靜脈疾病

下腔靜脈綜合征是下腔靜脈阻塞或受壓導(dǎo)致的癥狀體征。其病生理類似上腔靜脈綜合征，靜脈回流入右心房受阻。下腔靜脈綜合征的癥狀和體征是靜脈回心血量減少和血液在下腔靜脈貯存所致，表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)速、下肢水腫、肝酶升高、低氧血癥、意識(shí)狀態(tài)改變，甚至死亡。下腔靜脈綜合征較上腔靜脈綜合征少見。?病因病因取決于血流受阻位置。下腔靜脈綜合征的發(fā)病機(jī)制可分為兩類：腔靜脈阻塞和被鄰近結(jié)構(gòu)壓迫。下腔靜脈阻塞最常見的原因是血栓事件（先天性或獲得性）。先天性血栓形成常無(wú)癥狀，原因是有效側(cè)支循環(huán)的建立。獲得性血栓形成可能是血管受外壓，或者血管壁發(fā)生病理變化。下腔靜脈的血栓形成可以是深靜脈血栓延伸而來(lái)。其他增加阻塞風(fēng)險(xiǎn)的情況有惡性腫瘤、妊娠、感染、肥胖或其他靜脈疾病。毗鄰下腔靜脈器官的惡性腫瘤，諸如腎細(xì)胞癌、胃腺癌、胰腺癌、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤，可以壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致靜脈回心受阻，從而出現(xiàn)靜脈貯存和心臟前負(fù)荷降低。腫瘤壓迫導(dǎo)致血栓有時(shí)可以同時(shí)導(dǎo)致上腔靜脈綜合征和下腔靜脈綜合征。妊娠時(shí)，增大的子宮可以壓迫下腔靜脈。肥胖也可能是下腔靜脈綜合征的病因之一。一項(xiàng)研究顯示BMI大于30kg/平方米，胸腹腔靜脈壓力階差增加，與下腔靜脈綜合征患者的癥狀體征相關(guān)。下腔靜脈綜合征還可以是先天畸形所致，如May-Thurner綜合征或Budd-Chiari綜合征。May-Thurner綜合征是髂腔區(qū)域血管解剖變異導(dǎo)致血流受阻。Budd-Chiari綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性指血栓形成或靜脈炎等靜脈疾病為主導(dǎo)致肝靜脈阻塞。繼發(fā)性指惡性腫瘤等病變外部壓迫肝靜脈。下腔靜脈綜合征還可以是醫(yī)源性的，如安置下腔靜脈濾器或靜脈導(dǎo)管促進(jìn)血栓形成。另外，實(shí)體器官移植或手術(shù)（如肝葉切除）也可以增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道提示膽石癥和后腹膜出血可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞或受壓。細(xì)菌感染導(dǎo)致鄰近下腔靜脈流出道的肝靜脈血栓性靜脈炎可導(dǎo)致下腔靜脈綜合征。兒科患者隧道式中心靜脈高營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致下腔靜脈綜合征。?病生理血液經(jīng)上腔靜脈和下腔靜脈回流入心臟。下腔靜脈梗阻或受壓，靜脈回心血量減少，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失衡。靜脈回流減少通過(guò)多種途徑影響血流動(dòng)力學(xué)。靜脈回流減少，血壓氧合減少，導(dǎo)致低氧血癥和繼發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。除此之外，靜脈回流減少導(dǎo)致心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排血量減少，心臟通過(guò)增加心率代償以維持終末器官灌注。下腔靜脈血栓形成的原因是壓迫或梗阻導(dǎo)致靜脈瘀滯。靜脈瘀滯是血栓形成的Virchow三要素之一（另外二項(xiàng)是高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷）。下腔靜脈綜合征靜脈回流減少類似于低血容量性休克，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、多汗、低血壓、活動(dòng)后氣短、頭暈和肢體冷。