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2021年07月22日
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2020年05月26日3446
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 糞口傳播途徑指的是傳染病的傳播方式，也叫做經(jīng)消化道傳播。一些傳染性疾病的病原體能夠在大便之中存活，所以可以通過(guò)消化道排出的糞便進(jìn)行傳播，如果這些帶病原體的大便污染了手或者食物，那么就會(huì)病從口入，導(dǎo)致傳染給其他人。 比如，農(nóng)民用病毒污染的糞便給蔬菜施肥，如果沒(méi)有將這些食物充分洗凈燒熟，吃了這些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后沒(méi)有洗手，又直接用手接觸了別人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴們就會(huì)被感染。 比較常見(jiàn)的通過(guò)糞口途徑傳播的疾病有甲肝、戊肝、傷寒、霍亂、手足口病，還包括一些寄生蟲疾病，比如絳蟲病、蟯蟲病、蛔蟲病。 切斷糞口傳播，是預(yù)防病毒感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。除了將食物洗凈煮熟，“飯前便后”洗手是切斷消化道傳播最簡(jiǎn)單易行的方法。 洗手時(shí)應(yīng)注意使用肥皂、香皂、洗手液等清潔用品，并用流動(dòng)水沖洗，時(shí)長(zhǎng)不少于 20 秒。2020年02月02日2831
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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 【概 述】霍亂(cholera)是由霍亂弧菌所致的一種烈性腸道傳染病，是國(guó)際檢疫傳染病。臨床上以起病急劇、劇烈瀉吐、排泄大量米泔水樣便、脫水、肌痙攣和尿閉為特征，嚴(yán)重者可因休克、尿毒癥或酸中毒而死亡?！九R床特點(diǎn)】1.流行病學(xué)：霍亂在人群中流行至少有2個(gè)世紀(jì)，自1817年以來(lái)曾發(fā)生七次世界大流行。自1820年傳入我國(guó)后，每次世界大流行均波及我國(guó)。1.1 傳染源：病人和帶菌者是霍亂的傳染源，尤其是輕型病人、隱性感染者和恢復(fù)期帶菌者。1.2 傳播途徑：屬于胃腸道傳染病，食物或水源被感染者的排泄物污染后可引起暴發(fā)，日常生活接觸和蒼蠅亦起傳播作用；1.3 易感人群：人群普遍易感，病后獲短暫免疫力，可二次感染。1.4 流行特征：我國(guó)流行為夏秋季，每年7-10月為發(fā)病高峰，流行地區(qū)以沿海一帶如廣東、廣西、浙江、江蘇、上海等省市為主。2.臨床表現(xiàn)：潛伏期多數(shù)為1～3日，最長(zhǎng)7日，多為突然發(fā)病。2.1臨床分期：典型病例分為吐瀉期，脫水期和恢復(fù)期。2.1.1瀉吐期：大多突起劇烈腹瀉，繼而嘔吐。其特點(diǎn)為無(wú)里急后重，多不伴腹痛，便后有輕快感，但少數(shù)病例可有腹痛或血水樣便。大便每日數(shù)次至數(shù)十次。大便初為黃色稀水便，量多，以后呈米泔水樣，每次可超過(guò)1000m1。嘔吐為噴射狀，初為胃內(nèi)容物，后漸呈米泔水樣。多數(shù)病人有腓腸肌痛性痙攣。本期持續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2d。2.1.2脫水期：由于持續(xù)而頻繁的腹瀉和嘔吐，病人迅速出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴(yán)重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭。病程一般為數(shù)小時(shí)至2～3天。出現(xiàn)脫水，循環(huán)衰竭，尿毒癥，酸中毒，肌肉痙攣，低血鉀。2.1.3恢復(fù)期(反應(yīng)期)：脫水得到糾正后，大多數(shù)癥狀逐漸消失。吐瀉停止，體溫脈搏及血壓恢復(fù)正常，尿量增多。但l／3病人可出現(xiàn)反應(yīng)性發(fā)熱。2.2臨床分型：根據(jù)脫水程度、血壓和尿量分為輕、中、重三型。