脛骨平臺骨折

病例介紹劉先生今年47歲，4個月前因外傷致左膝關節(jié)骨折，被緊急送往當?shù)蒯t(yī)院救治，入院影像學檢查，診斷為：脛骨平臺雙髁骨折，Schatzker 分型為V型，伴不同程度的關節(jié)面塌陷和移位。當?shù)蒯t(yī)院行復位內(nèi)固定，術后4個月復查，脛骨平臺骨折后畸形愈合，膝關節(jié)力線不良，左膝內(nèi)翻畸形，行走障礙。（矯正前）為求進一步診治，劉先生慕名來到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復重建科求醫(yī)，文根副主任醫(yī)師詳細詢問患者病史和治療過程，認真分析影像學檢查結果，決定給予翻修手術矯正。經(jīng)過充分術前準備，手術團隊施行“原內(nèi)固定拆除+原骨折線截骨+干骺端外翻截骨復位”內(nèi)固定治療。僅僅1個多小時，手術順利結束，術中出血50ml，術后經(jīng)過康復治療，劉先生對手術效果非常滿意。（矯正后）據(jù)文主任介紹，脛骨平臺骨折術后畸形愈合致功能障礙時有發(fā)生，一般與骨折后手術方法不當致復位不佳有關，具體原因包括對骨折類型認識不足、關鍵骨塊固定不確切、關節(jié)面塌陷未復位、力線不良未糾正等。如脛骨平臺骨折畸形愈合，往往在影響膝關節(jié)功能的同時誘使骨關節(jié)炎的早期發(fā)生，并可影響患者髖、踝關節(jié)，因此對于部分較嚴重的畸形愈合患者進行翻修手術是必要的。目前常用的翻修手術有：切開復位內(nèi)固定術、脛骨近端截骨術、外固定支架固定術、全膝關節(jié)置換術等。每種治療方法均有其各自的優(yōu)缺點，應根據(jù)不同的骨折畸形愈合特點采取不同的翻修方法。最后，專家提醒，脛骨平臺骨折畸形愈合翻修難度較大，需進行詳細的術前規(guī)劃，采用合適的再手術治療可取得較滿意的臨床效果，依據(jù)患者不同的骨折畸形特點采用不同的再手術方法是取得治療成功的關鍵。

脛骨是支撐人體體重的重要部分，但同時脛骨也很容易受到外界的傷害，其中脛骨干骨折和脛骨平臺骨折就是最常見的脛骨損傷。以下就是近期一位左腿脛骨平臺骨折術后康復的病例。林子洪醫(yī)師治療案例林子洪君有私人醫(yī)生醫(yī)院院長、骨科及運動醫(yī)學中心副主任醫(yī)師擅長骨與關節(jié)、肌腱疾病，關節(jié)鏡微創(chuàng)技術，肩（全肩和反肩關節(jié)置換）、髖、膝、踝關節(jié)置換，關節(jié)鏡微創(chuàng)技術應用于關節(jié)外疾病（跟腱縫合、臀肌筋膜攣縮癥、跟痛癥），骨髓干細胞（MSCs）治療，干細胞和富血小板血漿（PRP）治療，運動損傷治療，軟骨損傷修復、軟骨細胞移植，軟骨栓移植，頸胸腰背部痛癥，康復科學。患者男性，40余歲，5個月前因外傷造成左腿脛骨平臺骨折，于外院進行內(nèi)關節(jié)固定術。現(xiàn)患者由于左膝腫脹疼痛不適就診?；颊咦栽V近幾個月以來左膝腫脹明顯，膝關節(jié)運動受限，伴有疼痛，服用止痛藥物后可暫時緩解。林子洪醫(yī)生對患者進行檢查，結合患者病史判斷應為創(chuàng)傷后關節(jié)炎合并膝關節(jié)僵硬。林子洪醫(yī)生給予患者PRP治療，并教導患者自主康復治療鍛煉方法，并囑咐患者定期復診。什么是PRP治療？富血小板血漿（Platelet-rich plasma）簡稱PRP，是通過抽取自體50-60ml的血液，經(jīng)過離心機離心、分離、萃取后得到的富含高濃度血小板的血漿混合物。因其為患者本人血液的濃縮物，故而不會出現(xiàn)免疫排斥反應和傳染疾病。PRP中富含血小板、白細胞及纖維蛋白、多種生長因子，不僅可以促進關節(jié)軟骨、半月板損傷修復，還可以促進膝關節(jié)內(nèi)炎癥吸收。對于半月板修復、重建韌帶的愈合、軟骨損傷修復等均有積極作用。其實PRP在緩解膝關節(jié)疼痛方面確切療效，早已在各類研究中證實，所以在歐美國家已經(jīng)流行多年，例如，美職籃的前超級巨星，湖人名宿，科比布萊恩特，就曾多次在休賽期前往德國接受這種治療，然后往往能在賽季開始時滿血復活，這中間就有PRP的功勞。

脛骨平臺是膝關節(jié)重要負荷結構，骨折多發(fā)生于強烈的外翻和內(nèi)翻應力合并軸向載荷時，此時股骨髁對其下脛骨平臺有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺骨折為不穩(wěn)定的關節(jié)內(nèi)骨折，必須堅持解剖復位、堅強固定，有骨缺損時，應植骨填充。骨折術后康復功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關節(jié)角度訓練的同時要重點關注術后漸進性負重的問題。 1、術后正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節(jié)下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導下擺放于舒適體位。 2、手術麻醉消退后： （1）踝泵練習：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時。 （2）股四頭?。ù笸惹皞燃∪海┘澳N繩肌（大腿后側肌群）等長收縮練習：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。 3.術后1-7天： （1）直抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （2）側抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （3）后抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。 （4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負重！必須確保安全不可摔跤！同時注意控制活動量，只鼓勵去廁所等必須的生活活動，過多行走將增加腫脹程度。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)屈曲練習： （1）如使用CPM，則應在專業(yè)人員指導下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進行，30 分/次，1－2次/日，練習后即刻冰敷20－30分。 （2）髕骨松動術（拆線后開始，髕骨活動靈活者無需進行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲及伸展練習前進行。 （3）坐位垂腿【圖1】：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時可于踝關節(jié)處加負荷 （4）仰臥垂腿【圖2】：適用于90°－120°范圍，必要時可于踝關節(jié)處加負荷（負荷不應過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。 以上練習術后盡早開始，順序進行，每次角度稍有進步即可，一般術后3個月膝關節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同即可，進度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習中的疼痛屬正常現(xiàn)象，練習結束后30分疼痛消退至練習前的程度即不會對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進展即可能造成關節(jié)粘連。因此必須循序漸進，逐漸增大屈曲角度。角度超過90度時，可嘗試短柄功率自行車訓練，低負荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)伸展練習： 伸展練習中肌肉及后關節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應完全放松，否則將會無效。練習中采用負荷的重量不宜過大，應無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習過程中不得中途休息，否則將影響效果。 坐位伸膝：足墊高，于膝關節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。 根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負重有關的練習： 一般從術后4-6周開始負重練習，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負重。但必須根據(jù)醫(yī)生復查結果決定！ （1）負重及平衡：5分/次，2次/日。 （2）前后、側向跨步練習：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習，2-4次練習/日。 （3）提踵練習：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。 （4）靜蹲練習：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。 （5）患側單腿蹲起練習：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。 （6）“臺階前向下”練習：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。

　　脛骨平臺骨折是一種較常見骨折，約占全身骨折的 1％ ～2％。成人脛骨平臺骨折占同期成人脛腓骨骨折的 10.87％。 傳統(tǒng)的切開復位鋼板內(nèi)固定植骨技術治療在臨床得到廣泛應用，但是，如果處理不當易于出現(xiàn)筋膜間隔綜合征、膝關節(jié)周圍皮膚軟組織壞死、感染、骨不連、關節(jié)畸形、不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，嚴重影響患者站立、行走功能。 該例患者采取微創(chuàng)理念指導下閉合復位，透視位置滿意臨時固定，然后僅做皮膚切口，對周圍軟組織基本不進行剝離，維持軟組織張力，降低過多剝離骨膜導致的血運減少，減少暴露時間，降低皮膚壞死及感染率的發(fā)證。 同時給予堅強內(nèi)固定，可以早期進行功能鍛煉，最大限度恢復膝關節(jié)功能。 術前影像資料 麻醉下行下肢牽引，同時對分離的脛骨平臺進行手法復位。維持位置透視判斷復位情況，及進一步調(diào)整牽引。 牽引復位前X光片牽引 復位后X光片透視復位滿意后臨時固定。 切開探查 進一步復位、植骨內(nèi)固定術后復查術后床上膝關節(jié)屈伸功能鍛煉

★ 前言★脛骨平臺骨折是創(chuàng)傷中常見的膝部損傷之一，骨折多發(fā)生于強烈的外翻和內(nèi)翻應力合并軸向載荷時，此時股骨髁對其下脛骨平臺有壓力和剪切力，可造成劈裂骨折、塌陷骨折或兩者兼有。脛骨平臺骨折為不穩(wěn)定的關節(jié)內(nèi)骨折對治療要求較高，必須堅持解剖復位、堅強固定，有骨缺損時，應植骨填充。治療的目標是關節(jié)面的平整，良好的關節(jié)穩(wěn)定性，正常的下肢力線，恢復膝關節(jié)活動范圍，避免繼發(fā)性創(chuàng)傷性關節(jié)炎。骨折術后康復功能鍛煉要盡早開始，在著眼于關節(jié)角度訓練的同時要重點關注術后漸進性負重和肌力訓練的問題。膝關節(jié)解剖概要1脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構2脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷3前后交叉韌帶、側副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關節(jié)內(nèi)、外、前、后側穩(wěn)定，易發(fā)損傷4腘動脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過，容易損傷5小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征術前康復訓練（1）“PRICE”原則：“保護、有效冰敷、制動、加壓、抬高患肢”進下肢血液循環(huán)，減輕腫脹及疼痛刺激。（2）雙上肢、健側下肢、足部功能訓練；使用抗凝血藥物和氣壓治療，預防靜脈血栓形成。使術前的身體機能維持在一個較好狀態(tài)。（3）拄拐練習：在醫(yī)生或治療師指導下，練習借助雙腋拐下地行走，但避免患腿負重。同時控制活動量，避免下肢下垂時間過長引起過度腫脹，為術后做準備。術后康復訓練1、術后正確體位擺放患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，并使腿的位置高或平于心臟，促進靜脈回流，減緩腫脹，膝關節(jié)下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生、治療師指導下擺放于舒適體位。2、疼痛護理：因病人的疼痛耐受程度有差異，術后病人會產(chǎn)生不同程度的痛感，護理上應妥善保護、制動患肢，避免傷口污染和防止再度損傷，對患者主訴疼痛要重視并加強觀察，及時處理，按醫(yī)囑使用止疼藥物。