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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 一、胰十二指腸切除術(shù)概述胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）又稱(chēng)Whipple手術(shù)（因1935年Whipple對(duì)壺腹癌實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)而被冠名），是一種復(fù)雜且精細(xì)的外科手術(shù)，是根治胰頭癌和壺腹周?chē)┑臉?biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還可用于胰十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜良性疾病如腫塊型胰腺炎和胰頭十二指腸結(jié)合部毀損傷的治療。標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙危约皩⑦@些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除，還需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以重建消化道，因此對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平要求極高。成功完成胰十二指腸切除術(shù)而不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)的高度統(tǒng)一，幾乎可認(rèn)為是肝膽胰外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。張繼紅醫(yī)生有幸在33歲時(shí)就成功完成第一例胰十二指腸切除術(shù)（由于當(dāng)時(shí)沒(méi)有手術(shù)分級(jí)制度的限制，且有上一輩專(zhuān)家的悉心指導(dǎo)），曾一度引以為豪。其實(shí)，胰十二指腸切除術(shù)從雛形到改良，再到當(dāng)今開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)三大技術(shù)平臺(tái)的融合互補(bǔ)，凝聚了無(wú)數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀中青年外科專(zhuān)家，特別是腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的成熟，給胰頭癌和壺腹周?chē)┗颊咛峁┝烁嗟倪x擇。胰十二指腸切除術(shù)分為診斷、探查、切除、重建等四大步驟。開(kāi)始時(shí)，醫(yī)生首先通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡或機(jī)器人穿刺通道進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔內(nèi)的狀況進(jìn)行詳細(xì)探查，明確診斷與術(shù)前吻合，必要時(shí)行病理檢查。隨后，醫(yī)生會(huì)仔細(xì)游離胰頭部腫瘤與周邊血管、腸管的粘連，探查與重要血管的關(guān)系，避免損傷重要血管和器官。當(dāng)腫瘤與周邊組織成功分離則確定能夠完整切除病灶，醫(yī)生則進(jìn)行包括遠(yuǎn)端胃組織、遠(yuǎn)端膽管、胰頭部、腫瘤與十二指腸及近端空腸的“整塊切除”。切除完成后，醫(yī)生要進(jìn)行消化道重建，包括胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合等三個(gè)吻合。這些步驟需要精細(xì)操作，以確保吻合口通暢而不出現(xiàn)滲漏，從而避免術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。雖然胰十二指腸切除術(shù)能夠切除腫瘤，達(dá)到治療目的，但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)也需要一定時(shí)間，且可能存在多種并發(fā)癥。即使是采用微創(chuàng)的腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他手術(shù)。因此，患者在術(shù)前需要進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估，并進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以確保手術(shù)成功和患者快速恢復(fù)。總的來(lái)說(shuō)，胰十二指腸切除術(shù)是一項(xiàng)高度專(zhuān)業(yè)化的外科手術(shù)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。對(duì)于患者而言，了解和掌握手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)生的治療和護(hù)理，是保障手術(shù)成功和快速恢復(fù)的關(guān)鍵。二、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)原理根治性胰十二指腸切除術(shù)包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動(dòng)靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橐认侔┝馨娃D(zhuǎn)移發(fā)生率高和發(fā)生時(shí)間早，在切除原發(fā)灶的同時(shí)截?cái)嗥滢D(zhuǎn)移通路在理論上是可以降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，使患者明顯受益。除極少數(shù)早期壺腹癌外，單純切除胰頭十二指腸結(jié)合部既難以清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，又難以重建消化道，更無(wú)法達(dá)到根治胰十二指腸結(jié)合部腫瘤的目的。將膽總管下端、胰頭、胃幽門(mén)區(qū)、十二指腸、空?qǐng)錾隙危约皩⑦@些臟器附近的淋巴結(jié)整塊切除或一并切除，既能切除胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤或病變，又能有效清除胰頭十二指腸結(jié)合部的引流淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)胰頭癌及壺腹周?chē)┑母涡郧谐?。胰頭十二指腸切除后必須完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以恢復(fù)消化道通暢和消化功能。引流胰腺的淋巴管發(fā)自胰腺腺泡周?chē)?，較大淋巴管沿著動(dòng)脈走行并注入位于胰腺周?chē)馨徒Y(jié)。來(lái)自胰頭、頸部的淋巴注入范圍廣泛，包括胰十二指腸淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和肝固有動(dòng)脈淋巴結(jié)，也有少數(shù)注入主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。第1站淋巴結(jié)包括：幽門(mén)旁、胰頭上方、膽總管周?chē)⒁仁改c前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周?chē)馨徒Y(jié)；第2站淋巴結(jié)包括：胰體上方、胰體下方、結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)?