2.2.1輕型：起病緩慢，腹瀉每日不超出10次，為稀便或稀水樣便，一般無(wú)嘔吐，持續(xù)3～5天后緩解，無(wú)明顯脫水表現(xiàn)。2.2.2 中型：有典型的腹瀉和嘔吐癥狀，腹瀉每日達(dá)10～20次，為水樣或“米泔水”樣便，量多，因而有明顯的失水體征，血壓下降，收縮壓70～90mmHg，尿量減少，24小時(shí)尿量500ml以下。2.2.3 重型：除有典型腹瀉(20次/天以上)和嘔吐癥狀，存在嚴(yán)重失水，因而出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏細(xì)速，收縮壓低于70mmHg，24小時(shí)尿量50ml以下。除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見(jiàn)的暴發(fā)型或稱中毒型，又稱干性霍亂，起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，即迅速進(jìn)入中毒性休克而死亡。3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1 一般檢測(cè)血常規(guī) 一般檢查血常規(guī) 失水引起血液濃縮，紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高。尿常規(guī) 可有少量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型。糞常規(guī) 黃、稀，鏡檢可見(jiàn)黏液，也可有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。生化檢查 尿素氮、肌酐升高，碳酸氫離子下降，酸中毒糾正后可出現(xiàn)低鉀血癥。3.2 血清學(xué)檢查：由于抗體一般在病程第5天后才出現(xiàn)，對(duì)臨床意義不大，主要用于流行病學(xué)的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性患者的診斷，慢性帶菌者可持續(xù)高水平?？鼓乜贵w雙份血清滴度4倍以上升高有診斷意義。3.3病原學(xué)檢查3.3.1糞便涂片檢查 可見(jiàn)革蘭染色陰性稍彎曲的弧菌，無(wú)芽孢，無(wú)莢膜（O139可產(chǎn)生莢膜）3.3.2動(dòng)力試驗(yàn)和制動(dòng)試驗(yàn) 新鮮糞便做懸滴或暗視野鏡檢，可見(jiàn)穿梭狀運(yùn)動(dòng)的弧菌；隨后滴加O1及O139群抗血清，根據(jù)其運(yùn)動(dòng)停止情況判斷細(xì)菌群型。3.3.3增菌培養(yǎng) 盡早、盡快運(yùn)用新鮮泄吐物在PH8.4堿性蛋白胨水中進(jìn)行增菌培養(yǎng)，并進(jìn)一步分離培養(yǎng)，進(jìn)行菌種鑒別。3.3.4核酸檢測(cè) 通過(guò)PCR方法識(shí)別是否為霍亂弧菌，并進(jìn)一步分型?！驹\ 斷】1. 帶菌者：無(wú)霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139群霍亂弧菌2. 疑似病例：與霍亂患者或帶菌者有密切接觸史或共同暴露史，且存在輕型癥狀者；輕型癥狀且糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本霍亂毒素基因PCR檢測(cè)陽(yáng)性或霍亂弧菌快速輔助檢測(cè)試驗(yàn)陽(yáng)性；中毒型病例癥狀且糞便、嘔吐物或肛拭子標(biāo)本霍亂毒素基因PCR檢測(cè)陽(yáng)性或霍亂弧菌快速輔助檢測(cè)試驗(yàn)陽(yáng)性；中型或重型臨床表現(xiàn)者3. 臨床診斷病例：具有霍亂臨床表現(xiàn)且在腹瀉病患者日常生活用品或家居環(huán)境中檢出O1 群和（或）O139 群霍亂弧菌；在暴發(fā)疫情中，暴露者具有霍亂臨床表現(xiàn)。4.確診病例：具有霍亂臨床表現(xiàn)，且糞便、嘔吐物或肛拭子細(xì)菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139群霍亂弧菌；糞便培養(yǎng)檢出O1群和（或）O139群霍亂弧菌前后各5d內(nèi)有腹瀉癥狀者。【鑒別診斷】1.非O1群霍亂弧菌性腸炎 臨床癥狀較典型霍亂輕，鑒別主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查。