當患者出現(xiàn)無法忍受的疼痛時，觀察引起疼痛的誘因，并注意尋找有無其他并發(fā)癥。需要指出的是，在運動康復過程中，應不引起患肢有痛感或有輕微疼痛為度。若出現(xiàn)疼痛，應及時停止治療。（附：疼痛表情評估圖）2、手術麻醉消退后術后麻醉蘇醒可進行足趾的伸、屈動作，以及踝泵練習（可在患肢抬高體位下進行）、股四頭肌等長收縮練習。（1）踝泵練習：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)，5分鐘／組，1-2組／小時。（2）股四頭肌（大腿前側肌群）及腘繩?。ù笸群髠燃∪海┑乳L收縮練習：在不增加疼痛的前提下盡可能多做。大于500－1000次/日。3、術后1-7天 （1）直抬腿練習：無痛后開始做，保持至力竭（下同）。10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（2）側抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（3）后抬腿練習：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。（4）可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負重！必須確保安全不可摔跤！同時注意控制活動量，只鼓勵去廁所等必須的生活活動，過多行走將增加腫脹程度。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)屈曲練習：（1）如使用CPM，則應在專業(yè)人員指導下操作使用，從無或微痛角度開始，緩慢進行，保證髖、膝關節(jié)活動角度，防止功能受限，30 分/次，1－2次/日，練習后即刻冰敷20－30分。（2）髕骨松動術（拆線后開始，髕骨活動靈活者無需進行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨，預防髕骨關節(jié)黏連。每方向20次，2—3次/日?？捎谇吧煺咕毩暻斑M行。（3）坐位垂腿：適用于0°－95°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。必要時可于踝關節(jié)處加負荷。（4）仰臥垂腿：適用于90°－120°范圍，必要時可于踝關節(jié)處加負荷（負荷不應過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。至極限處保持10分鐘，1次/日。（5）坐位抱腿/俯臥位膝牽伸：適用于100°－135°范圍，至極限處保持10分鐘，1次/日。以上練習術后盡早開始，順序進行，每次角度稍有進步即可，一般術后3個月膝關節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同即可，進度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習中的疼痛屬正?，F(xiàn)象，練習結束后30分疼痛消退至練習前的程度即不會對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進展即可能造成關節(jié)粘連。因此必須循序漸進，逐漸增大屈曲角度。角度超過90度時，可嘗試短柄功率自行車訓練，低負荷10-15分鐘（患者耐受為宜）保證靈活性同時逐步提高下肢肌肉力量和心肺耐力。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始膝關節(jié)伸展練習：伸展練習中肌肉及后關節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應完全放松，否則將會無效。練習中采用負荷的重量不宜過大，應無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習過程中不得中途休息，否則將影響效果。坐位伸膝：足墊高，于膝關節(jié)以上處加重物。完全放松肌肉，保持30分鐘。30分/次，1—2次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與負重有關的練習：一般從術后4-6周開始負重練習，可從10%體重開始（可使用體重秤），每周增加5%-10%體重，12周接近全量負重。但必須根據(jù)醫(yī)生復查結果決定?。?）負重及平衡：5分/次，2次/日。（2）前后、側向跨步練習：10次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習，2-4次練習/日。（3）提踵練習：2分/次，休息5秒，10次/組，2-3組/日。（4）靜蹲練習：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。（插入動圖）（5）患側單腿蹲起練習：20-30次/組，組間間隔30秒，2-4次/日。（6）“臺階前向下”練習：20次/組，組間間隔30秒，2-4組連續(xù)，2-3次/日。根據(jù)專業(yè)醫(yī)生建議開始與肌力有關的練習：1、抗阻伸膝：患者長坐位于床邊，治療師于腳踝處施加阻力，抗阻伸膝，并于末端保持10-15s，再緩慢下放回到起始位。10-15次/組，3-5組/天。注意患者不可憋氣，合理利用呼吸訓練，特別是老年高血壓患者。2、腘繩肌訓練（臥勾腿）患者俯臥位，治療師于腳踝處施加阻力，可加沙袋或者彈力帶，命患者抗阻屈膝，末端處保持10-15s，在緩慢放回開始位置。4、術后3個月后根據(jù)檢查X線片得出骨折愈合的情況，患者可進行平衡、步態(tài)以及功能性動作的訓練，特別是穩(wěn)定性訓練。骨折愈合后，逐漸增加患腿負重，患腿支撐，健腿著地后，患腿再邁出。訓練過程中防止跌倒，活動量適當，以不影響患者正常交流為度。上、下樓梯訓練：上樓梯，患腿先上，下樓梯時，患腿先下最后一階段是步態(tài)練習，再練習過程中避免患者因害怕疼痛而出現(xiàn)身體上的嚴重代償動作，注意骨盆的控制，同時應該注意膝關節(jié)穩(wěn)定性的控制，包括膝關節(jié)周圍肌肉的穩(wěn)固作用。

一、影像： 1、X片 前后位、側位、40度內(nèi)斜外斜位（內(nèi)側斜顯示外側平臺，反之亦然）。 2、CT 軸位、冠狀位、矢狀位重建。 3、MR 評估半月板、韌帶傷。 二、分型 Schatzker分型：六型 1～3型是脛骨平臺外側骨折。 4～6型是高能量骨折。 4型是脛骨內(nèi)髁骨折，內(nèi)側切開復位固定，蝶形鋼板放后內(nèi)側。 切口是手術治療的關鍵環(huán)節(jié)，常采用髕旁外側+后內(nèi)或內(nèi)側；單純Schatzker 4型 采用髕旁內(nèi)側切口； 5型是雙側平臺骨折，脛骨上端輪廓保持不變，但雙髁骨折，鋼板螺絲釘固定，盡量不用內(nèi)外側雙切口入路鋼板固定，有產(chǎn)生“死骨三明治”風險，可以用單側鋼板或外架治療。感染率23%（坎貝p2053）?；蚯巴?后內(nèi)切口。 6 型是干骺端- 骨干分離，既需要關節(jié)面重健，又需要恢復脛骨髁和骨干的連續(xù)性，可經(jīng)皮空心螺絲釘結合外架固定。 高能量損傷可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合征、深靜脈損傷、軟組織損傷。 三、切口 1、標準外側切口： 髕骨外緣與腓骨小頭間中點向上下延長。起自髕骨近端上3cm，向遠端延伸超過骨折部位的下緣。平行于髂脛束的前緣切開筋膜，髕骨前面的剝離應在筋膜下進行，避免影響皮膚血運。需要時可將髂脛束自止點翻開。 外髁處做倒L切口，在外髁的前外側面剝離伸肌起點，顯露骨折。牽開外側骨折塊顯露塌陷的關節(jié)面及中央塌陷的松質(zhì)骨。復位打壓植骨。 2、內(nèi)側切口 ： 側副韌帶后方開始，向前越過關節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關節(jié)面，不切斷內(nèi)側副韌帶。 如需顯露膝后內(nèi)側部位，可在內(nèi)側副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 下圖切口起自股骨收肌結節(jié)近端2cm，于髕骨內(nèi)緣內(nèi)側約3cm處彎向前下方，止于關節(jié)間隙遠端6cm的脛骨前內(nèi)側面。 沿縫匠肌前緣縱形切開筋膜直至距關節(jié)間隙遠端5cm處；加大膝關節(jié)屈曲度，使縫匠肌可以被牽向后方，從而顯露半腱肌和股薄肌。（三部分組成鵝足） 然后將鵝足的三個組成部分牽向后方，顯露位于關節(jié)間隙遠端6～7cm的脛側副韌帶的脛骨附著點。 顯露脛側副韌帶 從側副韌帶前緣切開，從前方顯露關節(jié)。 如果顯露膝關節(jié)后內(nèi)側角，先將鵝足牽向后方。再通過鈍性解剖將腓腸肌內(nèi)側頭由后關節(jié)囊近中線處剝離下來。 于脛側副韌帶后方切開關節(jié)囊，從后方顯露關節(jié)。 或半膜肌牽向內(nèi)側，腓腸肌內(nèi)側頭牽向外側，找出腘肌上緣并做骨膜下分離，顯露后內(nèi)側脛骨平臺。 顯露后內(nèi)側脛骨平臺 下圖顯露腘肌上緣 4型骨折入路選擇： 1）顯露脛骨內(nèi)側髁的前內(nèi)側入路： 于髕韌帶內(nèi)側2cm處自脛骨平臺起，向遠端弧形延伸到脛骨結節(jié)下端止。沿縫匠肌前緣切開骨膜，骨膜下分離，將鵝足連同骨膜向內(nèi)側牽開，顯露脛骨內(nèi)髁。 鵝足是縫匠肌、股薄肌、半腱肌三塊肌肉之腱性部分在脛骨近段內(nèi)側的附著點，外形類似鵝足，故稱鵝足（半膜肌止于股骨內(nèi)側髁）。 下圖自前向后為縫匠肌、股薄肌、半腱肌 2）后內(nèi)側、 倒L入路—后柱骨折： 患者仰臥于可透視床上，稍墊高患肢，屈曲患側膝關節(jié)，上止血帶。 單純的脛骨平臺后內(nèi)側柱骨折病例使用的是偏向內(nèi)側的倒L型切口。 切開皮下筋膜，仔細分離軟組織。術中注意保護腘窩處的神經(jīng)血管結構。當進行后內(nèi)側入路時，應拉開腓腸肌內(nèi)側頭，以獲得更好的術野暴露。 3）4型骨折倒 L 形后內(nèi)側入路：腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 圖：倒L型切口，A-后內(nèi)側入路 4）4型可膝前外側加后內(nèi)側入路， 內(nèi)側平臺受力較大，必須使用支撐鋼板，避免晚發(fā)膝內(nèi)翻。 骨折在后側，行內(nèi)后側切口解剖復位。 根據(jù)骨折部位選擇切口，避免形成大的皮瓣?；蚣佑脙?nèi)側輔助內(nèi)外固定。 或有限切開復位加外固定架固定。 損傷嚴重可跨關節(jié)外架暫時固定（4～8周）。 四、顯露固定 1、橫形切開半月板脛骨韌帶，用縫線懸吊半月板脛骨韌帶（冠狀韌帶），半月板下方入路觀察脛骨平臺，并向遠側探查腓總神經(jīng)。劈裂脛骨外髁像書一樣翻開，可見關節(jié)塌陷。 抬起塌陷的關節(jié)面，植骨，克針固定。關節(jié)面下空釘固定，鋼板固定。 屈膝90度便于顯露，關節(jié)面下陷可以： 1）將脛骨髁骨折楔形翻開，就像打開書本一樣，打?qū)嵠魃咸Ч钦燮且浦?，克針臨時固定。 從內(nèi)側向外側打入克針，不影響接骨板放置。 2）在干骺端皮質(zhì)上圍繞1cm見方區(qū)域開窗，鉆孔4?5個2mm孔，并連通開窗。將開窗骨塊壓入干骺端并植骨。 解剖板固定?？蓽p少剝離范圍。 2、4型：內(nèi)側平臺骨折移位。 1）髕骨旁內(nèi)側入路：將鵝足從骨面推開（縫匠肌前面），起于股四頭肌腱內(nèi)側緣髕骨上方7～10cm，弧形繞過髕骨內(nèi)緣再回到中線，止于脛骨結節(jié)遠端。 可橫形切斷內(nèi)側副韌帶，術后縫合；或?qū)?nèi)側副韌帶從骨面向下剝離至附麗點，術后縫回原處。解剖板固定。ACL撕脫，鋼絲固定。 2）經(jīng)前側或前內(nèi)側直切口顯露，解剖板固定。 3）復雜骨折可從前向后全層剝離 筋膜-骨膜層；保留內(nèi)側半月板在這一層次的連續(xù)性，將其連同掀起的全層軟組織牽出關節(jié)間隙（保留半月板血運），以便完全顯露脛骨近端內(nèi)側及后內(nèi)側部分。術后用全層連續(xù)縫合方法將筋膜-骨膜層重新固定到骨面上。 3、 5型和6型： 外側支撐板+1/3板內(nèi)側有限切開； 采用大而廣泛入路，并行雙鋼板固定。！骨膜外放置外側支撐鋼板或LISS鋼板橋接固定。小支撐鋼板放置于脛骨內(nèi)后側面。 雙髁骨折，可經(jīng)髕旁外側入路：脛骨髁板置脛骨外側面骨膜外。關節(jié)面塌陷可內(nèi)外側開窗抬高關節(jié)面植骨。內(nèi)側髁固定可用一1／3板固定。 粉碎骨折軟組織損傷可半針式外架固定。 內(nèi)側可延長的顯露：在內(nèi)側副韌帶與后斜韌帶間直切口，顯露骨折線。復位用小防滑移鋼板固定（軟組織?。１匾獣r橫行切斷內(nèi)側副韌帶，剝離顯露骨折，注意修復。 內(nèi)側壁復雜骨折：可前內(nèi)側切口直達骨面，從前向后全層分離筋膜-骨膜層，包括內(nèi)側副韌帶的腱足止點。將內(nèi)側半月板與掀起的軟組織一起牽出關節(jié)間隙。顯露骨折。最后全層縫合。 內(nèi)側置板： 內(nèi)側干骺端骨折線頂點處的脛骨后內(nèi)側面或內(nèi)側面置一1／3管狀板。內(nèi)側切口要小，螺絲釘可經(jīng)皮置入。 補充：根據(jù)術前CT掃描確定松質(zhì)骨螺絲釘?shù)奈恢煤头较?