下腔靜脈淤血導(dǎo)致蒼白、腹水、下肢水腫和低氧血癥。下腔靜脈綜合征還可以導(dǎo)致惡心、頭痛、乏力和疲勞等全身癥狀。嚴(yán)重的病例血流減少導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)改變，甚至死亡。?病史和查體下腔靜脈綜合征不是疾病診斷，而是多種病因?qū)е碌囊环N結(jié)果。其臨床表現(xiàn)取決于患者的合并癥和基礎(chǔ)病。準(zhǔn)確的診斷基于詳細(xì)的病史采集和體格檢查。癥狀符合下腔靜脈綜合征的病生理。詢問疲勞、頭暈、體重降低、腹痛、盜汗、納差、心悸、多汗、活動(dòng)后氣短等癥狀很重要。病史采集還包括既往史，包括腹部手術(shù)史、器官移植史、下肢腫痛史、凝血病史和家族史、DVT史以及職業(yè)和生活習(xí)慣。細(xì)致的體格檢查有助于準(zhǔn)確診斷。生命體征可發(fā)現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速以及可能的呼吸加快伴低氧血癥。貧血體征（結(jié)膜蒼白）可能是惡性腫瘤的較早期征象，以及其他惡性腫瘤全身癥狀可能導(dǎo)向下腔靜脈綜合征的診斷。下腔靜脈綜合征沒有特異性診斷檢查，下肢水腫、DVT和肺栓塞體征、下肢濕冷、神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常、肝大和腹脹等發(fā)現(xiàn)提示靜脈回流減少，然后終末器官灌注受損。?評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者首選超聲。這是檢查下腔靜脈梗阻的快速、準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)的手段。但是肥胖可以干擾其應(yīng)用。食管胃十二指腸鏡可用于排查食管、胃、十二指腸病變（特別是腫瘤）壓迫下腔靜脈。腹盆腔CT是其次的無(wú)創(chuàng)檢查手段。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，對(duì)比劑靜脈造影是評(píng)估血栓梗阻的標(biāo)準(zhǔn)診斷手段。它是侵入性檢查，但是它對(duì)于檢查下腔靜脈梗阻和壓迫最準(zhǔn)確。MR無(wú)創(chuàng)但昂貴，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者也可以替代CT來(lái)評(píng)估下腔靜脈梗阻。對(duì)于低血壓患者應(yīng)緊急查找病因以防并發(fā)癥。?治療下腔靜脈綜合征的治療尚無(wú)明確指南。治療取決于病因以及患者的臨床狀況，權(quán)衡利弊并根據(jù)所在中心治療方法的可及性決定。如果病因是血栓性，即刻的治療著重于預(yù)防血栓延展，預(yù)防肺栓塞，以及處理疼痛、水腫和低血壓?？赏ㄟ^(guò)藥物或外科處理。藥物治療為抗凝，應(yīng)用LMWH、磺達(dá)肝癸鈉或直接凝血酶抑制劑。這些藥物減少血栓的形成和延展，但不能消除血栓。血管內(nèi)操作可以應(yīng)用溶栓藥物溶解血凝塊。包括導(dǎo)管下溶栓，脈沖噴灑藥物-機(jī)械溶栓，然后血管成型并植入或不植入支架。這些操作需要再癥狀出現(xiàn)后14天之內(nèi)進(jìn)行以盡量減少并發(fā)癥，降低死亡率。外科手段，如取栓、血管搭橋、重建/置換和結(jié)扎，由于創(chuàng)傷大僅作為最后的手段。如果不適合安置支架，有時(shí)安置下腔靜脈濾器尅減輕癥狀。近來(lái)，下腔靜脈濾器的使用增加（特別是晚期癌癥患者），目的是預(yù)防肺栓塞，但是沒有明確證據(jù)可以提高生存率。通常是在全身化療時(shí)臨時(shí)應(yīng)用下腔靜脈濾器。如果病因是非血栓性，如惡性腫瘤，這種情況治療主要針對(duì)造成壓迫的基礎(chǔ)病因。包括手術(shù)，化療，放療，或聯(lián)合治療。外科切除可以解除壓迫。然而，對(duì)于不穩(wěn)定的患者切除是不可能的，這時(shí)應(yīng)予以姑息治療。另一個(gè)方案是安置血管內(nèi)支架或外科血管搭橋，從而增加下腔靜脈的通暢性以緩解癥狀。通常是從上腔靜脈經(jīng)右心房至下腔靜脈內(nèi)植入金屬支架打通靜脈。