、肝總管周?chē)?、腹腔干周?chē)约案怪鲃?dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。第16組淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié)，為主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)群，分為4個(gè)亞組：（1）16a1組，膈肌的主動(dòng)脈裂孔旁；（2）16a2組，從腹腔干上到左腎靜脈下緣；（3）16b1組，從左腎靜脈下緣到腸系膜下動(dòng)脈上緣；（4）16b2組，腸系膜下動(dòng)脈上緣至髂總動(dòng)脈分叉處。理論上淋巴結(jié)清掃可以防止癌細(xì)胞通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括第二站淋巴結(jié)。當(dāng)然良性疾病行胰十二指腸切除術(shù)不必在意淋巴結(jié)清掃。NCCN胰腺癌指南定義胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側(cè)及腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的淋巴結(jié)。2014年國(guó)際胰腺外科研究組（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共識(shí)推薦胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍為：幽門(mén)上及下淋巴結(jié)（第5、6組）、肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)（第8a組）、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)（第12b、12c組）、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第13a、13b組）、腸系膜上動(dòng)脈（superiormesentericartery，SMA）根部和右側(cè)淋巴結(jié)（第14a、14b組）、胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第17a、17b組）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中國(guó)胰腺癌診治指南（2021）》中，將胰頭癌根治術(shù)的淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃范圍定義為在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，清掃肝總動(dòng)脈后方淋巴結(jié)（第8p組）、腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)（第9組）、肝固有動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)（第12a組）、門(mén)靜脈后方淋巴結(jié)（第12p組）、SMA周?chē)馨徒Y(jié)（第14p、14d組）、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（第16a2、16b1組），清掃范圍上至肝門(mén)，下至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右至右腎門(mén)，左至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)與神經(jīng)結(jié)締組織。三、胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌和壺腹周?chē)┑母涡孕g(shù)式，能達(dá)到R0切除者則適合該手術(shù)；能達(dá)到治療目的并重建消化道的胰十二指腸結(jié)合部良性疾病也是該手術(shù)的適應(yīng)證。實(shí)踐中，胰十二指腸切除術(shù)的具體適應(yīng)證包括：1、膽總管中、下段癌早期。2、乏特壺腹周?chē)┰缙?，包括乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開(kāi)口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌。3、十二指腸惡性腫瘤，如十二指腸癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺頭部癌早期。5、嚴(yán)重胰十二指腸結(jié)合部損傷。6、胰頭部腫塊型胰腺炎引起嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥，或不能除外惡性病變者。包括但不限于：慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部，伴有嚴(yán)重疼痛，胰腺管無(wú)明顯擴(kuò)張；胰頭病變，經(jīng)胰管空腸吻合術(shù)后失?。灰认兕^部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻；胰頭部硬塊經(jīng)活檢冷凍切片檢查雖未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難于除外癌的可能性，特別是CA199檢查有升高者。7、鄰近臟器腫瘤（如膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等）累及胰頭十二指腸結(jié)合部和周?chē)馨徒Y(jié)者。8、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他惡性腫瘤如囊腺癌等。腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證基本同開(kāi)腹手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)踐中應(yīng)符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則才能選擇腹腔鏡手術(shù)，否則應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。（二）禁忌證凡是不能達(dá)到R0切除、影響手術(shù)順利實(shí)施和術(shù)后恢復(fù)的情況均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。實(shí)踐中胰十二指腸手術(shù)禁忌證包括：1、不可切除的局部進(jìn)展期胰頭癌，包括：腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈超過(guò)180度，腫瘤侵犯腹腔干超過(guò)180度，腫瘤侵犯腸系膜上動(dòng)脈第一空腸支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）導(dǎo)致腸系膜上靜脈或門(mén)靜脈不可切除重建，腫瘤侵犯大部分腸系膜上靜脈近側(cè)端空腸引流支。2、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤，包括腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。3、腫瘤與下腔靜脈或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重粘連。4、高齡、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)打擊。5、嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙未得糾正者。