，將螺絲釘朝向并穿過髁間骨折線以達到最大的固定作用。 補充： 一、內(nèi)側平臺的復位 1、25%的冠狀面骨折是由剪切力造成的。從側位片上可以看到骨折塊。但是關節(jié)面整體的受累情況最好是在矢狀位CT上觀察。由于內(nèi)側副韌帶會對半月板下入路造成阻礙，因此內(nèi)側關節(jié)面的復位經(jīng)常通過內(nèi)側皮質(zhì)的解剖復位間接獲得（或整體將側副韌帶 內(nèi)側半月板 骨膜下剝離）。 如果內(nèi)側平臺的關節(jié)面準確復位有困難，可在內(nèi)側副韌帶的靠近骨折處做一縱行切口。用垂直骨折線放置的點狀復位鉗復位骨塊皮質(zhì)后，調(diào)整關節(jié)軟骨以獲得關節(jié)面的解剖復位。 2、內(nèi)側平臺的固定2017.11.28 孤立的內(nèi)側平臺骨折（Schatzker IV型）可用預塑性非鎖定鋼板（1/3T型鋼板或重建鋼板）作為支撐鋼板進行手術固定。 Schatzker V和VI型內(nèi)側平臺骨折的固定還存在爭議，可通過外側鋼板和鎖定螺釘單獨固定，也可結合使用內(nèi)側鋼板實現(xiàn)雙鋼板結構。兩種固定方式都有生物力學和臨床數(shù)據(jù)支持。盡管單獨的外側鎖定鋼板能減少手術時間，降低出血量并減少軟組織的剝離。但內(nèi)側骨塊的移位會造成膝關節(jié)的不穩(wěn)定、疼痛和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。 因此本節(jié)的作者更推薦通過雙側入路對后內(nèi)側骨塊和外側平臺進行單獨固定。內(nèi)側鋼板對內(nèi)側平臺的固定可以避免單一外側鋼板對后內(nèi)側骨塊把持力不足的缺點。但是（雙鋼板）這種增加骨折穩(wěn)定性的優(yōu)勢也會被更長的手術時間和更高的術后感染率所抵消。研究顯示，雙鋼板固定的術后感染率為8.4%，而外側單鋼板固定感染率僅為1.6%。由于目前還沒有比較這兩種固定的前瞻性隨機對照研究，所以內(nèi)側關節(jié)面的解剖復位和獲得足夠的穩(wěn)定性顯得更重要。 二、外側平臺 1、外側脛骨平臺的復位 外側平臺骨折累計關節(jié)面多見于脛骨平臺高能量骨折。外側關節(jié)面的解剖復位需要足夠的視野和一系列復位技術。必要時可通過半月板下切開入路和外側股骨撐開器的應用提高關節(jié)面的顯露效果。將一枚Schanz針平行關節(jié)面置入股骨干骺端，另一枚置入脛骨鋼板放置鋼板區(qū)域的遠側。置入脛骨側Schanz針時要注意保護措施，避免損傷小腿前間室的血管神經(jīng)。撐開技術可撐開關節(jié)，顯露外側平臺。 打開后外側和前外側的骨塊（開門）可以顯露更多的視野。 活動的關節(jié)內(nèi)骨塊可用小鑷子或小克氏針（0.45mm-0.62mm）復位，并用克氏針臨時固定。受壓的關節(jié)面骨塊在復位前必須先從松質(zhì)骨上游離。用0.25-0.5英寸（0.64-1.3cm）骨刀將壓縮的關節(jié)面骨塊抬起1.1-1.5cm。骨塊完全復位后立即用克氏針臨時固定。受壓骨塊復位并臨時固定后，用植骨材料填充空洞的骨缺損，然后將外側骨塊復位（關門）。最后用專用的復為鉗將內(nèi)外側平臺復位并加壓。 單純的壓縮骨折骨缺損若不進行植骨是無法復位的。如果存在不完全骨折，可將不完全骨折完全斷開后按照上述方法復位關節(jié)面骨塊。若不存在皮質(zhì)的骨折，關節(jié)面的復位可通過以下兩種技術中的任意一種完成。這兩種方法均需要松解干骺端處的前間室。 一、種技術是使用DHS器械和透視，將導針從脛骨干骺端外側直接插入到受壓骨塊。???然后用DHS的11mm空心鉆打開外側皮質(zhì)，用骨搗棒頂起受壓骨塊進行復位。通過半月板下入路直視關節(jié)面以確認關節(jié)面的解剖復位。 另一種技術是在外側皮質(zhì)進行2.0mm的（菱形排列）連續(xù)鉆孔然后用骨刀截骨，最后按照上述方法進行關節(jié)面的復位。不論使用哪種技術，在最終固定前都需要用克氏針或植骨對骨折塊進行支撐。 2、外側平臺的固定 外側平臺的手術固定必須將關節(jié)骨塊復位，堅強固定，并恢復關節(jié)面與脛骨的力線。關節(jié)面的固定可通過在軟骨下骨置入多枚平行螺釘實現(xiàn)。這些竹筏樣排列的螺釘能夠?qū)﹃P節(jié)面起到支撐作用，近端螺釘可以是3.5mm或4.5mm的螺釘，通過鋼板置入的近端螺釘，或者小骨塊螺釘（2.4或2.7mm）。小骨塊螺釘是關節(jié)粉碎骨折帶有極小的軟骨下骨骨塊，或鋼板近端螺釘無法置于軟骨下骨時的最佳選擇。 關節(jié)骨塊的復位可使用撐開法（手工撐開或使用股骨撐開器）。首先，用平行于關節(jié)面置入的雙皮質(zhì)螺釘將鋼板與近端骨塊固定。然后用一枚雙皮質(zhì)螺釘或一種用于提拉骨干的器械將鋼板與脛骨干固定。要確保骨折在冠狀面上的復位良好，不存在畸形。鎖定螺釘要在保證恢復正常力線后才能置入。 三、脛骨平臺骨折其中常用的入路為前外側入路和后內(nèi)側入路，前外側入路適合于大多數(shù)脛骨平臺骨折。 （Schatzker I，II，III型），當內(nèi)側平臺骨折累及后側平臺，脛骨后側干骺端骨折或者是需要對后側骨皮質(zhì)加固的骨折多宜采用后內(nèi)側入路。普通鋼板、鎖定鋼板、雙鋼板法以及外固定支架是處理各型脛骨平臺骨折的重要方式，其中雙鋼板法多用于復雜型脛骨平臺骨折患者。該綜述對X線、CT、磁共振成像在脛骨平臺骨折中的應用進行分類分析。對脛骨平臺骨折的固定方式進行深入探討，為臨床醫(yī)生提供診斷思路以及治療策略。 四、內(nèi)側入路2017.11.28，2019.4.22 內(nèi)側入路主要適用于SchatzkerIV型骨折患者。切口平行于脛骨近端后內(nèi)側緣，將鵝足腱膜抬起（自縫匠肌前緣向后 股薄肌 半腱肌 半膜肌牽向后），復位骨折，然后將內(nèi)植物置于鵝足腱膜下方。術中需要注意不要將內(nèi)側半月板抬起。內(nèi)側入路的缺點是術中視野較為受限，想要觀察后側平臺較為困難，但是如果需要的話內(nèi)側入路一般可以轉(zhuǎn)換為后內(nèi)側入路。 1）內(nèi)側切口 ： 側副韌帶后方開始，向前越過關節(jié)線，沿脛骨嵴走向遠端前側，弧形切口。切開半月板下緣冠狀韌帶，抬起半月板暴露脛骨關節(jié)面，不切斷內(nèi)側副韌帶。 2）如需顯露膝后內(nèi)側部位，可在內(nèi)側副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 3）起自股骨內(nèi)髁上4cm內(nèi)收肌結節(jié)處，沿半腱半膜肌肌腱向前下斜向延伸，止于脛骨內(nèi)髁。長約8cm。注意保護大隱V 隱N，向后牽開鵝足及縫匠 股薄 半腱 半膜肌肌腱； 在側副韌帶后緣切開關節(jié)囊，顯露關節(jié)后室；側副韌帶前緣切開關節(jié)囊，可顯露關節(jié)前室。 如需顯露膝后內(nèi)側部位，可在內(nèi)側副韌帶后方腓腸肌內(nèi)側頭與半膜肌間分離。T形鋼板固定。腓腸肌內(nèi)頭牽向外，半膜肌牽向內(nèi)。 內(nèi)側前內(nèi) 后內(nèi) 雙板固定 五、術后早活動晚負重。 3～4天股四頭肌練習。3天后CPM機20～30度范圍活動。6?8周不負重，或10?12周不負重（5?6型）。4周內(nèi)獲得90度活動范圍。 術后康復方案包括以 CPM 進行膝關節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次 2 小時，直至膝關節(jié)伸屈活動范圍達到 0-95 度為止。如果膝關節(jié)活動度恢復不滿意，則于術后 4-8 周時考慮手法操作提高關節(jié)活動度。術后 8-10 周內(nèi)于保護下患肢不負重行走。??出院后繼續(xù)進行物理治療直至膝關節(jié)活動度達到 120 度以上為止。通常于術后 8 周時患肢可部分負重達 50 磅（22.68 kg）。術后 10 周復查評估關節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術后 12 周時恢復患肢完全負重，16 周時可恢復正?；顒印? 六、并發(fā)癥 傷口裂開。感染。膝僵直。

（請仔細閱讀本計劃后再進行練習，開始新一階段練習最好在復查后并經(jīng)醫(yī)生許可后再予進行）※注意事項：1.本計劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身條件及手術情況不同，在醫(yī)生指導下完成。2.功能練習中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在練習停止半小時內(nèi)可消退至原水平，則不會對組織造成損傷，應予以耐受。3.肌力練習應集中練習至肌肉有酸脹疲勞感，充分休息后再進行下一組。練習次數(shù)、時間、負荷等必須根據(jù)要求完成，尤其不宜為完成更多次數(shù)而增加休息時間，否則很難達到預期效果。4.除手術肢體制動保護外，其余身體部位應盡可能多地活動，以提高整體循環(huán)代謝水平，促進手術局部的恢復。運動員尤其應自行練習身體其它部位，以確?；A體能，早日恢復運動。5.早期關節(jié)活動度練習，每日只進行1-2次，力求角度有所改善即可，避免反復屈伸引起腫脹。如活動度長時間（>2周）無進展，則有關節(jié)粘連可能，故應高度重視，堅持完成練習，并在必要時及時復查。6.活動度練習后即刻給予冰敷15—20分鐘。如平時感到關節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷,每日2－3次。7.術后康復堅持動靜結合：靜止時建議予以膝關節(jié)長腿支具保護，運動時可將支具調(diào)整到目標角度（角度鍛煉1周內(nèi)務必達到屈膝90度的水平）8.關節(jié)的腫脹會持續(xù)整個練習過程，直到關節(jié)活動度正常、肌力恢復，刺激因素消失才會完全消失。但必須控制腫脹的程度，不可持續(xù)增加，總趨勢應是在逐漸消退。如腫脹增加、局部紅、腫、熱、痛明顯，必須停止練習，增加冰敷次數(shù)，并及時就醫(yī)！9．何時負重練習必須經(jīng)過醫(yī)生復查并拍X光片確定后方可開始！10.術后正確體位擺放：患腿抬高放于枕頭上，足尖向正上方，不能歪向一邊，膝關節(jié)下方應空出，不得用枕頭將腿墊成微彎位置。如疼痛不可忍受，則在醫(yī)生指導下擺放于舒適體位。麻醉消退后即開始：踝泵：用力、緩慢、全范圍屈伸踝關節(jié)，5分／組，1-2組／小時。（對于促進循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義）股四頭?。ù笸惹皞燃∪海┑乳L收縮練習：即大腿肌肉繃勁及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（大于500－1000次/每日）術后第一天至1周：如疼痛不明顯可開始直抬腿練習以避免腿部肌肉過快萎縮，疼痛明顯則可推遲數(shù)天。直抬腿練習：伸膝后直腿抬高至足跟離床15㎝處，保持至力竭。（方法見附錄1—圖4）。側抬腿練習，10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組／日。后抬腿練習，俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，4-6組連續(xù)，組間休息30秒，4-6次練習／日。術后2天可以開始扶雙拐下地行走，但患腿絕對不可落地負重！必須確保安全不可摔跤！同時注意控制活動量，只鼓勵去廁所等必須的生活活動，過多行走將增加腫脹程度。根據(jù)手術醫(yī)生意見開始關節(jié)活動度練習：如采用手法治療或自行練習，必須由專業(yè)人員完成或指導方法確信練習方法無誤方可。屈曲的輔助練習：髕骨松動術（拆線后開始，髕骨活動靈活者無需進行）：手指推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢用力推動髕骨至極限位置。每方向20次，2—3次/日。可于屈曲練習前進行。坐（或仰臥）位垂腿：（適用于0－95°范圍）坐于躺于床邊，膝以下懸于床外。保護下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至極限處保持10分鐘。必要時可于踝關節(jié)處加負荷。仰臥垂腿：（屈曲角度大于90°后開始）。仰臥于床上，大腿垂直于床面（雙手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂,必要時可于踝關節(jié)處加負荷（負荷不應過大，否則肌肉不能放松，即無效果）。要求同上。坐位抱腿：坐床上，雙手抱住腳踝，使腳跟緩慢接近臀部。開始前測量腳跟與臀部間距離，逐漸使距離縮短至與健側腿角度相同。此練習應循序漸進，切忌盲目冒進或畏痛不前。以上練習順序進行，每次角度稍有進步即可，一般術后3個月膝關節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同即可，進度過快將影響骨骼的愈合生長。屈曲練習中的疼痛屬正常現(xiàn)象，練習結束后30分疼痛消退至練習前的程度即不會對組織造成影響，必須克服，畏痛不前2周角度無進展即可能造成關節(jié)粘連。因此必須循序漸進，逐漸增大屈曲角度。俯臥牽伸：（坐位抱腿時感覺角度進展困難時開始練習）俯臥位（臉向下趴于床上），雙腿自然伸展，自行握患腿踝關節(jié)，使膝關節(jié)屈曲（可用長毛巾或?qū)拵ё酉涤谀_腕處，以便于牽拉）?；蛴伤藥椭^對禁止暴力推拿。膝關節(jié)的主動屈伸練習（休息時關節(jié)無明顯疼痛時，可在被動屈曲后開始此練習，以提高膝關節(jié)靈活性）：坐位，足不離開床面。緩慢用力，最大限度屈膝，后緩慢伸直。20－100次/組，1—2組/日。膝關節(jié)被動屈曲角度與健腿完全相同后，同時骨骼愈合良好強度足夠時，可以開始保護下全蹲：手扶物體保護下全蹲，身體正直，足跟不離開地面，盡可能使臀部接觸足跟。3-5分/次，1-2次/日。膝關節(jié)伸展練習：伸展練習中肌肉及后關節(jié)囊的牽拉感及輕微疼痛為正常，不可收縮肌肉對抗，應完全放松，否則將會無效。練習中采用負荷的重量不宜過大，應無明顯疼痛，并使患膝敢于放松，持續(xù)至30分鐘有明顯牽拉感為宜。練習過程中不得中途休息，否則將影響效果。肌力練習肌力練習的原則及重量的選擇：肌力練習的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應，故以靜力練習為主（即負重保持某一姿勢直至疲勞的練習方法），10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組連續(xù)練習，組間休息30秒，1－2次練習/日。。或選用輕負荷（完成30次動作即感疲勞的負荷量），30次/組，組間休息30秒，4-6組連續(xù)練習，1－2次練習/日。肌力練習中期以耐力－力量的練習為主。選用中等負荷（完成20次動作即感疲勞的負荷量），20次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習，1－2次練習/日。肌力練習后期以提高絕對力量為目的，選用大負荷（完成12次動作即感疲勞的負荷量），8-12次/組，組間休息90秒，4-6組連續(xù)練習，1－2次練習/日。