惡性腫瘤患者植入支架的指征：癥狀嚴(yán)重；放療、化療后癥狀不改善；化療和放療禁忌。惡性下腔靜脈綜合征植入支架的文獻(xiàn)很少。多數(shù)應(yīng)用Wallstent和Cianturco-Z-Stent。輕度壓迫，如妊娠，可以用手法讓子宮遠(yuǎn)離下腔靜脈。?鑒別診斷下腔靜脈綜合征的特征是心動(dòng)過(guò)速，低血壓，呼吸加快，低氧血癥和氣短。鑒別診斷很廣：慢性靜脈功能不全；休克；下腔靜脈壓迫；惡性腫瘤；深靜脈血栓；髂腔綜合征；主腔綜合征。?預(yù)后預(yù)后取決于患者的基礎(chǔ)疾病，包括患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，壓迫或靜脈阻塞的嚴(yán)重程度，惡性腫瘤的分期，以及先前的合并癥?？傮w而言，下腔靜脈血栓形成的患者預(yù)后與DVT栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。如果下腔靜脈完全閉塞，肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)不大。如果不完全閉塞，可能發(fā)生肺栓塞。?并發(fā)癥下腔靜脈綜合征的并發(fā)癥取決于患者的基礎(chǔ)合并癥和危險(xiǎn)因素：肺栓塞；深靜脈血栓形成；慢性急賣功能不全；血栓后綜合征，靜脈潰瘍，靜脈壞疽；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致心臟驟停和死亡。?提升醫(yī)療團(tuán)隊(duì)下腔靜脈綜合征常被漏診，造成患者預(yù)后差。相對(duì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)上腔靜脈綜合征認(rèn)知較好，因?yàn)樗刑禺惐憩F(xiàn)：右上肢腫脹伴皮膚顏色改變以及右心回心血量減少征象。而下腔靜脈綜合征導(dǎo)致雙下肢腫脹，常被誤診為充血性心力衰竭加重、腎病綜合征、淋巴管炎或靜脈曲張。下腔靜脈綜合征常伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀，類似循環(huán)休克、心源性休克、肺栓塞、急性心力衰竭、急性肺水腫等。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該提高對(duì)該綜合征的認(rèn)知。?參考文獻(xiàn)：Inferiorvenacavasyndrome.StatPearlsLastupdate:May20,2023Inferiorvenacava-syndrome.Vasa2021;50:250-264.

治療前女性。34歲，自幼發(fā)現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)附近有血管樣隆起。隨身體生長(zhǎng)而增長(zhǎng)。近期疼痛。動(dòng)脈造影排除AVM。CT及DSA顯示左側(cè)大腿及膝關(guān)節(jié)小腿外側(cè)廣泛靜脈畸形治療中超聲引導(dǎo)瘤腔硬化治療聯(lián)合引導(dǎo)冷循環(huán)微波刀消融治療治療后治療后2天超聲顯示瘤體靜脈腔大部分閉合，外觀基本平整，稍壓疼。

有的病人說(shuō)我特別容易在黃梅季節(jié)發(fā)這個(gè)疾病，實(shí)際上我們認(rèn)為是跟濕是有關(guān)的，在飲食當(dāng)中我們可以吃一些化濕的一些食材，像這個(gè)季節(jié)，冬瓜湯、赤小豆就是赤豆，然后吃一些利濕的絲瓜。如果說(shuō)長(zhǎng)期慢性的患者，因?yàn)榉磸?fù)的有潰瘍，可能有一些體虛或者有一些貧血，我們建議吃一些花生衣，就是花生外面那一層紅紅的衣，然后吃一些豬肝粥，這一類都是可以的。如果說(shuō)年紀(jì)大的病人，本來(lái)飲食很差，蛋白也低，那么他的傷口也不會(huì)好，就會(huì)從那個(gè)傷口上不斷的滲水，這個(gè)時(shí)候我們要吃一些補(bǔ)充蛋白的一些食物。比如說(shuō)像這個(gè)海參、泥鰍，這一些都是補(bǔ)充這個(gè)人體的蛋白的。