6、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良未得到糾正。7、重度梗阻性黃疸未行有效減黃者。8、嚴(yán)重貧血未得到糾正者。5-8為相對(duì)禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備去除禁忌證后可實(shí)施手術(shù)。腹腔鏡或機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證1、絕對(duì)禁忌證除開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹（如心肺嚴(yán)重疾患、嚴(yán)重隔疝等）或無(wú)法建立氣腹（如合并腸梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者。不符合無(wú)菌、無(wú)血、無(wú)瘤、無(wú)接觸技術(shù)原則的手術(shù)應(yīng)列為腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)禁忌證。2、相對(duì)禁忌證病灶緊貼或直接侵犯胰頭周?chē)笱苄栊写蠓秶芮谐脫Q者；病變過(guò)大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無(wú)法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者。三、胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)其發(fā)展過(guò)程，可分為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（傳統(tǒng)Whipple手術(shù)）和保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手術(shù)）。（一）傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)切除部位包括胰頭、胰頸、胃竇、十二指腸、近端20cm空腸、膽囊（如果存在）、膽總管遠(yuǎn)端及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。殘余胃、膽總管和胰腺需與空腸吻合。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后平均住院日長(zhǎng)。（二）保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）PPPD保留了胃竇、幽門(mén)及迷走神經(jīng)叢和十二指腸近端2-3cm，并與空腸吻合以恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，可防止胃排空延遲，同時(shí)保留了胃的消化以及存儲(chǔ)功能。與傳統(tǒng)Whipple手術(shù)相比，早期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有較大提高，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)快、術(shù)后平均住院日低，具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值。1、手術(shù)要點(diǎn)保留胃右動(dòng)脈，切斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。幽門(mén)下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)。2、術(shù)式優(yōu)點(diǎn)保留了胃儲(chǔ)存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合癥以及有利于改善營(yíng)養(yǎng)。3、術(shù)式缺點(diǎn)（1）保存了十二指腸的第一部，幽門(mén)和胃小彎的淋巴結(jié)，可能將病變遺留，使本來(lái)有可能根治的病變失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，是其致命的缺點(diǎn)。（2）術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍發(fā)生率較高；也容易并發(fā)為胃排空延遲，但具有自限性，通常在術(shù)后1個(gè)月左右恢復(fù)。4、術(shù)式選擇（1）適應(yīng)癥PPPD對(duì)胰腺良性病變和壺腹癌的治療得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，在其他惡性病變的治療上爭(zhēng)議很大。目前有擴(kuò)大應(yīng)用的趨勢(shì)：在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、保證手術(shù)根治性的情況下，保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)仍是值得臨床推廣的術(shù)式。但黃志強(qiáng)院士認(rèn)為，膽管癌和胰頭部癌不主張PPPD，壺腹部癌可以。（2）禁忌癥十二指腸及幽門(mén)已被癌腫浸潤(rùn)，或有胃周淋巴結(jié)，特別是第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PPPD應(yīng)屬禁忌。參考文獻(xiàn)1、中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）。中華外科雜志,2021,59(2):81-1002、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)。中華外科雜志，2017，55（5）：335-339未完待續(xù)—談?wù)勔仁改c切除術(shù)（二）2024年11月05日
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韓序主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、法特壺腹癌、可遠(yuǎn)端膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。 首先腹部正中切口，逐層進(jìn)腹。 先探查腹腔，如果發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛播散轉(zhuǎn)移，行移十二指腸根治術(shù)沒(méi)有意義，根據(jù)情況可能行姑息性手術(shù)。如果腫瘤可切除，則行移十二指腸根治術(shù)。 大致理解為切除胰頭。保留一體為。 下面介紹具體步驟。一、切除遠(yuǎn)端位和整個(gè)胰頭、十二指腸。 以及空腸起始部。 切除膽囊和膽總管。 特殊情況下，腫瘤侵犯的腸系膜血管也要被切除。 包含腫瘤的胰、十二指腸被切除后，下面就要進(jìn)行消化道重建，包含三個(gè)吻合口，胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。步驟如下，1、如果切除了血管，進(jìn)行血管置換或者血管吻合。2、將空腸與胰腺殘端吻合，胰管內(nèi)放置支撐內(nèi)引流管。 3膽管殘端與空腸吻合。 4咸為空糖吻合。 消化道重建后，胰液、膽汁等消化液和胃內(nèi)溶物可以順利進(jìn)入小腸。 5放置引流管，關(guān)閉腹腔，結(jié)束手術(shù)。2024年03月28日186