脛骨平臺骨折康復常規(guī)呂海生 主管物理治療師（在使用本計劃指導練習前，應仔細閱讀完全部內(nèi)容，具體特殊病例要與醫(yī)生討論并經(jīng)醫(yī)生許可后再予以執(zhí)行）。注意事項：1、本計劃所提供的方法及數(shù)據(jù)均按照一般常規(guī)情況制定，具體執(zhí)行中需視自身條件及手術情況不同，在醫(yī)生指導下完成。2、功能鍛煉中存在的疼痛，是不可避免的，但總以患者可耐受為度。3、肌力練習應集中練習目標肌肉。練習次數(shù)、時間、符合視自身情況而定，且應同時練習健側。肌力的提高是關節(jié)穩(wěn)定的關鍵因素，必須認真練習。4、除手術肢體訓練外，其余身體部位（如上肢、腰腹、健側腿）應盡可能多地練習，以確保身體素質(zhì)，促進身體功能整體恢復。5、早期關節(jié)活動度練習，每日堅持完成訓練，盡可能早期無痛無阻力恢復較大角度，內(nèi)固定不穩(wěn)定需保護的具體情況具體分析。6、活動度練習后即刻給予冰敷15-30分鐘。如平時感到關節(jié)腫、痛、發(fā)熱明顯，可再冰敷，每日2-3次。7、關節(jié)的腫脹會伴隨整個練習過程，腫脹不隨角度練習及活動量增加而增加即屬正?，F(xiàn)象，直至角度及肌力基本恢復正常腫脹才會逐漸消退。腫脹的突然增加應調(diào)整練習，減少活動量，嚴重時應及時復診。8、訓練方法見附錄。康復方案變化依賴骨折類型，骨折程度,外科技術和固定方式整體康復目標:關節(jié)活動度:盡早恢復正常膝關節(jié)活動度，恢復正常踝、髖關節(jié)活動度。肌肉力量：促進及提高股四頭肌、腘繩肌、縫匠肌、股薄肌肌力。功能目標：達到正常步態(tài)、站立相膝關節(jié)穩(wěn)定。禁忌：患肢3個月內(nèi)負重，避免骨折處移位或坍陷。術前康復：患肢牽引抬高，踝泵，控制水腫。上肢和健側肢體力量訓練（等張肌張訓練-抗重力、theraband抗阻等）。術后康復：階段一：最大保護期（1天-4或6周）禁忌：膝關節(jié)施加內(nèi)外翻應力，膝關節(jié)被動關節(jié)活動度訓練。目的：減輕疼痛，控制腫脹，恢復膝關節(jié)活動度（0°-90°），恢復患肢肌力，助行器下獨立行走。1-2天：目的：減輕疼痛，控制腫脹，解除肌痙攣，預防深靜脈性血栓及肺部并發(fā)癥，恢復患者體位轉(zhuǎn)移能力。患者能夠在他人幫助上下床進入下一小階段。康復內(nèi)容：1、患肢抬高，高于心臟。2、踝泵。3、深呼吸和咳嗽訓練。4、冰敷膝關節(jié)5、髖、踝關節(jié)主動關節(jié)活動度訓練，膝關節(jié)主動，6、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長肌力收縮訓練。7、輕柔地踝關節(jié)無阻力等張訓練8、正確體位擺放。9、床上坐起和站立。10、上肢和健側肢體力量訓練。11、功能性活動：患肢無負重下可以助行器或拐杖兩點步態(tài)行走。3天-6周目的：恢復膝關節(jié)活動度到90°及肌力。6周x-片顯示骨折點愈合良好進入下一階段。康復內(nèi)容：1、保持踝泵。2、關節(jié)活動度訓練：膝關節(jié)主動關節(jié)活動訓練、輔助-主動關節(jié)活動度訓練；2周末達到90，如果未達到目標，增加鍛煉的強度和頻率。3、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌等長肌力收縮訓練。4、功能性活動：繼續(xù)患肢無負重下可以助行器或拐杖兩點步態(tài)行走。階段二：中等保護期6-8周禁忌：膝關節(jié)不施加內(nèi)外翻應力。1、關節(jié)活動度訓練：：膝關節(jié)主動關節(jié)活動訓練、輔助-主動關節(jié)活動度訓練和被動關節(jié)活動度訓練，膝關節(jié)至少（0°-90°）。2、肌力: 股四頭肌和腘繩肌輕柔的阻力訓練階段三：最小保護期8周-3個月1、開始股四頭肌和腘繩肌漸進抗阻肌力訓練。2、膝關節(jié)靈活性訓練。3、功能性活動：12周末開始weight-bearing 在助行器下轉(zhuǎn)移和步行.4、負重：部分到全負重（由骨科醫(yī)生根據(jù)骨折愈合情況決定）。附錄:1、患肢抬高：它是一種利用重力幫助血液及組織液回流來減少創(chuàng)傷部位腫脹，緩解疼痛的方法。盡可能地使受傷部位放置在高于心臟水平的地方，利用重力幫助血液回流回心臟。術后腫脹建議做此動作。2、踝泵：踝關節(jié)極度背伸，堅持10秒，放松休息10秒，再極度跖屈，堅持10秒，再放松10秒，依次循環(huán)，10個為一組。踝關節(jié)的運動，起到象泵一樣的作用，促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，減輕腫脹。術后可以經(jīng)常做。3、深呼吸和咳嗽訓練。臥位或坐位下，囑咐患者腹部深呼吸氣；坐位咳嗽訓練，盡可能的把痰排出，保持呼吸道暢通。4、冰敷髖部：本院有專用冰敷袋。術后3天，每天上下午各冰敷連續(xù)4次，每次10分鐘。每次功能訓練后各冰敷一次，每次15分鐘。冰敷主要原理有：1）收縮受傷處血管，減少出血，從而減少腫脹；2）緩解疼痛；3）緩解肌肉痙攣；4）通過降低代謝率減少細胞組織損傷的風險。4、主動或輔助-主動或被動髖關節(jié)活動度訓練：如果患者能夠主動完成最好，如果患者不能夠主動完成，可以在治療師的幫助下完成或被動完成。要求在患者疼痛可以耐受的范圍活動。5、股四頭肌、腘繩肌、臀大肌次大強度等長肌力收縮訓練：上面三組肌肉在骨折點無痛范圍內(nèi)無動作繃緊，繃緊10秒鐘，放松10秒鐘，為一組，每次訓練10組 6、開始床上活動，臥位-坐位轉(zhuǎn)換：麻醉期過后盡早讓患者自主或輔助下做起，如果頭暈，讓其慢慢躺下；反復臥位-坐位-臥位，預防體位性低血壓。7、上肢力量鍛煉及健側肌力鍛煉：每次用力保持10秒鐘，慢慢下來，休息10秒鐘，連續(xù)10個動作為一組，每次10組8、正確體位擺放：患肢放于舒適的位子，并且于骨折點無應力影響。開始站位患肢直腿抬高:前后左右9、漸進抗阻練習法：先測出待訓練肌群連續(xù)lO次等張收縮所能承受的最大負荷量，簡稱為lORM(10 repetition maxi—mum，lORM)。取10RM為制定運動強度的參考量，每天的訓練分3組進行，即第一組運動強度取最大負荷的50％，重復10次；第二組運動強度取最大負荷的75％，重復10次；第三組運動強度取最大負荷的100％，重復lO次。每組間可休息1分鐘。l周后復試10RM量，如肌力有所進步，可按照新的10RM量進行下一周的訓練。

脛骨平臺骨折 脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau)是膝關節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。膝關節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折。由于脛骨平臺骨折是典型的關節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預后將對膝關節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響。同時脛骨平臺骨折常常伴有關節(jié)軟骨、膝關節(jié)韌帶或半月板的損傷，遺漏診斷和處理不當都可能造成膝關節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導致關節(jié)功能的障礙。因而，對于脛骨平臺骨折的診斷與處理是膝關節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。 脛骨上端與股骨下端形成膝關節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺。脛骨平臺是膝的重要負荷結構脛骨平臺骨折，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關節(jié)炎改變。由于脛骨平臺內(nèi)外側分別有內(nèi)、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。病因：脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時，足先著地，再向側方倒下，力的傳導由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導．共同作用于膝部，由于側方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導致脛骨內(nèi)側或外側平臺塌陷骨折。當暴力直接打擊膝內(nèi)側或外測時，使膝關節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導致外側或內(nèi)側平臺骨折或韌帶損傷。治療：脛骨平臺骨折的治療以恢復關節(jié)面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節(jié)活動為目的。脛骨平臺為松質(zhì)骨，位于關節(jié)內(nèi)．骨折的類型多種多樣，無論用什么方法治療，都難以絕對恢復軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，后期常遺留骨關節(jié)炎改變或關節(jié)穩(wěn)定性差。 臨床表現(xiàn) 傷后膝關節(jié)腫脹疼痛，活動障礙，因系關節(jié)內(nèi)骨折均有關節(jié)內(nèi)積血，應注意詢問受傷史，是外翻或內(nèi)翻損傷，注意檢查有無側副韌帶損傷。關節(jié)穩(wěn)定性檢查常受到疼痛、肌肉緊張的限制特別健康搜索是在雙髁粉碎骨折者。在單髁骨折者，其側副韌帶損傷在對側該側副韌帶的壓痛點，即為其損傷的部位，在斷裂者，側方穩(wěn)定性試驗為陽性清晰的膝正側位X線片，可顯示骨折情況，特別對于無移位骨折。脛骨平臺骨折 Hohl根據(jù)805例做了簡單分類：無移位骨折及移位骨折前者占24%，后者又分為局部壓陷，向中心壓陷及劈裂骨折各占26%，全壓縮11%，劈裂3%粉碎10% Schatzker將脛骨平臺骨折分為6型。 Ⅰ型：外側平臺的單純楔形骨折或劈裂骨折 Ⅱ型：外側平臺的劈裂壓縮性骨折。 Ⅲ型鶒：外側平臺單純壓縮性骨折。 Ⅳ型：內(nèi)側平臺骨折。其可以是劈裂性或劈裂壓縮性 Ⅴ型：包括內(nèi)側平臺與外側平臺劈裂的雙髁骨折。 Ⅵ型：同時有關節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈攪乐氐年P節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位。 并發(fā)癥 1.畸形愈合 因脛骨平臺主要由松質(zhì)骨構成，周圍有軟組織附著，具有良好的血液供給及成骨能力，骨折容易愈合，但由于過早負重致脛骨內(nèi)髁或外髁的塌陷；內(nèi)固定不牢靠，粉碎骨折有缺損，未充分植骨造成畸形愈合，當膝內(nèi)翻＞5°，外翻＞15°，患者行走時疼痛，應即時矯正手術，如脛骨結節(jié)下3cm做倒V形截骨術。 2.創(chuàng)傷后關節(jié)炎 平臺骨折后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率仍不十分清楚。但已有多位學者證實，關節(jié)面不平滑和關節(jié)不穩(wěn)定可導致創(chuàng)傷后關節(jié)炎。