治療下肢潰瘍，在九院常用的中藥是長(zhǎng)皮膏，紅藥膏是長(zhǎng)皮1號(hào)、黑藥膏是長(zhǎng)皮2號(hào)，是九院的特色藥。（1）紅藥膏（長(zhǎng)皮1號(hào)）：有生皮的作用，一般在下肢潰瘍收口期，或者滲出液很多，我們希望傷口干一些的時(shí)候會(huì)用。（2）黑藥膏（長(zhǎng)皮2號(hào)）：有一些祛腐的成分，主要作用是祛腐、生肌的作用，將壞死的部分爛掉，長(zhǎng)出新的肉。（3）金黃膏：一種土黃色的藥膏，有清熱、消腫、止痛的作用，靜脈曲張傷口在剛發(fā)的時(shí)候，表現(xiàn)出來(lái)的是靜脈炎，雖然沒有潰瘍，但是小腿很痛、很腫、很紅，也可以使用這種藥膏。下肢潰瘍的治療，在九院長(zhǎng)皮膏科會(huì)配合西醫(yī)敷料使用：（1）銀離子的敷料：炎癥性的傷口會(huì)使用，這是羧甲基的銀，質(zhì)地比較柔軟，可以吸收傷口的滲液，比如下肢潰瘍滲液多的話，我們就會(huì)用銀離子的敷料加上長(zhǎng)皮膏，既可以抗菌，收干傷口，又可以長(zhǎng)皮。（2）泡沫敷料：下肢潰瘍中也可以使用，作用是吸收傷口的滲液，配合繃帶的療法，可以使凹陷型的小腿傷口，盡量快速的變平，但是也有一些禁忌的，并不是隨便情況都可以使用的，一般是傷口感染較輕，沒有明顯紅腫、熱痛、異味了，具體怎么用需要聽從醫(yī)生的醫(yī)囑使用，才能達(dá)到效果。（3）硅酮黏膠敷料：有淡色素的作用，適用于下肢潰瘍、外傷的年輕人，好了之后，年輕人對(duì)疤痕有要求的，覺得腿有深色不好看，潰瘍留下凸起性的疤，不好看，這類敷料對(duì)疤痕有效果。經(jīng)常有患者來(lái)醫(yī)院，希望醫(yī)生開頭孢、消炎藥，覺得吃了藥就好了，甚至很多病人喜歡吊水，覺得吊了水就好了，其實(shí)不是的，在炎癥的早期，如果有靜脈炎，下肢有明顯的紅腫、熱痛，流火之類的癥狀（丹毒/淋巴管炎），如果有這種情況，可以吊水，口服頭孢、左氧之類的消炎藥，但是對(duì)于慢性傷口來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期服用消炎藥，對(duì)你的身體只有損傷，沒有任何幫助，它的細(xì)菌通過(guò)口服達(dá)到局部耐藥菌的效果，其實(shí)是不現(xiàn)實(shí)的，我們寧可用一些外用的抗菌藥物（比如：銀離子之類的敷料作用到局部傷口上），吃抗生素只適合于急性靜脈炎的情況。平時(shí)到我們中醫(yī)外科看下肢潰瘍，我們會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況，去望、聞、問、切，開一些湯藥，有些病人是下肢血流不通，開活血化瘀的中藥，有些病人是濕熱下注、腳腫、癢，開一些濕熱下注、化濕的中藥，有些病人是年紀(jì)大的、體虛、血液無(wú)力回流，開一些補(bǔ)虛、補(bǔ)氣的藥物，根據(jù)實(shí)際情況吃一段中藥調(diào)理一下，有些病人要上班，沒辦法吃中藥或已經(jīng)再吃其他內(nèi)科疾病的中藥，不適合吃外科中藥的，可以吃臨床常用的脈血康、脈絡(luò)疏通、脈管復(fù)康、致康膠囊這一類的中成藥，也可以吃一些西藥：邁之靈、消脫止，通過(guò)外用+口服+自身注意+彈力襪/彈力繃帶，傷口才會(huì)盡快好轉(zhuǎn)。

1、用藥、換藥、口服藥都是醫(yī)生根據(jù)患者情況制定治療方案；2、病人自身能做的就是遵醫(yī)囑，雙方一起配合。中醫(yī)：會(huì)使用纏縛療法；西醫(yī)：用靜脈曲張襪或靜脈曲張繃帶的捆縛療法（我的科普號(hào)里有一篇介紹繃帶的使用方法《單卷彈力繃帶綁法》）。九院門診上有常用的國(guó)產(chǎn)繃帶，特點(diǎn)是價(jià)格便宜、透氣性不錯(cuò)，但是使用1-2次就要丟棄，不然會(huì)造成壓力不均，局部松緊不一致，反而會(huì)引起問題，進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)繃帶，在門診上都可以開，按照醫(yī)生要求綁，門診醫(yī)生會(huì)教患者怎么綁，或者看我在好大夫平臺(tái)的線上視頻，一定要正確綁才能起到效果。