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 壺腹部腺癌占所有胃腸道惡性腫瘤的0.2%，2022年3月NCCN發(fā)布了壺腹部腺癌診療指南[1,2]。指南委員會(huì)負(fù)責(zé)人之一、西雅圖癌癥護(hù)理聯(lián)盟胃腸腫瘤臨床部主任E.GabrielaChiorean對(duì)該指南進(jìn)行了解讀。醫(yī)生制定的壺腹部腺癌治療策略取決于患者的疾病是胰膽型、腸型還是混合型。NCCN希望這部指南能夠幫助醫(yī)生制定治療決策，并對(duì)最佳局部治療進(jìn)行分類(lèi)。Vater區(qū)的壺腹，或簡(jiǎn)稱(chēng)“壺腹”，是腸、胰管和膽道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壺腹周?chē)认俳M織在內(nèi)的壺腹狹窄區(qū)域的4個(gè)部分組成。膽管通過(guò)這個(gè)區(qū)域進(jìn)入小腸，膽汁從肝臟流入小腸，幫助消化我們所吃的食物。壺腹部基本上是膽管腸壁的結(jié)合體，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。大部分壺腹腺癌是腸道型或胰膽型。2019年，德國(guó)研究人員公布了一項(xiàng)對(duì)1999~2016年接受胰腺切除術(shù)的170例壺腹癌患者的回顧性分析結(jié)果，胰膽型占50%，腸道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。該研究的生存分析顯示，胰膽亞型的5年總生存（OS）率顯著低于腸道亞型，分別為27.5%和61%(P<0.001)。胰膽型患者的平均總生存期為52.5個(gè)月，腸型患者為115個(gè)月，混合型患者為94.7個(gè)月（P<0.001)[4]。醫(yī)生通常使用胰腺癌治療方案來(lái)治療壺腹腺癌患者。然而，所有類(lèi)型胰腺癌的5年生存率僅為11%，而壺腹腺癌的5年生存率為30%~67%。標(biāo)準(zhǔn)治療方案目前局限性壺腹腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是胰十二指腸切除術(shù)，也稱(chēng)為Whipple術(shù)，即外科醫(yī)生切除胰頭、部分十二指腸、總膽管和膽囊。該手術(shù)是胰腺癌患者的常見(jiàn)治療方法。然而，據(jù)估計(jì)，大約50%的壺腹部癌患者可以接受手術(shù)治療，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手術(shù)治療。新輔助治療是局部壺腹部腺癌患者的一種選擇，但指南指出，支持這種治療的證據(jù)有限，大多數(shù)患者直接進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)切除后，可以考慮再次基于組織學(xué)進(jìn)行輔助治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。指南推薦的輔助治療方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇（Abraxane）。所有這些伴或不伴后續(xù)放化療的方案可用于治療胰膽型或混合型壺腹部癌；而腸道型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。?輔助治療方面，指南特別引用了Ⅲ期ESPAC-3臨床試驗(yàn)（NCT00058201），來(lái)支持術(shù)后應(yīng)用吉西他濱或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在該試驗(yàn)中，研究人員平均分配143例患者接受亞葉酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天為一個(gè)周期；141例患者接受吉西他濱1000mg/㎡治療，每4周為一個(gè)周期，第1~3周每周一次，共6個(gè)月；140患者進(jìn)行觀察[5]。符合條件的患者已完成肉眼（R0或R1）可見(jiàn)的胰頭非胰管壺腹周?chē)侔┑氖中g(shù)切除，無(wú)惡性腹水、腹膜轉(zhuǎn)移，或擴(kuò)散至肝或其他遠(yuǎn)端腹部或腹外器官的證據(jù)。中位隨訪2年以上，觀察組中位OS為35.2個(gè)月（95%CI：27.2~43.0），化療組中位OS為43.1個(gè)月（95%CI：27.2~43.0）（HR?0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壺腹癌胰膽型組的中位OS為56.0個(gè)月（95%CI：36.0～不可估計(jì)），而腸型組的中位OS為43.1個(gè)月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病復(fù)發(fā)的管理一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為89.6%[6]。二線治療選擇取決于亞型和前期使用的方案。例如，指南建議，對(duì)于一線接受了吉西他濱為基礎(chǔ)的治療方案的胰膽亞型或混合型壺腹癌患者，二線可選擇5-FU加亞葉酸鈣和脂質(zhì)體伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奧沙利鉑+5-FU和亞葉酸鈣、卡培他濱/奧沙利鉑、卡培他濱單藥，或者5-FU加亞葉酸鈣。Chiorean指出，如果治療腸道亞型壺腹癌，其初始治療為化療，比如FOLFOX，那么二線時(shí)就使用FOLFIRI方案，類(lèi)似于結(jié)腸癌的治療；如果治療胰腺或膽管亞型壺腹癌，則一線采用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，二線采用氟嘧啶方案。因此，不同的亞型，一線和二線的治療方案有所差異。我們使用的是非常常見(jiàn)的治療方案，這也是用于結(jié)直腸癌、胰腺癌或膽道腫瘤的治療方案。大多數(shù)情況下，指南被歸類(lèi)為2A，這意味著NCCN認(rèn)為給出的治療是恰當(dāng)?shù)?。但建議是基于“較低水平的證據(jù)”。Chiorean指出，目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)壺腹癌的臨床試驗(yàn)，這些指南可以提高人們對(duì)這種惡性腫瘤的興趣和關(guān)注。有了指導(dǎo)方針，研究人員肯定會(huì)開(kāi)展針對(duì)某些不固定癌癥包括不同分子亞型的癌癥的新一代臨床試驗(yàn)。這些指南將有助于推動(dòng)基于壺腹癌亞型的新的臨床試驗(yàn)，這樣我們就有了更統(tǒng)一的研究和更統(tǒng)一的結(jié)果。2024年02月29日1029
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黃小兵副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 肝膽外科 手術(shù)是根治胰腺癌、壺腹部癌等腫瘤的唯一可能途徑，經(jīng)典的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)，因此，上述腫瘤手術(shù)的時(shí)候應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式好？是選擇傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)？還是選擇近幾年異軍突起的腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)？我們先來(lái)看看各自的特點(diǎn)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是適應(yīng)性廣，條件不限制，適合所有的情況，缺點(diǎn)也就很明顯，當(dāng)然這個(gè)缺點(diǎn)是和腹腔鏡或者機(jī)器人比較，第一是創(chuàng)傷大，需要在腹部開(kāi)一個(gè)20厘米甚至更長(zhǎng)的切口，一方面會(huì)增加術(shù)后的疼痛，另外一個(gè)方面就是因?yàn)閯?chuàng)傷大會(huì)增加炎癥因子的釋放，而炎癥因子如果過(guò)多過(guò)大，會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)有一定的影響，類(lèi)似于老百姓說(shuō)的傷元?dú)猓档蛯?duì)腫瘤的抵抗力。