青壯年骨折后出現(xiàn)退行性關節(jié)炎并不是人工全膝關節(jié)置換的理想適應證。若關節(jié)炎局限于內(nèi)側室或外側室可用截骨矯形來矯正；若是兩個室或3個室的嚴重關節(jié)炎，則需行關節(jié)融合或人工關節(jié)置換術在決定是否手術治療時，年齡、膝關節(jié)活動范圍及是否有感染等因素起著重要作用。脛骨平臺骨折 3.膝關節(jié)僵硬 平臺骨折后膝關節(jié)活動受限比較常見。這種難治的并發(fā)癥，是由于伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關節(jié)面受損以及為內(nèi)固定手術而做的軟組織暴露所致。術后的制動使上述因素進一步惡化，一般制動時間超過3～4周，?？稍斐赡撤N程度的關節(jié)永久僵硬。 診斷 一般均無困難，關鍵是對本病的認識，尤其是年輕醫(yī)師對X線平片經(jīng)驗不足時，易忽視X線平片上已存在的骨折線或平臺被壓縮征應注意。 伴有韌帶損傷者仔細檢查，必要時術中同事予以探查判定之。其伴發(fā)率占5%左右(收治運動傷多的醫(yī)院亦可高達10%以上)并注意有無腘動脈腓總神經(jīng)等伴發(fā)傷。 對斷定不清者亦可行CT掃描；個別疑伴有韌帶損傷者，也可酌情選用MRI檢查。編輯本段疾病描述 脛骨上端與股骨下端形成膝關節(jié)。與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，也兩個微凹面，并有內(nèi)側或外側半月板增強凹面，與股骨髁的相對面形成運動軌跡，并增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性，脛骨平臺是膝的重要負荷結構，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關節(jié)炎改變，由于脛骨平臺內(nèi)側分別有內(nèi)、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶及半月板的損傷。編輯本段疾病病因 脛骨平臺骨折是強大的內(nèi)翻或外翻應力合并軸向載荷的結果。受傷過程中，股骨髁對下面的脛骨平臺施加了剪切和壓縮應力，可導致劈裂骨折塌陷骨折，或兩者并存。實際上，單純劈裂骨折只發(fā)生于骨松質(zhì)致密的年輕人，惟有此關節(jié)面才能夠只承受壓縮力隨著年齡的增加，脛骨近端致密的骨松質(zhì)變得稀疏，不再只承受壓縮應力，當存在軸向壓縮載荷時，發(fā)生塌陷或劈裂塌陷骨折。 某些學者認為，一側的側副韌帶完整，對于產(chǎn)生對側的平臺骨折是必不可少的條件在外翻應力自股骨外髁向脛骨外側平臺傳導造成骨折時，內(nèi)側副韌帶的作用類似一鉸鏈；而在內(nèi)翻應力自股骨內(nèi)髁向內(nèi)側平臺傳導造成骨折時，外側副韌帶的作用亦類似于鉸鏈。但是隨著MRI檢查應用的增多發(fā)現(xiàn)脛骨平臺骨折病人合并的韌帶損傷發(fā)生率，比以前認為的要高。暴力大小不僅決定骨折粉碎程度，亦決定骨折移位的程度另外，常常合并軟組織損傷，譬如外側平臺骨折常合并MCL或ACL，損傷，而內(nèi)側平臺骨折常合并LCL或交叉韌帶或腓總神經(jīng)、血管損傷。劈裂骨折是剪式應力所致，應與邊緣撕脫骨折和壓縮骨折相鑒別后者常合并膝關節(jié)骨折脫位，導致重度不穩(wěn)定。編輯本段病理生理 脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時，足先著地，再向側方倒下，力的傳導由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導，共同作用于膝部，由于側方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導致脛骨內(nèi)側或外側平臺塌陷骨折。當暴力直接打擊膝內(nèi)側或外側時，使膝關節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導致外側或內(nèi)側平臺骨折或韌帶損傷，根據(jù)暴力作用的大小，方向不同，脛骨平臺骨折可分為以下類型： 1、單純脛骨外髁劈裂骨折。( 一型） 2、外髁劈裂合并平臺塌陷骨折。（二型） 3、單純平臺中央塌陷骨折。（三型） 4、內(nèi)側平臺骨折，可表現(xiàn)為單純脛骨內(nèi)髁劈裂骨折或內(nèi)側平臺塌陷骨折。（四型） 5、脛骨內(nèi)、外髁骨折。（五型） 6、脛骨平臺骨折同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折。（六型）編輯本段治療方案 1。非手術治療 (1)適應證：脛骨平臺骨折無移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm粉碎骨折或不易手術切開復位骨折。 (2)牽引方法：跟骨牽引，重量3～3.5kg，并做關節(jié)穿刺，抽吸關節(jié)血腫，牽引期4～6周。依靠牽引力使膝關節(jié)韌帶及關節(jié)緊張，間接牽拉整復部分骨折移位糾膝內(nèi)翻或外翻成角，在牽引期間積極鍛煉膝關節(jié)活動，能使膝屈曲活動達90°，并使關節(jié)塑型。 (3)關節(jié)鏡下輔助復位及固定：關節(jié)鏡下輔助復位及固定技術正在開始使用，關節(jié)鏡下手術的軟組織損傷少，提供較好關節(jié)面顯露并能診斷及治療并發(fā)的半月板損傷。首先將患肢置于股部固定架上上氣囊止血帶，關節(jié)鏡入口位于膝關節(jié)前外側，并在膝關節(jié)間隙上方約2cm處，然后灌洗膝關節(jié)，抽出關節(jié)內(nèi)積血，去除游離骨及軟骨碎片，如果外側半月板嵌入骨折部位可用鉤將其鉤出，半月板撕裂通?？尚迯?，評估骨折塊塌陷及劈裂情況。對劈裂骨折采用大巾鉗向關節(jié)中部擠壓劈裂骨折片，將之復位，待關節(jié)鏡下證實復位滿意后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘固定。塌陷骨折，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內(nèi)然后通過帶套管的擠壓器打入，將其抬高，待關節(jié)鏡觀察復位滿意后，拔除克氏針及套管擠壓器，所形成骨腔用自體骨及骨水泥充填，最后經(jīng)皮擰入6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘。術后早期開始CPM被動活動鍛煉功能。 2.手術治療 (1)適應證：平臺骨折的關節(jié)面塌陷超過2mm，側向移位超過5mm；合并有膝關節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°。 (2)手術入路： 外側或內(nèi)側平臺骨折用相應的前外側或前內(nèi)側縱向入路，內(nèi)外兩側平臺骨折用前正中或Y形切口；盡量減少皮下組織分離，以免影響皮瓣血運；盡量保護半月板，對塌陷骨折，劈裂骨折，雙髁骨折，在半月板下方分離；對內(nèi)、外兩側平臺骨折必要時行髕腱切斷或脛骨結節(jié)截骨，以顯露關節(jié)面。 (3)外側平臺骨折顯露：外側顯露自膝外側副韌帶前開始，沿關節(jié)線向前內(nèi)做切口，經(jīng)髕腱外緣處拐向下達脛骨粗隆外緣切開后將脛前肌起點骨膜下向下外翻開，顯露脛骨上外側及外髁沿半月板下切開關節(jié)囊向上牽開之，探查脛骨外側平臺，關節(jié)面。 (4)內(nèi)側平臺骨折顯露：在膝內(nèi)側自膝關節(jié)線上1cm側副韌帶后起向下前達脛骨粗隆內(nèi)緣做弧形切口，切開皮膚、皮下，分開鵝足腱。骨膜下顯露脛骨內(nèi)髁骨折線，關節(jié)的顯露方法及骨折塊復位同外側顯露。 (5)兩側平臺骨折顯露：膝前Y形切口向上翻髕腱顯露雙髁。沿膝前關節(jié)線做橫弧向下的切口，切口兩端在側副韌帶前，再于此切口中點向下做縱切口，使之成Y形切開皮膚皮下組織同前法骨膜下顯露脛骨內(nèi)外髁及脛骨結節(jié)，將髕腱止點連同脛骨塊鑿下，將其向上翻開，半月板下方橫切開關節(jié)囊前角止點可以切開，但前交叉韌帶止點必須保留于原位，將半月板向上牽開，則脛骨內(nèi)外髁關節(jié)面及骨折移位情況完全顯露，探查脛骨平臺下陷情況，復位骨折也可用膝正中縱切口及髕腱Z形切開延長方法。 (6)脛骨平臺骨折內(nèi)固定： ①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整復骨折遠端，再做由后向前上推擠整復骨折近端，用克氏針暫固定，骨折近端用拉力松質(zhì)骨螺釘沿平臺關節(jié)面軟骨下至內(nèi)側皮質(zhì)固定，骨折遠端可用拉力皮質(zhì)骨螺釘穿內(nèi)側皮質(zhì)骨固定。 ②塌陷骨折(Ⅱ型)：在脛骨上端的前外側皮質(zhì)骨，用骨鑿形成骨洞，用骨沖擊器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折塊在塌陷區(qū)空腔植骨，可不用內(nèi)固定或用一枚松質(zhì)骨螺絲釘由外向內(nèi)沿塌陷骨塊的軟骨下皮質(zhì)骨固定。 ③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先將劈裂骨折向外翻轉(zhuǎn)，顯露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片復位，塌陷空腔植骨，再將劈裂骨折復位，用兩枚螺絲釘固定，對老年骨質(zhì)疏松者亦可用L形和T形的支撐鋼板固定。 ④內(nèi)外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：復位操作方法用整復一側平臺劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整復較重移位側平臺的主要的骨折面，后整復較輕移位側平臺的主要骨折片及其他較大的碎骨片，盡可能恢復平整的平臺關節(jié)面。在移位重側用T形和L形鋼板固定，移位輕的一側用短鋼板固定。 (7)用外固定架治療復雜脛骨平臺骨折：使用外固定架治療復雜的脛骨平臺骨折能較好維持關節(jié)復位及軸向?qū)€，并允許早期治療，但其條件必須施以有限的手術，如塌陷骨折開骨窗行植骨墊高；劈裂骨折行空心螺絲釘固定，使關節(jié)面平整，才能進一步使用外固定架，另外外固定架的針必須盡量在關節(jié)面下1.5cm的關節(jié)囊外，以免置針感染進入關節(jié)。 (8)合并韌帶損傷的平臺骨折治療：脛骨平臺骨折并發(fā)側韌帶損傷，如果未予治療盡管脛骨平臺骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)且晚期結果較差Bennett和Browner報道，骨折合并半月板損傷為20%，20%有側副韌帶損傷10%有前交叉韌帶損傷，3%有外側韌帶損傷，3%有腓總神經(jīng)損傷。內(nèi)側副韌帶損傷最常見于脛骨平臺Ⅱ型骨折，而半月板損傷常見Ⅳ型骨折，如果脛骨髁間隆突骨折并移位，可通過骨性隧道將其用鋼絲固定，前交叉韌帶中部斷裂給予縫合半月板完全斷裂給予切除，邊緣游離，行縫合。

一、解剖：解剖：1、骨：①內(nèi)側平臺相對較大，從前向后、從內(nèi)向外都是凹陷的；外側平臺相對較小，從前向后、從外向內(nèi)都是凸起的。外側平臺高于內(nèi)側平臺，這一點一定要記?。涣硗?，從前向后脛骨平臺有大約10°的傾斜。這兩點會知道臨床螺釘打入的方向。②內(nèi)外側平臺被脛骨的髁間隆起分開。髁間隆起有內(nèi)外兩個結節(jié)。前交叉韌帶附著于前內(nèi)側結節(jié)的前方，后交叉韌帶附著于后側髁間區(qū)并延伸到干骺端的后側面。③脛骨結節(jié)可以用來定位手術的入路。它位于平臺下2——3厘米處，為髕腱附著。髂脛束沿著脛骨外髁展開，附著于Gerdy結節(jié)上。2、軟骨：每側平臺都被一個半月形的纖維軟骨覆蓋，它們通過半月板脛骨韌帶-冠狀韌帶附著于脛骨上。二、損傷機制：1、脛骨平臺的損傷常由于：①由外向內(nèi)（造成外翻畸形，典型的保險杠骨折）或者由內(nèi)向外（造成內(nèi)翻畸形）的側方暴力——剪切力；②軸向暴力——壓縮力；③軸向和側方暴力混合。臨床上產(chǎn)生最常見的劈裂骨折、壓縮骨折或兩種皆有的劈裂壓縮骨折。2、單純的劈裂骨折更常見于年輕人。年輕人軟骨下骨較堅固，能抵御壓縮應力，但不能抵御剪切應力；隨著年齡增長，骨質(zhì)密度下降，對壓縮應力的抵抗力也逐漸下降。50歲以后劈裂加壓縮骨折更為常見，甚至可以由低能量損傷引起。3、暴力的大小不僅決定骨折的粉碎程度，還決定關節(jié)的移位程度，并相關周圍軟組織的損傷程度。例如：外翻應力導致外側平臺的骨折合并內(nèi)側副韌帶和內(nèi)側半月板的損傷。三、損傷結果：1、ORIF在脛骨平臺骨折的重要意義：①膝關節(jié)周圍損傷后如果單純管型石膏固定，超過3周會造成不可接受的關節(jié)僵硬，理療對其毫無作用。②塌陷的關節(jié)骨塊沒有任何軟組織聯(lián)系，牽引不會使其復位。因此，只有關節(jié)內(nèi)骨塊被解剖復位，下肢的力線被恢復（只有通過ORIF），并且早期主動活動，主要的并發(fā)癥才會避免。