迅速緩解疼痛，增強(qiáng)病椎的強(qiáng)度和剛度，防止椎體進(jìn)一步塌陷和畸形，而且沒(méi)有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷以及遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗。對(duì)于保守治療無(wú)效、疼痛嚴(yán)重、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死、不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床的患者、高齡患者宜考慮早期手術(shù)，可有效縮短臥床時(shí)間，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。遠(yuǎn)離脊柱壓縮性骨折，預(yù)防骨質(zhì)疏松是關(guān)鍵！OVCF的男女患者發(fā)病比例是1:5.6，女性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性的原因是絕經(jīng)后，體內(nèi)激素水平降低、骨代謝失衡，更易患骨質(zhì)疏松。老年OVCF患者中，絕大部分患者都患有骨質(zhì)疏松。及早預(yù)防骨質(zhì)疏松極其重要。以下8條措施供參考：1、富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。2、適當(dāng)戶(hù)外活動(dòng)，以散步和太極拳等溫和的運(yùn)動(dòng)為主，多曬太陽(yáng)。3、防止跌倒的各種措施，如浴室要用防滑墊，雨雪天不外出。4、避免乘顛簸的汽車(chē)。5、避免搬抬重物。6、避免彎腰做家務(wù)。7、補(bǔ)充鈣劑和維生素D。8.抗骨質(zhì)疏松藥物的綜合使用（抑制骨流失，促進(jìn)骨生成）2022年04月12日506
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2022年02月03日585
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