第二個(gè)就是和腹腔鏡放大比較，精細(xì)度會(huì)低一些，后面再詳細(xì)談。腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：1）手術(shù)能夠做到更加精細(xì)和準(zhǔn)確。因?yàn)槎际峭ㄟ^(guò)攝像系統(tǒng)實(shí)時(shí)放大5-10倍，因此纖毫畢現(xiàn)，能夠清晰的分辨出來(lái)血管、膽管等精細(xì)結(jié)構(gòu)，因此切除的時(shí)候可以更加有的放矢，減少損傷，一般腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)大部分病人手術(shù)出血量平均小于100ml，遠(yuǎn)低于開(kāi)腹手術(shù)的出血量，平均為其四分之一，我們腹腔鏡手術(shù)大部分病人手術(shù)出血量是小于50ml。而且在相關(guān)消化道重建縫合的時(shí)候可以更清晰更準(zhǔn)確，你試試不帶放大鏡和帶放大鏡用普通針線縫合衣服再比較一下縫合的質(zhì)量哪個(gè)好？2）手術(shù)對(duì)病人更少的切口創(chuàng)傷，從而使病人能夠更好的恢復(fù)。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)切口大多超過(guò)20厘米，而腹腔鏡僅僅幾個(gè)小孔，最大的孔直徑一般只有3-4厘米，術(shù)后炎癥反應(yīng)小，對(duì)機(jī)體的擾動(dòng)少，從而恢復(fù)更快，一些病人甚至術(shù)后第2天就恢復(fù)飲食下床活動(dòng)。病人的疼痛感舒適度會(huì)好太多，比如不用擔(dān)心咳嗽對(duì)傷口影響，不用擔(dān)心因?yàn)樘弁床桓铱人?，不用?dān)心下床疼痛不敢下床等等，好處太多太多了。3）更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，更徹底的手術(shù)效果。借助于腹腔鏡或者機(jī)器人的放大作用，在清掃淋巴結(jié)等操作的時(shí)候，可以更精細(xì)的靠近血管，更徹底的清掃淋巴結(jié)，達(dá)到更徹底的手術(shù)效果。4）缺點(diǎn)在于由于對(duì)設(shè)備和技術(shù)有一定的要求，目前只有在國(guó)內(nèi)大的肝膽胰中心開(kāi)展較多，比如上海復(fù)旦腫瘤虞先濬團(tuán)隊(duì)，武漢同濟(jì)的秦仁義教授團(tuán)隊(duì)，成都華西的彭兵教授團(tuán)隊(duì)，浙江牟一平教授團(tuán)隊(duì)，北京的劉榮教授團(tuán)隊(duì)，重慶的黃小兵教授團(tuán)隊(duì)，廣州的譚志健教授等，均已經(jīng)超過(guò)700例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的豐富經(jīng)驗(yàn)。特別要說(shuō)明的是，目前國(guó)內(nèi)的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)水平不低于國(guó)外哦！無(wú)論是手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，都不比國(guó)外的差！當(dāng)然，不是所有的病例都適合腹腔鏡或機(jī)器人，這需要每一個(gè)團(tuán)隊(duì)根據(jù)術(shù)前影像學(xué)等相關(guān)資料精準(zhǔn)判斷。沒(méi)有最好的手術(shù)選擇，只有最合適的手術(shù)選擇，經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)病人情況制定最佳的手術(shù)方案。本團(tuán)隊(duì)關(guān)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的介紹：本團(tuán)隊(duì)成員先后包括賀永剛教授、唐藝宸教授，趙崇宇教授，為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，自2015年開(kāi)始規(guī)模開(kāi)展，參與多項(xiàng)全球最大宗多中心臨床研究，有關(guān)結(jié)果發(fā)表于國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志如柳葉刀子刊胃腸肝臟病雜志，JAMAsurgery等，為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展聯(lián)合肝動(dòng)脈/門(mén)靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展新輔助治療胰腺癌、膽囊癌、膽管癌的中心之一，相關(guān)結(jié)果均已發(fā)表了SCI論文。為滿足部分患者需要，也為國(guó)內(nèi)最早開(kāi)展單孔+1的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一。特別發(fā)明了胰管包裹式胰腸吻合新方法，將B+C胰漏的發(fā)生率下降超過(guò)一半，大幅度降低了胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥。團(tuán)隊(duì)多次獲得全國(guó)手術(shù)視頻大賽一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)。2023年12月19日265
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劉亮主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 1，?壺腹周?chē)┑亩x：答：壺腹周?chē)┢鹪从趬馗共?cm以內(nèi)的范圍，包括Vater壺腹、膽總管末端、胰管開(kāi)口處、十二指腸乳頭及其附近粘膜的癌。臨床常見(jiàn)的為十二指腸乳頭癌，胰頭癌、膽總管下端癌。2，壺腹周?chē)┑某Ｒ?jiàn)癥狀：答：由于處于膽管、胰管交匯處，因此即使癌腫較小時(shí)，壺腹周?chē)┮部梢鹉懣偣芎椭饕裙艿墓Ｗ瑁^早出現(xiàn)梗阻性黃疸的一系列表現(xiàn)。另外，區(qū)別與膽管/胰管來(lái)源的腫瘤，十二指腸癌可以引起上消化道出血，常常伴發(fā)黑便導(dǎo)致病人貧血；隨腫瘤長(zhǎng)大也會(huì)引起上消化道梗阻，頻繁嘔吐、無(wú)法進(jìn)食。3，壺腹周?chē)┑某Ｓ脵z查手段：答：目前，壺腹周?chē)┑脑\斷主要依靠“影像學(xué)+血清學(xué)”。（1）影像學(xué)方面主要包括腹部增強(qiáng)CT和MRI，對(duì)于腫瘤定位、定性意義重大。（2）另外，對(duì)于十二指腸癌或膽管下端癌，十二指腸腸鏡及超聲內(nèi)鏡尤為重要，尤其手術(shù)前取活檢，以明確病理類(lèi)型。（3）目前逐漸推廣的全身PET/CT，在患者診斷困難或需要術(shù)前排除轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行選擇。（4）針對(duì)三種類(lèi)型壺腹周?chē)┑难鍖W(xué)診斷差異不大。多數(shù)出現(xiàn)膽紅素升高及肝功能損傷，而腫瘤指標(biāo)仍是以CA19-9或CEA升高為主。只是十二指腸癌的病人因長(zhǎng)期失血，合并血色素下降等特殊癥狀。4，來(lái)源于不同解剖部位的壺腹周?chē)┚哂酗@著的生存差異：答：即使解剖位置高度接近，但是由于起源組織不同，三種類(lèi)型的腫瘤引起病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)各不相同。