2、創(chuàng)傷性關節(jié)炎：關節(jié)面的壓縮和劈裂都會導致軸向力線的偏斜，而關節(jié)面的對合不良也會導致力線偏斜。兩者還會導致關節(jié)不穩(wěn)（側副韌帶損傷也會導致關節(jié)不穩(wěn)）——關節(jié)對位不良、軸向力線的改變、不穩(wěn)定三者可單獨或同時作用，導致出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。3、脛骨平臺骨折常合并嚴重的軟組織損傷，例如半月板、側副韌帶、交叉韌帶等。4、外側平臺骨折很少合并血管神經(jīng)的損傷，而內(nèi)側平臺骨折由于其強大的暴力存在，經(jīng)常伴有自行復位的膝關節(jié)脫位，故常合并腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。動脈損傷很少表現(xiàn)為出血，通常為由于血管完全撕裂或者一個急性血栓形成所致的急性堵塞。脛骨平臺骨折，尤其是延續(xù)到骨干的骨折，會由于血腫導致骨筋膜室綜合癥。四、分類：在北美最廣泛使用和接受的脛骨平臺骨折分類是Schatzker分類。一般情況下，這6類骨折嚴重性逐漸加重，不僅反映了增加的損傷能量，而且有更加嚴重的預后。Ⅰ型：外側平臺單純楔形劈裂骨折。常為彎曲和軸向暴力作用的結果。常發(fā)生于年輕人，不易合并關節(jié)壓縮，有時合并半月板邊緣的撕裂或者半月板陷入骨折間隙內(nèi)。骨折塊移位的方式有三種：骨塊向外側移位，導致關節(jié)面增寬，甚至半月板陷于其間；骨塊向下移位，導致關節(jié)面不平整；骨塊即有向下也有向外移位。由于此類型常發(fā)生于年輕人，一旦移位不能接受（增寬或移位大于4毫米），均應積極手術干預。Ⅱ型：外側平臺的劈裂和壓縮骨折。損傷機制通常同Ⅰ型，只是患者年齡偏大，平均超過50歲。此年齡段軟骨下骨較弱，受到關節(jié)沖擊后除了造成劈裂或楔形骨塊外還有外側平臺殘留部分的關節(jié)面的壓縮——可位于關節(jié)面的前側、后側、中央。關節(jié)內(nèi)嵌壓的骨塊引起的關節(jié)面的壓縮和缺損將作為永久性關節(jié)缺損保留下來，從不被纖維軟骨所覆蓋。通過測量內(nèi)側平臺最低處和外側平臺最低處之間的垂直距離來估計平臺壓縮的程度。如果外側平臺壓縮超過4毫米就會導致關節(jié)對合不良、膝外翻和不穩(wěn)定。膝關節(jié)功能受影響的程度取決于外側平臺的增寬程度和外側平臺中央壓縮的程度。Ⅲ型：單純外側平臺的壓縮骨折。與Ⅱ型相似，常發(fā)生于55~60歲的人群，骨質(zhì)疏松更明顯。這是最簡單的一種骨折，關節(jié)的穩(wěn)定性較好，預后較佳。關節(jié)面的塌陷部位可能波及到關節(jié)面的任何一個部分，但通常是中央或外側。穩(wěn)定性可以在麻醉下檢查，分別在伸直和不同的屈曲下進行，外翻≤5~8°則可保守治療。Ⅳ型：內(nèi)側平臺骨折。除了老年人外，常由強大暴力導致。可能是劈裂或者壓縮骨折，是平臺骨折中預后最差的一種。內(nèi)側平臺常合并髁間棘的撕脫骨折，提示一個或兩個交叉韌帶斷裂。骨折線常存在于外側髁間棘的外側關節(jié)面，合并外側平臺的塌陷骨折。內(nèi)翻應力還經(jīng)常導致外側副韌帶復合體斷裂，甚至導致腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。腘血管早期損傷可能是非阻塞的，所以應進行反復的神經(jīng)血管功能檢查，以評價動脈的完整性。有后側劈裂的內(nèi)側平臺骨折，可引起股骨髁部的向后半脫位，更增加了關節(jié)的不穩(wěn)定——此骨塊是保持膝關節(jié)穩(wěn)定的關鍵骨塊，必須優(yōu)先復位堅強固定。此型骨折實際上已經(jīng)有膝關節(jié)的脫位存在，只是這種脫位已在照相前復位。此型骨折的不良預后一部分是由骨折本身引起，更主要的合并的軟組織損傷所致。Ⅴ型：雙髁骨折。雙側平臺都承受軸向的沖擊力，通常不發(fā)生關節(jié)面的壓縮（但也不能完全排除）。預后取決于骨折是由關節(jié)面處劈開，還是從負重區(qū)以外的髁間棘處劈開。雙髁骨折常發(fā)生斷端的短縮，導致雙髁增寬，兩側的軟組織鉸鏈松弛，從而產(chǎn)生輕微的內(nèi)翻或外翻。對于年輕人或重體力勞動者，這種不穩(wěn)定會嚴重影響關節(jié)的功能。因此如果年輕患者，骨折發(fā)生移位，應進行手術干預。Ⅵ型：關節(jié)面骨折合并干骺端和骨干完全分離。是最復雜的骨折，常由高能量導致，骨折類型多樣。這種骨折還經(jīng)常合并膝關節(jié)周圍的軟組織損傷、骨筋膜室綜合癥和神經(jīng)血管的損傷。髁間棘撕脫骨折如果合并高能量的脛骨平臺骨折，尤其是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，一定要警惕。固定平臺骨折的同時，髁間棘要一并固定。 五、評估（診斷）：（1）、病史：病人很難清楚的描述損傷的機制，但是詢問病史可以讓我們知曉是低速還是高速損傷；受傷的方向和導致的畸形；患者對治療的期望值。（2）、體格檢查：極其重要，而臨床中最易忽略。1、它是判斷局部軟組織損傷的最精確的方法：應重點注意軟組織的完整性以及是否存在水泡、擦傷和潛在的脫套樣損傷——深部的挫傷、血腫的形成和皮膚皺紋的消失。2、它是評價肢體神經(jīng)功能狀態(tài)最精確的方法，并且是判斷血管損傷和側副韌帶損傷最迅速的方法。反復檢查足背動脈、反復判斷小腿任何一個間隔的腫脹、肌肉的被動牽拉痛。極力推行臂髁指數(shù)。（3）、影像學檢查：1、標準X線檢查：A、標準的正側位是不夠的，必須增加內(nèi)外斜位像——關節(jié)壓縮的位置和程度在斜位上最清楚。內(nèi)側斜位適宜觀察外側平臺，外側斜位適宜觀察內(nèi)側平臺。B、如果平片顯示有內(nèi)側平臺骨折或者雙側平臺骨折，醫(yī)生應高度警惕可能有關節(jié)周圍軟組織損傷，而且應該重新進行徹底的體格檢查。C、如果計劃手術治療，牽引下的X線片必不可少。它可幫助確定是否存在韌帶牽引下的骨折復位，也有助于切口的選擇。2、CT檢查：軸位、冠狀位、矢狀位的三維CT已經(jīng)取代了斷層攝影。它使醫(yī)生能系統(tǒng)地三維重建骨折的形態(tài)，描繪出髁部骨折線的位置和范圍以及關節(jié)內(nèi)碎裂骨折與塌陷的部位和深度。牽引下的CT更有價值。3、MRI：Ⅱ型、Ⅳ型骨折伴發(fā)軟組織損傷較高，內(nèi)側副韌帶損傷最常見于Ⅱ型骨折，半月板損傷最常見于Ⅳ型骨折。故MRI在軟組織損傷的診斷上有很大的優(yōu)越性。4、動脈造影：只要有動脈損傷的可能性，均應行動脈造影。動脈的一個初期的撕裂傷可能已經(jīng)存在，但沒有可見的臨床體征，手術期間即可造成危及肢體存活的閉塞性血栓。這種損傷最易發(fā)生在Ⅳ型骨折中，然而各種高能量損傷均可導致一過性膝關節(jié)脫位的發(fā)生甚至損傷血管。故在Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型骨折時要降低動脈造影檢查的門檻。六、治療：（一）理念的改變：1、原來手術結合石膏固定最終導致比單純使用石膏更嚴重的關節(jié)僵硬隨著新技術和新固定材料的出現(xiàn)改變?yōu)閳詮姸€(wěn)定的固定和早期不負重活動；2、合并軟組織損傷的高能量骨折的處理由原來的保守治療改變?yōu)橛邢耷虚_、間接復位、抗滑動固定的概念；3、當軟組織有嚴重損傷時立即切開復位固定是有風險的，這時應使用跨越損傷區(qū)域的外固定支架來恢復肢體的力線和穩(wěn)定性，以利于軟組織愈合——典型跨越范圍從股骨干到脛骨干，待軟組織損傷修復后，在健康的組織上通過一個安全的切口進行手術。（二）閉合性與開放性治療的指征：1、任何一個關節(jié)骨折的治療目的都是：保存關節(jié)的活動度、關節(jié)的穩(wěn)定性、關節(jié)表面的對稱性和軸向力線、減輕關節(jié)疼痛、防止術后的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。因此，以下四個主要因素決定脛骨平臺骨折的遠期預后：①關節(jié)面的壓縮程度；②髁部骨折的范圍和分離的程度；③骨干-干骺端的粉碎和分離的程度；④軟組織的損傷程度。2、在處理關節(jié)內(nèi)骨折時，必須努力獲得關節(jié)面的匹配和最大的關節(jié)接觸面。同時還要努力矯正關節(jié)力學軸線的紊亂，以防止某一間室負荷過重。新的重建技術（新鮮的骨移植、半關節(jié)表面成形術和全膝關節(jié)成形術）都依賴于正常維持力學軸線。因此，最初的骨折治療應該恢復并保持正常力線，以避免對二次手術重建造成影響。3、關節(jié)內(nèi)的嵌壓骨折塊引起的關節(jié)面的壓縮和缺損將作為永久性缺損保留下來，并且從不為纖維軟骨所填充，故牽引治療并不能恢復正常的關節(jié)對合和力線，需要手術處理。（三）治療原則：1、任何導致關節(jié)失穩(wěn)的脛骨平臺骨折均需要切開復位內(nèi)固定；2、只有通過切開復位才能最大限度恢復關節(jié)的匹配度；3解剖復位和堅強內(nèi)固定對關節(jié)軟骨的再生非常重要；4、如果骨折本身或者軟組織損傷復雜性超過了術者的治療能力，骨折必須行骨牽引加早期活動來治療——石膏固定超過四周是毀滅性的；5、如果常規(guī)的治療是禁忌的，作為選擇，可先早期復位固定關節(jié)損傷部分，待條件恢復后再處理干骺端骨折；6、如果需要延期，最好應用外固定支架臨時固定（如果沒有外固定支架則需要選用下肢的持續(xù)骨牽引；記住，不能使用石膏作為處理脛骨平臺非手術治療的準備——較長時間的非手術治療會使斷端松質(zhì)骨發(fā)生愈合，后期處理會極為困難。）——容易處理和恢復軟組織。（四）非手術治療：1、許多脛骨平臺骨折適于非手術治療：低能量損傷導致的不完全或無移位骨折；患者有嚴重的內(nèi)科疾患，不能耐受手術和麻醉的。2、方法是早期活動并且防止骨折的再移位——膝關節(jié)鎖定于伸直位1~2周，此后增加活動范圍，傷后四周膝關節(jié)至少能屈曲到90°，X線顯示骨折線消失后方可負重。3、如果在內(nèi)外翻的應力下從完全伸直到屈曲90°位，運動弧的各個點都沒有超過10°的不穩(wěn)定，則認為此骨折是穩(wěn)定骨折——有一特例——如果骨折累及平臺的后緣，即使內(nèi)外翻應力下穩(wěn)定，在額狀面也會有不穩(wěn)定——手術治療的絕對適應癥（額狀面超過10°的不穩(wěn)定是不可接受的）。七、手術治療：（一）治療的時機：1、急診手術：開放骨折、急性骨筋膜室綜合癥、合并血管損傷。2、單側復雜的脛骨平臺骨折并不是一種危及生命的損傷，有足夠的時間來徹底檢查、評估損傷的情況。一般來說，低能量損傷可以一期手術治療，而對于ⅣⅤⅥ三型骨折，均為高能量損傷，手術時機必須進行調(diào)整，比較復雜的骨折尤其是粉碎很嚴重的骨折最好將手術適當推遲。3、如果手術推遲時間較長，患肢不要用長腿石膏托或者其他類型的支具進行固定，因為它們可導致骨折發(fā)生縮短或者移位。此時，應對骨折進行牽引——但現(xiàn)實是牽引需要更長的臥床日期——現(xiàn)在，最好應用外固定架進行跨關節(jié)固定，直到手術為止。當然，外固定架的斯氏針要放置在切口的遠端，以不影響下一步手術切口為佳。（二）術前計劃：通過仔細檢查患者和閱讀X線片，術者應制定出詳細的手術方案：手術入路、詳細的切開復位和內(nèi)固定步驟——有賴于牽引下的X線片和CT片——包括每個螺釘?shù)臏蚀_位置及其作用；每一塊鋼板的長度及其位置；做好術中透視和植骨的準備。（三）病人體位：患者仰臥在可透視的手術臺上，膝關節(jié)能夠屈曲90°，頭部略降低，防止身體下滑。C臂應能從手術臺的對側推入，術中拍攝包括髕骨位于膝關節(jié)中點的標準正位像。（四）手術入路：1、原則：合理的手術入路要求能達到最大范圍的顯露、最小的創(chuàng)傷、所有重要結構都得以保存——這是先前的手術入路要求。但對于嚴重創(chuàng)傷的膝關節(jié)來說，還要考慮到晚期行膝關節(jié)成形術時的切口考慮。故此，原來的三射狀（Mercedes切口）、S形和L形切口均被淘汰。2、切口：現(xiàn)在選用的是盡可能接近中線的直切口。故手術應使用髕前正中切口或髕骨內(nèi)或外側切口，取決于主要的骨折線所在位置。直接位于患側的L形切口雖然創(chuàng)傷較小、顯露方便，但如果內(nèi)固定失敗，此切口導致的手術瘢痕會妨礙后續(xù)的關節(jié)置換。3、全厚皮瓣：一定要記住，皮膚切口不能直接跨過鋼板，皮瓣的厚度要包括皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，直接到闊筋膜和股四頭肌的擴張部，為全厚皮瓣。4、半月板：①作用：半月板能將重力散到一個較寬的平面上，起到一個墊子的作用；并且保護已修復的關節(jié)軟骨，防止已抬高的骨折塊再移位，并促進軟骨的愈合。②故半月板必須保護，絕對不允許為了顯露方便而切除半月板。③無論切口在關節(jié)囊的內(nèi)側或者外側，關節(jié)囊韌帶（半月板脛骨韌帶）都應在半月板下方水平切開；可用半月板拉鉤或者縫線牽開半月板及其附著的關節(jié)囊，獲得關節(jié)表面的充分顯露；④顯露中如果發(fā)現(xiàn)外側半月板邊緣撕裂，可在橫韌帶處將前角切斷，但必須保留殘端。然后將半月板向上抬起并牽向外側，此時可以顯露至腘窩處；⑤閉合時修補撕裂和切開的橫韌帶以及半月板前角，利用現(xiàn)代骨錨定技術可將半月板脛骨韌帶重新固定到脛骨表面。