獨(dú)居老人或者看不懂怎么綁的、不方便來(lái)醫(yī)院的，可以買彈力襪穿，醫(yī)藥商店或網(wǎng)上是有賣的，比較專業(yè)點(diǎn)的商家，會(huì)讓你提供小腿的尺寸，根據(jù)個(gè)人需要去購(gòu)買不同的大、中、小號(hào)，有壓力級(jí)的分級(jí)，一般我們用2級(jí)的，我們一般建議買露腳趾的靜脈襪；不知道怎么選擇、怎么穿的患者，可以來(lái)門診看一下，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者情況選擇、指導(dǎo)怎么穿、怎么綁繃帶，減輕靜脈壓力是治療下肢靜脈曲張的先決條件，遵從醫(yī)囑，多臥床休息，使用靜脈襪或靜脈繃帶。我們知道下肢潰瘍是靜脈回流出現(xiàn)的問題，醫(yī)生就會(huì)建議病人回家臥床休息幾天，所謂的臥床休息，有些病人要求比較低，比如患者躺在躺椅上，那就要看腳是不是擱到了醫(yī)生要求的高度，能不能幫你回流血液，有些病人雖然說(shuō)是不動(dòng)的，但是腿只是擱起來(lái)一點(diǎn)點(diǎn)，沒有幫助血液回流，或者有些病人坐著不動(dòng)，這樣更不好，醫(yī)生的要求是：最好是躺在床上，能躺著就不站著。我給自己患者的要求比較高，請(qǐng)你除了吃飯、上廁所，其他時(shí)間都躺在床上，配合度高的病人就好的快，配合度低的就好得慢一些，所以遵從醫(yī)囑尤為重要。

治療靜脈畸形的主要方法是血管內(nèi)硬化治療，這是多年發(fā)展后的共識(shí)。當(dāng)然，還有其他的非手術(shù)和手術(shù)方法，可根據(jù)畸形的范圍、界限、部位單獨(dú)或聯(lián)合使用。非手術(shù)治療包括血管內(nèi)硬化治療、激光治療、銅針留置術(shù)、電化學(xué)及患肢壓迫治療等。?一、血管內(nèi)硬化治療目前國(guó)際主流的治療方法為血管內(nèi)硬化治療（Intravascularsclerotherapy），即通過(guò)無(wú)水乙醇、博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）、泡沫硬化劑（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉）或魚肝油酸鈉等硬化劑破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成病灶血管的纖維化閉塞和體積的萎縮，實(shí)現(xiàn)外觀和功能的康復(fù)，復(fù)發(fā)概率較小。但是，廣泛而彌散的病灶需多次治療，而且效果相對(duì)較差。?二、手術(shù)治療手術(shù)治療僅在必要的情況下才使用，靜脈畸形病灶內(nèi)有豐富的腔竇及周圍血管，除了部分界限較清楚的局限性異常擴(kuò)張病灶外，絕大多數(shù)是彌漫且與正常組織界限不清的病灶，難以手術(shù)切除，并對(duì)局部組織的功能和形態(tài)影響較大，創(chuàng)傷大、出血控制難、復(fù)發(fā)快、功能和外觀影響大。因此，手術(shù)不是靜脈畸形的首選治療方法。?手術(shù)治療適應(yīng)癥：彌散型的靜脈畸形對(duì)硬化治療反應(yīng)差，需要手術(shù)修復(fù)達(dá)到外觀改善；對(duì)血管內(nèi)治療后殘留病灶的外觀改善、功能重建；合并骨骼畸形的患者可以通過(guò)截骨和輪廓整形獲得良好的美容效果；對(duì)于疑難靜脈畸形病例，如涉及眼眶內(nèi)、顱內(nèi)外溝通或肢體骨骼畸形的VM，手術(shù)也可能是很重要的配合手段之一，成為靜脈畸形多學(xué)科、序列化、美容性治療計(jì)劃的一部分。?三、激光治療皮膚或黏膜的淺表靜脈畸形可采用激光治療，激光治療體表靜脈畸形的理論基礎(chǔ)是選擇性光熱作用，激光光能被還原型血紅蛋白選擇性吸收，引起血管腔內(nèi)血栓形成、血管壁損傷、血管閉合。，其主要不良反應(yīng)為色沉、水泡和組織壞死。?四、口服藥物治療西羅莫司是一種免疫抑制劑，對(duì)少數(shù)靜脈畸形有效，可以使之部分萎縮，或改善持鎮(zhèn)疼痛等癥狀。只作為最后的辦法，用于體積巨大、功能影響嚴(yán)重，其他方法均不可行的少數(shù)病例。因不良反應(yīng)可能較為明顯，藥物價(jià)格較貴，應(yīng)充分評(píng)估，慎重選擇。