2.急性細(xì)菌性胃腸炎 可由副溶血弧菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽孢桿菌、致病性和產(chǎn)腸毒素大腸桿菌等引起。與霍亂的相同點(diǎn)是腹瀉及嘔吐，不同點(diǎn)是：無(wú)流行性，可以集體發(fā)??；腸炎常有較重的腹痛，甚至還有全身癥狀；無(wú)米泔水樣便，糞便為黃色水樣便或偶帶膿血；常常先吐后瀉；糞便細(xì)菌學(xué)檢查無(wú)弧菌；培養(yǎng)出相應(yīng)的致病菌。3.病毒性胃腸炎 常由人輪狀病毒、諾沃克等病毒引起。相同點(diǎn)是腹瀉，嘔吐，水樣便，便中無(wú)紅、白細(xì)胞。不同點(diǎn)是：流行季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡組在人輪狀病毒多2歲以下，而諾沃克病毒為成人與5歲以上的兒童；排泄量不太大且無(wú)米泔水樣大便；可有呼吸道癥狀；糞便細(xì)菌學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性但病毒學(xué)檢查陽(yáng)性。4.急性細(xì)菌性痢疾 典型患者有發(fā)熱、腹痛、里急后重和膿血便，每次便量少，易與霍亂鑒別，輕型患者僅腹瀉，粘液稀便，需與輕型霍亂鑒別，主要依靠糞便細(xì)菌學(xué)檢查?！局委熢瓌t】治療原則：嚴(yán)格隔離，及時(shí)補(bǔ)液，抗菌對(duì)癥。1.嚴(yán)格隔離病人應(yīng)按照甲類傳染病進(jìn)行嚴(yán)格隔離。及時(shí)上報(bào)疫情。確診患者和疑似病例應(yīng)分別隔離，病人排泄物應(yīng)徹底消毒。病人癥狀消失后，隔日糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。2.及時(shí)補(bǔ)液原則上應(yīng)早期、快速、足量，先快后慢，先鹽后糖，及時(shí)補(bǔ)堿，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。口服補(bǔ)液：輕、中、重度脫水患者均首選口服補(bǔ)液。重度脫水患者輔以靜脈補(bǔ)液，當(dāng)血壓恢復(fù)正常以后，如果口服補(bǔ)液的量能夠達(dá)到繼續(xù)丟失量及生理需要的水量，則可將靜脈點(diǎn)滴減到維持狀態(tài)，或完全撤除，繼以口服補(bǔ)液。方法：最初6h，成人750m1／h，小兒（20kg以下）250ml／h，以后每6小時(shí)的服入量為前6小時(shí)瀉吐量的1．5倍。ORS配方：每升液體內(nèi)有氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g(可用枸櫞酸鈉2.9g代替)、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g(可用蔗糖40g代替)，一般作半量包裝，用500ml水沖服。靜脈補(bǔ)液：適用于重癥患者和不能口服補(bǔ)液者，原則是“損失多少補(bǔ)多少，損失什么補(bǔ)什么”。通常選擇541溶液。輸液量及速度：成人參考下表，直至休克糾正，以后減慢速度，補(bǔ)足累積損失量后，按每日生理需要量加繼續(xù)損失量補(bǔ)充液體。 脫水程度24小時(shí)補(bǔ)液量前2小時(shí)其后輕度3000～4000ml5～10ml/min中度4000～8000ml2000～3000ml5～10ml/min重度8000～12000ml40～80ml/min20～30ml/min兒童患者失水嚴(yán)重，發(fā)展快，易發(fā)生低血糖昏迷、腦水腫和低鉀血癥，需及時(shí)糾正失水和補(bǔ)充鉀鹽。輕度失水24小時(shí)補(bǔ)液100～150ml/kg，中、重度失水為150～200ml/kg和200～250ml/kg。重癥患兒多采用541溶液，若采用2：1溶液應(yīng)注意補(bǔ)鉀。輸液速度4歲以上兒童以20～30ml/min，嬰幼兒以10ml/min的速度輸注。脫水糾正后逐漸減慢至2～3ml/min維持。脫水糾正且有尿時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。液體配制5∶4∶1液：最常用，按0.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml加10%葡萄糖140ml的組合。