5、髂脛束：切開皮膚后，以全厚皮瓣的形式將皮瓣翻開，屈膝到90°后，髂脛束滑向后方，此時切開關節(jié)囊可避免髂脛束的切開；如有必要，也可將髂脛束沿關節(jié)間隙水平切開，以利于關節(jié)面的顯露，外側副韌帶一定要保留；手術結束時絲線將髂脛束重新縫合。6、后側骨折顯露：①術者應充分認識后側的劈裂或楔形骨折，最常見于Ⅳ型骨折和其它高能量骨折。②它不能通過前側的切口來顯露和固定，只能直接通過后內(nèi)側或后外側的入路來顯露固定。③個別后側骨折，尤其是骨折的尖端直接位于脛骨干后側時，病人應采用俯臥位，S形或L形切口直接通過腘窩延伸到脛骨干的后內(nèi)側面。腓腸肌腱的內(nèi)側頭識別后拉向外側或在腱性區(qū)域緊貼其附著處做分離，水平切開關節(jié)囊后即可顯露后側脛骨平臺的關節(jié)面。7、嚴重的雙側平臺骨折：①如果需要同時進行雙髁顯露，只有將股四頭肌裝置向上翻起才能獲得這個顯露。②記?。哼@種入路不能行脛骨結節(jié)截骨術——在一般情況下，脛骨結節(jié)截骨術是非常有用且容易固定的顯露方式——嚴重的雙髁骨折中，脛骨結節(jié)及其周圍可能是唯一完整的前側皮質(zhì)骨（一是脛骨結節(jié)可能是唯一用來從前向后固定的前側骨塊；另外，本身具有風險，如果皮膚條件不好，此處發(fā)生壞死，截斷的脛骨結節(jié)很容易變成一塊死骨。）。③如果需要廣泛顯露，提倡髕腱的Z字切開顯露。④切開髕腱后，顯露兩髁時不要做骨膜下分離，應通過骨膜外顯露或者通過牽開術間接顯露復位。⑤手術結束后，切斷的肌腱與切開的關節(jié)囊和股四頭肌擴張部分均應縫合?？p合后在8字張力帶鋼絲（1~1.2mm）加強保護——具體方法參考髕腱斷裂的手術方法——需要注意的是這種方法的鋼絲在3個月后容易斷裂，需要告知。8、嚴重的雙側平臺骨折時，一定要先處理相對簡單一側，通常是內(nèi)側。9、復雜的骨折模式中，較好的方法是使用間接復位技術來恢復下肢的力線，并部分恢復骨折對位。最好在屈曲位膝關節(jié)的每一側跨關節(jié)使用一個或兩個股骨牽開器——使一部分骨折復位——再通過一個有限的正中切口對復位進行調(diào)整，而不做進一步的骨折塊的剝離。10、伴有輕度軟組織損傷的雙髁骨折也可采用兩個切口。一般骨折均以外側平臺骨折為主，因此先采用一個直的髕旁外側切口；外側平臺復位后，根據(jù)需要，采用Georgiadis描述的內(nèi)側或者內(nèi)后側切口—— 建議第二個切口使用骨膜外剝離技術，由術前的CT定位直接達到骨折的中心。（五）關節(jié)復位和骨移植：1、間接復位：①膝關節(jié)的屈曲有利于骨折的復位，在平臺的兩側進行牽引也有助于骨折的復位。②牽開器的2枚Schanz針1枚固定在股骨內(nèi)側髁上，1枚固定在脛骨最遠骨折線遠端的前內(nèi)側皮質(zhì)上，在牽引力的作用下將骨折牽開復位——間接復位——術前拍攝X線片或CT片子時做牽引下攝片，可以大概評估術中能使用間接復位（韌帶牽引）的程度和復位情況。③優(yōu)點：間接復位的最大好處是創(chuàng)傷小，將骨折片的失活減低到最低限度；另外，間接復位還能保護周圍的軟組織，一些大的骨塊可以經(jīng)皮空心螺釘固定。這一概念對ⅣⅤⅥ型骨折非常有幫助，因為高能量帶來的復雜骨折常常合并軟組織的嚴重損傷和明顯的腫脹。2、壓縮關節(jié)面的復位：①被嵌壓的關節(jié)面最好以整塊的形式從下面抬起。如果直接從關節(jié)內(nèi)翹起復位，容易引起骨片的失活和進一步的碎裂，很難固定。②復位時要將骨膜起子插入被壓縮的干骺端松質(zhì)骨的深層，通過緩慢的向上打壓，整個骨塊就會松動；更換一個寬的骨打入器，并輕輕敲打其尾部，就會將被嵌壓的關節(jié)面連同下方的松質(zhì)骨一并逐漸頂起。③關節(jié)面復位時要做到輕度過度復位。④關節(jié)鏡對于平臺骨折的復位幫助不大，尤其是ⅣⅤⅥ型骨折，骨折較粉碎而且范圍較大，最好要切開直視下進行復位固定；另外，骨折后由于關節(jié)面的骨折線和骨干相通，關節(jié)鏡時的沖洗液有引起骨筋膜室綜合癥的危險。⑤嵌壓的關節(jié)面復位后，骨折塊有返回干骺端松質(zhì)骨內(nèi)的傾向。此時醫(yī)生有兩種選擇可以使用：A、向關節(jié)面被抬起后所遺留的干骺端空腔內(nèi)植入大量松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨——松質(zhì)骨能較好依據(jù)不同缺損的形狀來填充缺損，并且用沖擊器打壓后，松質(zhì)骨還具有良好的支撐。邊緣部分使用皮質(zhì)骨支撐，松質(zhì)骨不要用很大的骨塊——填充缺損塑性不好，另外抗壓不夠，不如使用松質(zhì)骨小骨塊進行沖壓植骨為好。B、環(huán)形擠壓平臺的邊緣，然后用拉力螺釘固定。當用力擠壓平臺的邊緣時，骨折后變寬的平臺會回縮到原來的寬度。3、壓縮關節(jié)面的固定：①嚴禁緊貼軟骨下骨放置內(nèi)固定物：理論上來說，克氏針或螺釘不應該直接插入軟骨下骨板內(nèi)來維持骨折的復位，因為這樣會使軟骨下骨僵硬，并可能導致關節(jié)軟骨的退變和骨性關節(jié)炎的產(chǎn)生。因此固定鋼板或骨折的螺釘或克氏針距軟骨下骨至少要有5mm。②支撐鋼板：對干骺端提供支撐，防止其塌陷和移位的鋼板叫支撐鋼板。任何鋼板經(jīng)過塑形，適合于干骺端的形狀都可以作為支撐鋼板來使用。一般來說，內(nèi)側平臺常使用T形鋼板，外側平臺常使用L或T型鋼板。經(jīng)過技術的發(fā)展，現(xiàn)在有了低輪廓鋼板——鋼板的橫臂較薄，而縱臂厚度不變，更能方便的放置在脛骨平臺的邊緣而不影響干骺端的固定強度。③支撐鋼板使用規(guī)范：A、支撐鋼板必須和干骺端的形狀完全一致，即使使用先期塑形的鋼板，術中有時也需要重新塑形；B、如果鋼板有張力或塑形不良，安裝后會導致骨折的進一步移位；C、鋼板放置伏貼后，第一個螺釘要從鋼板的遠端固定，其余螺釘從遠端向近端依次打入。如果先將鋼板的兩端固定，一旦鋼板不是完全塑形或者有張力，再固定中間螺釘就會導致骨折的移位和畸形。近端的拉力螺釘通常在最后一步從鋼板最近端的螺孔擰入，或者從鋼板的一旁擰入——拉力螺釘?shù)奈恢脹Q定于骨折線的位置，而不是鋼板的位置；D、位置：固定平臺內(nèi)側的鋼板要放在干骺端的前內(nèi)側，并且在內(nèi)側副韌帶的前方；固定外側平臺的鋼板由于受腓骨的影響，鋼板輕微傾斜，遠端和脛骨的前嵴平行，近端位于后外側；E、對于Ⅴ型或Ⅵ型骨折，術者一定要先固定骨折較輕的一側，即先將一側平臺復位，支撐鋼板臨時固定，然后再重建另一側骨折。在臨時固定時，近側松質(zhì)骨螺釘要固定在平臺后側的骨皮質(zhì)上——因為很多時候，平臺后側骨質(zhì)是唯一相對完整的骨骼，能承載相當?shù)呢摵?；F、固定近端時，要先恢復脛骨的長度。很顯然，首先恢復的是骨折相對較輕一側的骨皮質(zhì)的對合和長度，一般來說，內(nèi)側平臺骨質(zhì)較強，可以發(fā)生大塊骨折移位，但不容易粉碎；G、內(nèi)側鋼板要相對較短，而粉碎的外側平臺的支撐鋼板要足夠長，且放置在小腿的外側。兩個鋼板作為一個支架將粉碎的皮質(zhì)骨攏在一起。鋼板的近端還可以用螺栓一并固定，將兩塊鋼板連接成一塊。④對于復雜骨折，有人使用雙鋼板出現(xiàn)了并發(fā)癥，所以建議閉合復位固定關節(jié)面和干骺端，然后用外固定支架固定干骺端-骨干部。但關節(jié)內(nèi)骨折閉合復位不符合關節(jié)內(nèi)骨折治療原則，必須切開復位，準確復位和牢固固定，如果臺階移位超過2個軟骨厚度，后果是災難性的。經(jīng)驗在于：A、對于高能量損傷，手術必須推遲，直至軟組織愈合。在術中使用間接復位和經(jīng)皮螺釘固定技術，減少骨片滅火和軟組織的進一步損傷；B、開放骨折或合并骨筋膜室綜合癥的病人，緊急手術，盡快進行骨折的固定——關節(jié)面復位后，簡單的內(nèi)固定固定關節(jié)面，再用外固定架跨關節(jié)固定干骺端以維持肢體長度。待傷口愈合后，再重建干骺端。有時閉合傷口需要旋轉(zhuǎn)皮瓣或游離皮瓣。⑤Schanz針固定干骺端容易發(fā)生感染，并導致化膿性關節(jié)炎，因此，不主張用普通的外固定架單獨固定平臺骨折，也不主張鋼板和外固定架的聯(lián)合使用固定平臺骨折。如果沒有條件使用鋼板，只能用外固定架做終極固定，所采用的只能是混合外固定架-由一個環(huán)形架和一個直桿外固定架組成，近端的環(huán)形架通過交叉克氏針（注意：不是Schanz針）固定干骺端，骨折的遠端通過Schanz針固定。⑥鎖定鋼板的出現(xiàn)，在一定程度上解決了平臺骨折治療的難題，一塊鋼板結合的角度穩(wěn)定螺釘即可解決原來需要的兩塊鋼板。⑦在關節(jié)重建時使用止血帶，既能減少出血，又能改善視野，使關節(jié)面能更精確的復位。為減少止血帶的使用時間和傷口暴露時間，應在脛骨部分手術開始之前先取髂骨，并將傷口閉合。(六)不同類型骨折的內(nèi)固定：1、Ⅰ型骨折：①如果有移位≥3mm，即表示為不穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定關節(jié)，是切開復位內(nèi)固定的絕對手術適應癥。術前MRI可以判斷是否有外側半月板損傷。②如果半月板完整，關節(jié)面塌陷較輕，麻醉下使用手工內(nèi)翻力量或者股骨牽開器即可復位。使用大號的點狀復位鉗（有時需要使用骨盆固定的復位鉗）經(jīng)皮固定，小切口打入導針，經(jīng)皮擰入2~3枚加墊片的6.5或7.0mm松質(zhì)骨螺釘——年輕人骨質(zhì)較硬，單純螺釘固定即可，老年人合并骨質(zhì)疏松，使用拉力螺釘后最好結合支撐鋼板固定，防止軸向負重或肌肉收縮造成的骨折再移位。③螺釘?shù)奈恢脩撛谛g前即由X線片或CT確定，并且螺釘垂直于外側髁的主要骨折線。④較大的骨折塊或者粉碎骨折及有骨質(zhì)疏松存在時，應使用外側支撐鋼板或防滑鋼板固定而非單獨使用拉力螺釘。⑤非粉碎骨折或小塊Ⅰ型骨折生物力學研究表明，單獨兩枚拉力螺釘與三枚相同拉力螺釘或兩枚拉力螺釘加一枚抗滑螺釘相比，有較好的生物特性。2、Ⅱ型骨折：①外側髁有移位的楔形骨折牽引效果出奇的好，但壓縮部分只能通過切開來復位。②屈膝90°，是脛骨平臺和股骨髁的接觸區(qū)后移，同時依靠小腿自身的重量牽開膝關節(jié)，如果同時使用牽開器，可以很好的顯露骨折并減少切口長度和脛前肌群的剝離牽開范圍。③塌陷的骨塊可通過兩個方式顯露：其一，如果脛骨髁骨折線可以在手術切口直接顯露或少量剝離脛前肌群，則可像翻開書一樣翻開楔形骨折塊，顯露壓縮骨折。必須在直視下評估壓縮；其二，如果外側髁骨折線超過切口，為避免過多的剝離脛前肌群，首先應整復主要骨折線，再用大號復位鉗固定，復位情況可以通過半月板下的窗口判斷。然后，在外髁骨折線的基底部用細鉆頭（2mm）橢圓形鉆出一圈小洞，截骨形成一個直徑約1cm的皮質(zhì)骨窗。通過這個窗口插入彎曲的擊入器直接進入干骺端，然后通過這個窗口向干骺端的骨缺損處植骨。④壓縮骨塊的復位：A、使用沖擊器從下方將塌陷骨塊整塊抬起復位，不要試圖從關節(jié)內(nèi)復位——只會造成復位不良和更多的關節(jié)骨片游離。在壓縮的骨折塊下方連續(xù)不斷地植骨，并連續(xù)不斷地錘擊植入的骨塊，這樣沖擊器的壓力被分散，關節(jié)面被逐漸抬高。B、骨折塊應被輕微的過度復位。如果壓縮的骨塊有旋轉(zhuǎn)移位，則需要用小型撬撥器撬撥復位。C、如果關節(jié)表面嚴重粉碎，軟骨面缺失，可就近采用脛骨或腓骨近端的軟骨表面替代——但如何能固定，使之不游離于關節(jié)內(nèi)。3、Ⅲ型骨折：①此型骨折的手術適應癥已有前述，不再贅述。需要著重指出的是術前必須CT或MRI檢查明確關節(jié)面塌陷的位置、深度、范圍，以決定開窗沖擊的部位?；蚩筛鶕?jù)CT和X線片術前畫出開窗部位和沖擊方向——與塌陷的關節(jié)面垂直沖擊。②此類病員都有嚴重的骨質(zhì)疏松，干骺端的骨皮質(zhì)非常薄弱，皮質(zhì)開窗后進一步減低了骨皮質(zhì)的強度。因此，除了拉力螺釘外，一般均需要支撐鋼板固定——小切口，骨膜外放置鋼板。4、Ⅳ型骨折：①大多數(shù)均為高能量損傷引起，潛在的軟組織損傷被忽略，粉碎骨折通常延續(xù)到髁間棘處，前交叉韌帶脛骨附著區(qū)常有小骨折塊的撕脫。甚至合并外側副韌帶損傷或腓骨頭的撕脫骨折而導致膝關節(jié)脫位——可造成嚴重后果的腘血管（常為內(nèi)膜的撕裂傷）和神經(jīng)損傷。②一般均需手術處理，非手術治療僅限于無移位（需要注意的是必須確定內(nèi)側皮質(zhì)沒有重疊或嵌插）的骨折，而且嚴格不負重至少3個月——基于我國實情，普通石膏固定超過4周將會導致嚴重的膝關節(jié)僵硬，但如果沒有石膏固定，幾乎所有原來沒有移位的骨折會出現(xiàn)移位和力線不良。③對于骨折尖端粉碎或有骨缺失時，必須使用支撐鋼板。④一般而言，內(nèi)側平臺骨折線起于髁間棘的外側關節(jié)面，斜向內(nèi)下，從脛骨內(nèi)側皮質(zhì)穿出。髁間棘外側被嵌壓的關節(jié)面往往卡在斜行的骨折線內(nèi)，因此在內(nèi)側骨塊復位和股骨向內(nèi)側的半脫位糾正之前先要將髁間棘外側被嵌壓入干骺端的關節(jié)面復位。⑤此型骨折是剪力和壓縮力聯(lián)合作用的結果。股骨外髁斜向內(nèi)下將外側平臺壓縮，股骨內(nèi)髁垂直向下引起內(nèi)側平臺骨折。此力的方向是向下和向后，因此產(chǎn)生的典型的內(nèi)翻畸形，并使股骨內(nèi)髁向后方發(fā)生半脫位。脛骨近段變寬，脛骨干和脛骨外髁向外發(fā)生半脫位。