（1）???胰頭癌惡性程度最高，術(shù)后患者5年生存率僅為20%左右。2022年，中山醫(yī)院胰腺外科在外科學(xué)頂級(jí)期刊《IntJSurg》首次報(bào)道本中心的10年數(shù)據(jù)，證實(shí)該中心胰腺癌病人的5年生存率為34.4%，達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際一流。（2）???十二指腸癌術(shù)后5年生存率最好，可達(dá)到50%-60%，甚至更高。因此作為國(guó)內(nèi)最大的消化疾病內(nèi)鏡診治中心，中山胰腺外科聯(lián)合內(nèi)鏡中心開(kāi)展了大量針對(duì)十二指腸早期原位癌的內(nèi)鏡下切除手術(shù)，在避免擴(kuò)大手術(shù)的情況下率先嘗試微創(chuàng)治療。值得注意的是，位于壺腹部的十二指腸癌較為特殊，依據(jù)組織學(xué)病理可以細(xì)分為胃腸型和胰膽管型。而胃腸型病人的預(yù)后或生存時(shí)間顯著優(yōu)于胰膽管型病人。（3）???膽管下端癌惡性程度介于上述兩者之間，患者術(shù)后5年生存率平均為20%-40%。5，壺腹周?chē)┑氖中g(shù)治療：答：根治性手術(shù)是治療壺腹周?chē)┑氖走x。由于腫瘤常位于膽管、胰管和十二指腸的交匯處，因此手術(shù)方式基本一致，多數(shù)選用胰十二指腸切除手術(shù)。（1）???但由于腫瘤始發(fā)部位不同，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生種類(lèi)、危害等均不相同。一般情況下，胰十二指腸切除術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)最大的并發(fā)癥——胰瘺，更高發(fā)于膽管下端癌和十二指腸癌；而導(dǎo)致術(shù)中大出血等死亡風(fēng)險(xiǎn)更多集中于胰頭癌。（2）???多數(shù)情況下，由于不同類(lèi)型腫瘤與周?chē)芟到y(tǒng)的毗鄰和侵襲能力不同，手術(shù)切除率也不同。按照目前國(guó)內(nèi)外指南的專(zhuān)家共識(shí)，胰頭癌的切除率最低，初診病人僅為20%左右；而膽管下端癌或十二指腸乳頭癌相對(duì)較高，手術(shù)切除率可以達(dá)到50%左右。6，藥物選擇不同：答：依據(jù)組織來(lái)源的不同，壺腹周?chē)┑乃幬镞x擇不盡相同、療效也大相徑庭。（1）???十二指腸癌的藥物選擇多樣化，一系列來(lái)源于腸癌的化療方案如FOLFIRI、FOLFOX、XELOX等都可考慮使用，另外，治療腸癌的靶向藥物如曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗等也可依據(jù)基因檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行選擇。（2）???胃腸型或胰膽管型十二指腸癌的藥物敏感性也存在顯著差異：胃腸型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。而胰膽型或混合型癌的方案則包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇等。（3）???膽管下端癌的藥物治療近年來(lái)有很大的突破，除了傳統(tǒng)氟尿嘧啶、吉西他濱、順鉑、紫杉醇等化療藥物外，一系列多靶點(diǎn)的酪氨酸激酶受體抑制劑如侖伐替尼和免疫檢查點(diǎn)抑制劑如PD-1單抗都取得很好的療效。另外與其它兩種腫瘤不同，膽管癌對(duì)放療相對(duì)敏感，因此放療在膽管下端癌的綜合診治中占有一席之地。（4）???與上述兩種腫瘤相比，胰腺癌的藥物選擇相對(duì)匱乏，目前臨床更多選擇的仍是氟尿嘧啶、吉西他濱、奧沙利鉑、伊利替康、白蛋白紫杉醇等；但近年來(lái)脂質(zhì)體伊利替康的問(wèn)世、免疫藥物PD-1單抗及聯(lián)合雙抗的嘗試使用，以及mRNA腫瘤疫苗和CAR-T、TCR-T等免疫細(xì)胞治療的臨床前探索都為胰腺癌系統(tǒng)治療提供了良好的臨床前景。2023年11月14日2775
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韋祿勝醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 甲狀腺疝外科 首先，我們復(fù)習(xí)一下“壺腹”的定義和解剖關(guān)系。Vater區(qū)的壺腹，或簡(jiǎn)稱(chēng)“壺腹”，是腸、胰管和膽道上皮的交叉部位，其由包括壺腹周?chē)认俳M織在內(nèi)的壺腹狹窄區(qū)域的4個(gè)部分組成。膽管通過(guò)這個(gè)區(qū)域進(jìn)入小腸，膽汁從肝臟流入小腸，幫助消化我們所吃的食物。壺腹部基本上是膽管腸壁的結(jié)合體，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。壺腹周?chē)[瘤是指發(fā)生在Vater壺腹周?chē)鷧^(qū)域的腫瘤，可源自胰腺、十二指腸、膽總管下段或壺腹(Vater壺腹)復(fù)合體結(jié)構(gòu)。Vater壺腹由Oddi括約肌的十二指腸端形成，Oddi括約肌包繞膽總管下段、主胰管和Vater乳頭的匯合處；Vater乳頭是黏膜的乳頭狀隆起，是膽總管和胰管的遠(yuǎn)端共同開(kāi)口，位于十二指腸內(nèi)側(cè)壁。壺腹癌是指源自壺腹復(fù)合體之內(nèi)、膽總管下段和胰管匯合處遠(yuǎn)端的腫瘤。Vater乳頭是位于十二指腸第二段內(nèi)側(cè)壁的乳頭狀結(jié)構(gòu)，以側(cè)視內(nèi)鏡觀察最佳。膽管和腹胰管遠(yuǎn)端于此處橫穿十二指腸壁，通過(guò)Vater乳頭這一小的黏膜突起，開(kāi)口于十二指腸腔。新輔助治療是局部壺腹部腺癌患者的一種選擇，但指南指出，支持這種治療的證據(jù)有限，大多數(shù)患者直接進(jìn)行手術(shù)。目前局限性壺腹腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是胰十二指腸切除術(shù)，也稱(chēng)為Whipple術(shù)，即外科醫(yī)生切除胰頭、部分十二指腸、總膽管和膽囊。該手術(shù)是胰腺癌患者的常見(jiàn)治療方法。然而，據(jù)估計(jì)，大約50%的壺腹部癌患者可以接受手術(shù)治療，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手術(shù)治療。醫(yī)生通常使用胰腺癌治療方案來(lái)治療壺腹腺癌患者。然而，所有類(lèi)型胰腺癌的5年生存率僅為11%，而壺腹腺癌的5年生存率為30%~67%。壺腹部腫瘤不同分型，推薦的化療方案也不一樣，其預(yù)后也不一樣。2010年，對(duì)于壺腹部腫瘤，WHO分類(lèi)如下：上皮性腫瘤、癌（包含腺癌和其他類(lèi)型）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間葉性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤。2020年，對(duì)壺腹部腫瘤WHO分類(lèi)，有所更新：對(duì)于壺腹部腺癌而言，大部分壺腹腺癌是腸道型、胰膽型或混合型。壺腹部腺癌的定義包括三層含義：（1）這是一類(lèi)發(fā)生在壺腹部、可以形成腺管樣結(jié)構(gòu)的上皮源性腫瘤。通常有腸型及膽胰型兩種；（2）該類(lèi)腫瘤可能起源于十二指腸黏膜上皮、膽總管上皮或是胰頭部胰腺導(dǎo)管上皮；（3）壺腹部腺癌必須是發(fā)生在壺腹部中心，或環(huán)繞壺腹部，或完全占據(jù)壺腹部的腫瘤。.................................................................................