2∶1液：生理鹽水1份和等滲液1份3∶2∶1：5%葡萄糖3份，生理鹽水2份，等滲液1份。3.抗菌治療應(yīng)用抗菌藥物能減少腹瀉次數(shù)，加快從糞便中清除病原菌，從而縮短病程。常用的有：多西環(huán)素，成人200mg，每日2次，小兒6mg/㎏d，分2次口服。復(fù)方磺胺甲惡唑(coSMZ)，劑量成人2片，每日2次，小兒30mg/㎏，分2次口服。環(huán)丙沙星，成人0.25～0.5g，每日2次，或其他喹諾酮類。以上藥物療程均為3～5d。O139弧菌對(duì)四環(huán)素、氨芐西林、紅霉素及環(huán)丙沙星敏感，但對(duì)復(fù)方新諾明及鏈霉素耐藥。4.針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療抗分泌藥有氯丙嗪、黃連素。前者對(duì)小腸上皮細(xì)胞的腺苷環(huán)化酶有抑制作用，能減輕腹瀉，可應(yīng)用1～2mg/kg，口服或肌內(nèi)注射；黃連素可抑制腸毒素和具有抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次，口服，小兒每日50mg/kg，分3次口服5.對(duì)癥治療糾正酸中毒：出現(xiàn)酸中毒，可根據(jù)pH值或二氧化碳結(jié)合力情況，應(yīng)用碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。通常碳酸氫鈉5ml/㎏可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L。糾正休克：經(jīng)大量及時(shí)補(bǔ)液后血容量基本恢復(fù)，但血壓仍低者，可應(yīng)用地塞米松20～40mg或氫化可的松100～300mg靜脈滴注，并可加用血管活性藥物如多巴胺和/或阿拉明等?？鼓I功能衰竭：一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，以量出為入、寧少勿多為原則，酌用50％高滲葡萄糖，速尿，以及利尿合劑等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行透析療法。糾正低血鉀：在輸液過(guò)程中發(fā)現(xiàn)低血押，應(yīng)迅速補(bǔ)充含鉀溶液，每日按排出量適當(dāng)補(bǔ)充3～6g鉀鹽，必要時(shí)可參考血清鉀及心電圖決定用量?！绢A(yù) 后】預(yù)后與所感染的霍亂弧菌生物型相關(guān)，也和感染者臨床類型輕重、治療是否及時(shí)正確相關(guān)。年老體弱者或有基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥者預(yù)后差，死因主要是循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭?！绢A(yù) 防】1.管理傳染源 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染者和疑似患者，對(duì)于密切接觸者可以口服多西環(huán)素或者諾氟沙星預(yù)防性服藥。2.切斷傳播途徑 加強(qiáng)飲水和食物的衛(wèi)生管理，對(duì)病人和帶菌者的排泄物應(yīng)該進(jìn)行徹底消毒，消滅蒼蠅等傳播媒介。3.保護(hù)護(hù)易感人群 可以通過(guò)口服菌苗保護(hù)易感人群。【出院標(biāo)準(zhǔn)】癥狀消失后24小時(shí)，每日一次進(jìn)行糞便培養(yǎng)，連續(xù)3次陰性方可出院；無(wú)培養(yǎng)條件者，病人應(yīng)住院隔離14日。編寫者：李侗曾 【參考文獻(xiàn)】1.楊紹基，傳染病學(xué)，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2005：150-158。2.魏承毓，我國(guó)霍亂的流行特征和防控對(duì)策.中國(guó)公共衛(wèi)生.2004，20（7）：894-896。3.John D.clemens,vaccine in the time of cholera. PNAS.2011, 108(21): 8529-85302012年07月25日10269
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