⑥為了正確放置鋼板，應將整個鵝足連同內(nèi)側副韌帶淺層一并抬起，剝離必須沿骨膜外進行，防止內(nèi)髁骨塊的游離。⑦髁間棘撕脫骨折塊必須固定：如果足夠大，必須使用螺釘固定；如果太小，可用鋼絲或絲線穿孔固定。⑧大的后側楔形骨塊必須使用后內(nèi)側支撐鋼板固定，通過后內(nèi)側切口單獨顯露和固定。平臺后緣劈裂的骨折塊是關節(jié)復位、矯正畸形和穩(wěn)定骨折的關鍵。5、Ⅴ型和Ⅵ型骨折：①這類損傷常合并嚴重軟組織損傷，骨折類型多樣。除了骨折，主要的注意力應放在軟組織的處理上。Ⅴ型和Ⅵ型骨折區(qū)別的主要依據(jù)是干骺端和骨干分離的程度。②非手術治療很少用于這種損傷，除非有手術的禁忌癥，否則這些損傷均應進行手術治療。③復位方法：建議使用一個或兩個股骨牽開器間接復位，通過韌帶的牽拉作用改善髁部的對線。必要時，可使用克氏針“操縱桿”和大的經(jīng)皮點狀復位鉗在術前CT的引導下整復髁部的主要骨折塊。④固定：A、復位后，空心釘?shù)慕?jīng)皮固定是髁部的主要方法。B、然后根據(jù)壓縮的部位做一個有限的髕骨中線或髕骨旁切口以顯露脛骨近段。C、通過劈裂骨塊周圍定位后皮質(zhì)開窗，從下向上將任何塌陷、壓縮的骨折塊抬高。D、髁部的固定和脛骨干的雙側支撐：空心螺釘維持髁部的對位，再將髁部和脛骨干相連。支撐鋼板應用在粉碎更厲害的一側（通常是外側），對側如果較完整，可使用小的1/3管型鋼板或3.5mm加壓鋼板固定；如果對側也比較粉碎，則必須應用支撐鋼板來固定骨折?，F(xiàn)代力學研究表面，雙側支撐鋼板和一個外側支撐鋼板附加一個內(nèi)側抗滑動鋼板固定雙髁骨折無顯著差異性，但單獨外側支撐鋼板固定雙側平臺骨折穩(wěn)定性很差。E、單側支撐鋼板附加單臂外固定架：如果軟組織條件不允許內(nèi)側附加小切口，這種情況下可以不用內(nèi)側鋼板而改用半針外固定架固定——使用1~2枚Schanz螺釘經(jīng)皮平行于內(nèi)側髁的關節(jié)面打入干骺端，遠端置入脛骨干，單臂固定。最大問題是近側干骺端粗大的Schanz螺釘繼發(fā)的感染。F、環(huán)形或混合外固定架：鑒于上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，單臂Schanz螺釘改為近端的1.8mm橄欖形克氏針固定加遠端的Schanz螺釘固定所構成的混合外固定架。G、無法放置支撐鋼板時的處理：更嚴重的軟組織損傷不能使用外側鋼板時還可以使用干骺端的空心螺釘附加T型小腿外固定架固定。近端Schanz螺釘?shù)臄[放方式從前下到后上斜行穿入內(nèi)側和外側平臺骨折塊，使關節(jié)周圍的干骺端骨折塊獲得三角穩(wěn)定性。H、有限開放手術的皮膚指證：骨折后水皰的消失、能觸及膝關節(jié)所有的骨性標志、皮膚皺紋征出現(xiàn)、廣泛的皮下血腫和淤斑的消失。（七）、脛骨平臺骨折后的外固定技術：1、基本技術：①混合外固定架技術主要依賴韌帶的牽拉作用獲得干骺端的復位，這些技術并不能整復被壓縮的關節(jié)面——周圍沒有韌帶或任何軟組織相連，自然起不到軟組織的牽拉復位作用。此時需要有限切口復位壓縮骨塊+外固定架固定。②外固定架使用需要跟骨牽引或脛骨遠端骨牽引將患肢固定于透X線的手術臺上，或者使用股骨牽開器來獲得韌帶牽拉復位。此時必須使用經(jīng)皮固定和大號點狀復位鉗。③髁部復位后，一定要使用橄欖形克氏針對關節(jié)平面的各個骨折塊進行加壓，或者經(jīng)皮打入空心螺紋釘加壓固定——必須步驟（無論克氏針還是空心螺釘，進針方向一定要垂直骨折線）——維持髁部骨折塊復位主要是依靠在骨折線任何一側存在有壓縮力。④為了避免繼發(fā)關節(jié)內(nèi)敗血癥，克氏針不應該穿過關節(jié)囊的最遠端，至少在距關節(jié)軟骨下14mm的地方放置。⑤嚴重的骨折，除去外固定架、空心螺釘外，還可以通過小切口輔以小鋼板固定。2、開放性平臺骨折的處理：①開放性損傷時臨床急癥，必須進行徹底的清創(chuàng)和固定，防止感染；主要目標仍是關節(jié)內(nèi)骨折塊的復位和固定，當然，此步驟要盡可能小的切口或不做切口經(jīng)皮固定——選用最少的內(nèi)植物達到最穩(wěn)定的骨折固定——通常僅限于拉力螺釘和克氏針。②立即內(nèi)固定不能用于所有病例，如果有嚴重的軟組織損傷，手術應分階段進行：首先進行關節(jié)內(nèi)骨塊的固定，嘗試關閉關節(jié)腔；外固定架固定干骺端，必要時開放傷口，無需放置引流。③骨折和傷口的徹底清洗和清創(chuàng)是預防感染的最主要步驟，此外，主要骨折的終極和臨時固定也是預防繼發(fā)感染的必要手段。④嚴重污染傷口或損傷，清創(chuàng)后48小時內(nèi)進手術室重新評價傷口；一旦獲得清潔的傷口，就該實施關節(jié)和軟組織缺損的旋轉(zhuǎn)或游離皮瓣覆蓋，最好在5~7天內(nèi)完成。⑤當軟組織已充分愈合且傷口無感染表現(xiàn)后，即可進行干骺端-骨干缺損的重建。使用皮瓣覆蓋的患肢，此類手術需要延期到術后3~4周為宜。⑥更嚴重的損傷，無法使用鋼板，可選擇跨關節(jié)外固定架固定，保持下肢力線和骨折的大致對位對線。隨著軟組織的愈合，跨膝關節(jié)外固定架可以在3~6周內(nèi)調(diào)整為關節(jié)使用克氏針、干骺端使用半針固定的典型混合型固定支架，以允許膝關節(jié)活動；對于骨干-干骺端存在骨缺損的病例，此時也可行骨移植術，以促進愈合。3、多發(fā)創(chuàng)傷患者的處理：①高能量損傷導致的腘血管損傷，如果需要修補血管，應首先盡快應用橋接外固定架來恢復長度和穩(wěn)定性，然后再修復血管——此種情況下，前方單臂跨關節(jié)外固定架較為有利，同時可使用股骨牽開器提供穩(wěn)定，修復血管后，再完成有限的關節(jié)內(nèi)固定。②大多數(shù)血管外科醫(yī)生都使用相當廣泛的內(nèi)后側入路，因此不推薦在血管吻合傷口愈合前進一步行干骺端重建。③一般情況下，筋膜切開術應協(xié)同血管修補進行。只要缺血時間超過6小時或者其它因素提示有再灌注引起骨筋膜室綜合癥的危險，均應切開腓腸肌筋膜。干骺端重建也要推遲，直至筋膜切開傷口已愈合而無任何感染征兆。（八）相關韌帶損傷和半月板損傷的處理原則：1、韌帶損傷：①破裂的韌帶和關節(jié)囊要認真修復；②如果交叉韌帶從韌帶實質(zhì)處斷裂，應暫時不做處理，如果將來出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)再行韌帶重建；③如果韌帶涉及撕脫骨片的損傷，需行一期處理，這現(xiàn)在已成定論；④如果術中發(fā)現(xiàn)側副韌帶的損傷，應進行修復。術后患者佩戴帶鉸鏈的石膏管型支具進行早期的膝關節(jié)伸屈活動，直至韌帶的愈合。2、半月板損傷：①應盡一切可能保留半月板，撕裂的半月板盡可能進行修復；②即使半月板修復失敗，后期需要半月板切除，也比立即切除半月板效果要好。六、術后處理：1、平臺骨折的術后處理主要根據(jù)術中的骨折情況和固定后獲得的穩(wěn)定程度決定。2、術后用全下肢的彈力繃帶加壓包扎，閉合負壓引流至少24小時或引流物很少時。加壓包扎對預防術后關節(jié)積液沒有什么幫助，而負壓吸引對預防關節(jié)內(nèi)積血比較有效。3、如果關節(jié)面和干骺端骨折復位良好，內(nèi)固定又很穩(wěn)定，則應在包扎傷口后將患側膝關節(jié)屈曲45°~60°，放在Broun架上。4、術后開始被動活動。如果傷口沒有并發(fā)癥，2~3天后鼓勵患者主動活動膝關節(jié)。一般術后一周就能將膝關節(jié)完全伸直，屈曲達到正常功能的90％，到2~3周恢復正常屈曲；如果存在明顯的腫脹或縫線上張力較大，被動活動延續(xù)到術后2~3天，腫脹消退后加強主動活動。5、對于所有骨折類型，為防止關節(jié)面下陷嚴格不負重至術后10~12周。長期隨訪表面，股四頭肌力量的缺失與功能結果的降低直接相關。因此，術前、術后均應進行股四頭肌的主被動鍛煉。6、Ⅴ型和Ⅵ型骨折可能在干骺端-骨干連接處有粉碎骨折片的缺失，尤其在開放骨折中。此區(qū)域愈合會延遲，術后8~10周復診時如果仍沒有明顯愈合征象應在負重前早期進行骨移植。7、對于使用混合型或環(huán)形外固定架固定的患者：A、術中一定要明確骨圓針周圍的軟組織張力被充分松解，術后盡可能早期不負重主動功能鍛煉。B、術后，逐漸調(diào)整支架來重建肢體的力線并增加粉碎骨折局部小區(qū)域的壓力；隨著骨折的逐步愈合，開始部分負重；骨折愈合后，可將支架近端和遠端環(huán)之間的連接松開，使支架動力化，促進骨完全愈合。C、如果支架動力化后，患者疼痛增加或出現(xiàn)X線片上的微小改變，可認為是骨折愈合不完全。如果這樣，需要重新擰緊支架直至骨愈合，或考慮同時植骨。故外固定支架動力化后負重10天即要復查X線片，同時了解患者的主訴。并發(fā)癥：（一）感染和壞死：1、在不恰當?shù)臅r機通過損傷軟組織廣泛的切開暴露常導致傷口壞死和感染，一般可通過認真評價軟組織條件、延期手術、限制皮瓣范圍、對骨折塊采用骨膜外剝離以及減小骨折端軟組織剝離等方法來降低危險。2、術前CT掃描有助于確定外科切口，使其直接到達骨折部位，減小切開的皮膚；使用間接復位技術和經(jīng)皮螺釘固定以及外固定架技術能顯著降低軟組織的損傷。3、一旦發(fā)生傷口組織壞死，即使看起來很表淺，也要立刻外科手術干預。①必須對所有失活的皮膚、肌肉和骨進行沖洗和清創(chuàng)；②只有在傷口無張力時才考慮一期關閉傷口并放置負壓引流；③如果發(fā)生深部膿腫，傷口應該開放并填充，并在48小時內(nèi)再次沖洗、清創(chuàng)，同時做菌培養(yǎng)和切片檢查。如果傷口分泌物為陰性方可二期關閉傷口；④如果傷口缺損較小，可以采用內(nèi)側或外側的腓腸肌-比目魚肌旋轉(zhuǎn)皮瓣。少數(shù)情況下，需要吻合血管的游離皮瓣方能覆蓋創(chuàng)面；⑤應保留能夠穩(wěn)定骨折的內(nèi)固定物。如果明顯松動或不能提供足夠穩(wěn)定，則應將其取出，并用跨關節(jié)外固定架固定肢體——最終會導致關節(jié)的強直和融合。（二）關節(jié)纖維化和僵硬：嚴重骨折或術后沒有及時活動的關節(jié)即可發(fā)生關節(jié)纖維化。①為了減少關節(jié)伸肌攣縮的危險，對于不能進行被動膝關節(jié)伸屈鍛煉的患者，在其忍耐程度下術后前3天患膝放置在屈曲60°~90°范圍內(nèi)固定；②去除限制后，鼓勵主動活動；③一般術后1~2周膝關節(jié)屈曲≥100°。如果術后4周還沒有屈曲到90°，則需要在麻醉下配合輕微手法行關節(jié)鏡下松解。（三）干骺端和骨干連接處的非感染性骨不連：高能量損傷時最容易此部位出現(xiàn)粉碎而導致延期愈合。①這些病變一旦明確，盡早干預；②在某些情況下，需要調(diào)整固定。尤其是關節(jié)內(nèi)的主要骨折塊發(fā)生再移位影響關節(jié)穩(wěn)定時，應及早處理。晚期調(diào)整相當困難；③如果力學軸線改變，則需要進行截骨術。老年人必要時可行全膝關節(jié)置換術?？偨Y和結論：（一）總結：1、治療的目的和要求：脛骨平臺骨折是累及大的負重關節(jié)的骨折，為達到良好功能，術者必須盡可能實現(xiàn)關節(jié)面的解剖復位，恢復軸向力線和穩(wěn)定性，并達到滿意的活動范圍。2、關節(jié)損傷的處理順序：關節(jié)不穩(wěn)定和明顯的對位不良是兩個明確的手術適應證。就此兩因素來說，關節(jié)不穩(wěn)定的后果更嚴重，更容易導致關節(jié)的破壞。因此，按照重要性的順序，治療的目的應該是恢復力線，保持關節(jié)的穩(wěn)定和關節(jié)面的對位。3、內(nèi)側平臺骨折：造成內(nèi)側平臺骨折的暴力很大，沒有移位的內(nèi)側平臺骨折即使使用外固定晚期也會出現(xiàn)移位。因此，對內(nèi)側平臺骨折即使移位很少，也盡可能手術干預。年齡和骨質(zhì)疏松不是手術的禁忌癥。（二）結論：1、無創(chuàng)傷的解剖復位：在韌帶沒有損失的情況下，恢復關節(jié)面的對位和軸向力線，保證關節(jié)的穩(wěn)定性和良好對位。2、壓縮的關節(jié)面要整塊抬起：只有這樣才能保留骨塊的血液供應，而且復位的準確性和完整性更好。3、干骺端骨缺損要植骨：必須進行植骨，防止繼發(fā)的復位丟失。4、穩(wěn)定內(nèi)固定：①關節(jié)面和干骺端的垂直骨折線必須使用拉力螺釘加壓固定——垂直于骨折線的方向。②干骺端必須使用支撐鋼板固定，防止軸向負重時出現(xiàn)移位。③穩(wěn)定固定可促進軟骨愈合，還能術后早期主動活動，恢復關節(jié)活動度。5、早期活動：對關節(jié)的功能恢復非常重要，而且對關節(jié)軟骨的愈合也有重要意義。6、微創(chuàng)理念的誤區(qū)：①對高能量損傷導致的骨折，最精確的方法仍然是直視下進行關節(jié)面的復位，不能為了微創(chuàng)放棄關節(jié)面的準確復位；②使用普通鋼板，必須精確塑形，否則會造成復位丟失；③鋼板固定前，骨折必須已經(jīng)復位。鋼板的作用是維持已有的復位，而不是提供復位——術中透視非常必要。7、嚴重的或開放性損傷對功能影響極大，尤其是復合傷，患者不能配合術后練習。關節(jié)面要及早準確復位和穩(wěn)定固定，干骺端的固定根據(jù)具體情況可延后處理，即使局部出現(xiàn)不良后果，患者也會有一個滿意的穩(wěn)定關節(jié)和伸屈良好的關節(jié)。