壺腹部腺癌分型組織形態(tài)差異：腸型壺腹部腺癌的形態(tài)特點(diǎn)類(lèi)似結(jié)腸腺癌，包括：（1）腫瘤組織呈管狀、篩孔狀分布，腺樣結(jié)構(gòu)排列緊密，間質(zhì)纖維組織反應(yīng)相對(duì)較少；（2）腫瘤細(xì)胞假?gòu)?fù)層排列；（3）細(xì)胞核拉長(zhǎng)或卵圓形；（4）可見(jiàn)“臟型”壞死。部分腺癌由腺瘤惡變而來(lái)，預(yù)后較好。需要注意的是十二指腸原發(fā)腺癌很少見(jiàn)，且大部分都發(fā)生在壺腹部十二指腸乳頭區(qū)。膽胰型壺腹部腺癌的形態(tài)特點(diǎn)類(lèi)似胰腺導(dǎo)管腺癌或是肝外膽管細(xì)胞癌，包括：（1）腫瘤由不規(guī)則形態(tài)的導(dǎo)管（單層或分支）及豐富的纖維組織構(gòu)成；（2）部分腫瘤細(xì)胞可以形成復(fù)雜的乳頭狀、微乳頭狀或小簇狀結(jié)構(gòu)；（3）腫瘤細(xì)胞異型性更大，核分裂像更多。壺腹部腺癌分型，常用的免疫組化標(biāo)記物：腸型：MUC2+、CDX2+、CK20+胰膽型：MUC1+、CK7+、CDX2-................................................................................2019年，德國(guó)研究人員公布了一項(xiàng)對(duì)1999~2016年接受胰腺切除術(shù)的170例壺腹癌患者的回顧性分析結(jié)果，胰膽型占50%，腸道型占34.5%，混合型占7.6%。該研究的生存分析顯示，胰膽亞型的5年總生存（OS）率顯著低于腸道亞型，分別為27.5%和61%。手術(shù)切除后，可以考慮再次基于組織學(xué)進(jìn)行輔助治療，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。指南推薦的輔助治療方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇（Abraxane）。所有這些伴或不伴后續(xù)放化療的方案可用于治療胰膽型或混合型壺腹部癌；而腸道型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。部分素材來(lái)源于：華夏病理網(wǎng)、NCCN指南2023年06月03日1251
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2023年05月16日372
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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 40歲男性患者，2021年底無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)右下腹隱痛，外院就診，胃鏡于球后壁、大彎側(cè)可見(jiàn)一凹陷上覆污苔，大小約1.51.5cm，周邊粘膜充血，呈堤狀隆起。病理提示：十二指腸球部腺癌，增強(qiáng)CT見(jiàn)肝門(mén)、門(mén)腔靜脈之間、胰十二指腸前后、腹膜后腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。進(jìn)一步PET檢查提示：十二指腸球部腸壁增厚，其周?chē)骨?、肝門(mén)區(qū)、肝胃間隙、左側(cè)膈肌腳后及腹膜后（12-5椎體水平）見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影FDG代謝異常增高，考慮為十二指腸癌及其轉(zhuǎn)移所致；入院后MDT討論，考慮患者目前腫瘤局部進(jìn)展期伴淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，直接手術(shù)治療結(jié)果可能不理想，擬先行新輔助治療控制腫瘤，與患者及家屬充分溝通交流后行FOLFOX化療11次，過(guò)程中患者無(wú)明顯不適。2022-09行PET-CT評(píng)估病情，提示：1.十二指腸球部腺癌化療后評(píng)估：胃竇部及十二指腸球部腸壁局限性增厚，代謝分布未見(jiàn)明顯異常，考慮目前無(wú)明顯腫瘤活性；2.十二指腸球部旁、胃周、肝門(mén)區(qū)、輔助動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)顯示，代謝不高，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)化療后改變。經(jīng)MDT再次評(píng)估，化療效果好，給予手術(shù)治療。完善檢查后行胰十二指腸切除術(shù)，由于腫瘤原發(fā)灶位于十二指腸球部伴周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，患者只有一次手術(shù)機(jī)會(huì)，如行遠(yuǎn)端胃無(wú)法做到胰頭，體前后上下的淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理提示病理緩解，但清掃45枚淋巴結(jié)中仍有一枚轉(zhuǎn)移，可見(jiàn)手術(shù)是有必要做的，擴(kuò)大清掃也是要的。本例患者盡管手術(shù)做的很大（胰十二指腸切除術(shù)+后腹膜廣泛淋巴結(jié)清掃），但恢復(fù)很好，術(shù)后2周出院，未帶管，術(shù)前積極的新輔助化療聯(lián)合精準(zhǔn)的手術(shù)和清掃，給此類(lèi)本是晚期的患者帶來(lái)益處，我們持續(xù)關(guān)注該患者的預(yù)后。2022年11月06日1617
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2022年08月09日260
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郭春光副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 深圳首例！完全腹腔鏡下胰十二指腸切除手術(shù)信息來(lái)源：深圳市衛(wèi)生健康委員會(huì)?信息提供日期：2022-08-0408:54?【字體：大中小?】?視力保護(hù)色：“只要一家人健健康康在一起，即使苦點(diǎn)累點(diǎn)，也是最幸福的生活?！奔易〗骷驳暮浚ㄎ闹芯鶠榛┖蛺?ài)人結(jié)婚20年，育有一雙兒女，女兒今年參加高考，學(xué)習(xí)努力，兒子剛剛7歲，聽(tīng)話懂事。為了小孩有更好的發(fā)展空間，也為了更多的工作機(jī)會(huì)，2021年胡女士攜家?guī)Э趤?lái)深圳發(fā)展，充滿著對(duì)未來(lái)的美好憧憬?？删驮谝粋€(gè)月前，胡女士的上腹開(kāi)始了不間斷地疼痛，小便的顏色更是變成了類(lèi)似豆油的深黃顏色?！罢嫫婀郑∥覜](méi)有高血壓、糖尿病，也不吸煙飲酒。大概是天太熱了，喝水少了吧！”胡女士一邊安慰自己，一邊調(diào)養(yǎng)身體，但腹疼繼續(xù)加重，尿色繼續(xù)變深，她不得不去醫(yī)院就診。01幸福生活有彎道，“惡性腫瘤”找上門(mén)胡女士做完肝功能檢測(cè)、腹部CT等檢查后，結(jié)果顯示——“膽總管下段顯示不清，可疑軟組織密度影在其內(nèi)，同時(shí)還伴有肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張及胰腺炎表現(xiàn)；上腹核磁提示壺腹部有一個(gè)腫塊，肝內(nèi)外膽管顯著擴(kuò)張，胰管也有增寬，考慮壺腹惡性腫瘤……”醫(yī)生解釋?zhuān)簤馗拐嘉皇菍?dǎo)致背痛和尿色深黃的主要原因，可能得了非常嚴(yán)重的惡性腫瘤性疾病。胡女士拍片結(jié)果簡(jiǎn)直晴天霹靂！全家的生活剛剛邁上幸福的快車(chē)道，正準(zhǔn)備踩下油門(mén)開(kāi)始馳騁，卻遇到這樣的疾??！“該怎么辦？是不是看不到聽(tīng)話的女兒上大學(xué)結(jié)婚了，是不是看不到可愛(ài)的兒子長(zhǎng)大成人了……”正在胡思亂想的胡女士，被一個(gè)剛做了結(jié)腸癌痊愈的熱心朋友打斷！“我去年做手術(shù)，很快就痊愈了！這家醫(yī)院胃腸外科醫(yī)療技術(shù)很高，北京總院胰胃外科專(zhuān)家長(zhǎng)期留駐科室指導(dǎo)工作，推薦你去看看。”胡女士將信將疑，決定去這家專(zhuān)業(yè)醫(yī)院（即“中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院”）徹底查一查，看到底要怎么治療。02壺腹惡性腫瘤？一個(gè)陌生的名詞帶來(lái)的恐懼入院后檢查，最終確診為“壺腹惡性腫瘤”。光是聽(tīng)名字，就能夠感受到手術(shù)的復(fù)雜。醫(yī)學(xué)上，這個(gè)部位的腫瘤不但惡性程度高，而且位于膽道、腸道、胰管匯合的中心，是人體消化系統(tǒng)的交通要道。手術(shù)需要切除胰腺、膽總管、胃、十二指腸和部分空腸等，隨后做胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合，俗稱(chēng)“四切三吻”。胡女士偷偷上網(wǎng)搜索這個(gè)手術(shù)，網(wǎng)上“病友”說(shuō)手術(shù)疼痛難忍、術(shù)后創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。特別是手術(shù)后還要留下20多厘米的、巨大的手術(shù)疤痕，一想到這些胡女士就不寒而栗，充滿了恐懼。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院（北京總院）胰胃外科專(zhuān)家郭春光教授在了解胡女士的顧慮后，和藹解釋道“傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)確實(shí)需要比較大的切口，損傷大，疼痛明顯。但隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，可以采用腹腔鏡技術(shù)完成整個(gè)胰十二指腸切除和消化道重建，最終在腹壁上只會(huì)留下很小的切口（通常小于6cm）取出標(biāo)本”。03兩地三位教授協(xié)作，“小切口”完成大手術(shù)經(jīng)過(guò)周密的術(shù)前討論，胃腸外科的陳主任和郭主任一起為胡女士制定了詳細(xì)的手術(shù)方案，明確了手術(shù)細(xì)節(jié)，準(zhǔn)備行「完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)」。胰十二指腸切除術(shù)示意圖如果說(shuō)在手術(shù)難度上“胰十二指腸切除術(shù)”是普外科手術(shù)里的珠穆朗瑪峰，那么“完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)”則是珠峰上的明珠。它需要術(shù)者團(tuán)隊(duì)對(duì)解剖的透徹理解和深厚的手術(shù)技藝，對(duì)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的熟練配合和醫(yī)院保障體系都有更高的要求。目前，該術(shù)式僅限于國(guó)內(nèi)大型醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展。為保證手術(shù)成功，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院特地邀請(qǐng)到同期派駐肝膽外科的總院專(zhuān)家周教授聯(lián)袂參加，并由麻醉科孫主任主持麻醉。多學(xué)科專(zhuān)家加持，手術(shù)成功有了更多的保障。多位專(zhuān)家加持術(shù)中，胡女士的解剖分離異常復(fù)雜，由于此前腫瘤堵塞胰管造成胰腺炎，組織水腫、滲出多，結(jié)構(gòu)不清，為手術(shù)造成了很大困難。手術(shù)中也屢遇險(xiǎn)情，好在幾位專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)豐富，最終化險(xiǎn)為夷。歷經(jīng)多位專(zhuān)家8個(gè)小時(shí)共同努力，手術(shù)成功！苦苦等待一天的家人看到胡女士安全推出手術(shù)室時(shí)，終于長(zhǎng)舒了一口氣。為保證康復(fù)順利，手術(shù)團(tuán)隊(duì)秉承國(guó)際先進(jìn)的快速康復(fù)理念，采用術(shù)后不留置胃管，個(gè)體化給藥等措施，幫助胡女士減輕病痛。在上述措施的助力下，胡女士術(shù)后第1天就在病床上活動(dòng)，第2天下地行走，整個(gè)恢復(fù)過(guò)程非常順利，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。04“三名工程”專(zhuān)家常駐，深圳醫(yī)療水平up!據(jù)悉，腹腔鏡下胰十二指腸切除手術(shù)在深圳較少開(kāi)展，而切除和吻合都在腔鏡下進(jìn)行的完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，在深圳地區(qū)尚屬首例。北京總院專(zhuān)家來(lái)深圳為腫瘤患者手術(shù)，不僅紓解患者異地就醫(yī)的困難，更是助力本地醫(yī)療水平的提高，這也得益于深圳醫(yī)院“三名工程”項(xiàng)目的開(kāi)展與推動(dòng)。什么是“三名工程”？高水平的醫(yī)療服務(wù)與周到的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，是提高人民健康水平的重要保障。近年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院引進(jìn)多個(gè)“三名工程”團(tuán)隊(duì)，特別是國(guó)家癌癥中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的王錫山教授領(lǐng)銜的“三名工程“專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)常駐胃腸外科，大力促進(jìn)了深圳地區(qū)結(jié)直腸腫瘤外科微創(chuàng)化發(fā)展，有效提高了深圳地區(qū)疑難病例的診治水平。其中，深圳醫(yī)院胃腸外科以結(jié)直腸癌和胃癌為診療重點(diǎn)，涵蓋小腸腫瘤、腹腔及后腹膜惡性腫瘤治療，提倡多學(xué)科綜合治療，中晚期腫瘤患者開(kāi)展MDT治療模式，為結(jié)直腸癌及胃癌的新輔助化療、放療，靶向治療、介入等治療提供最佳治療方案。來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院http://wjw.sz.gov.cn/wzx/content/post_9998497.html2022年08月04日403
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壺腹周?chē)┫嚓P(guān)科普號(hào)
劉燕南醫(yī)生的科普號(hào)
劉燕南 主任醫(yī)師
北京醫(yī)院
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劉辰醫(yī)生的科普號(hào)
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復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
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張繼紅醫(yī)生的科普號(hào)
張繼紅 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
肝膽外科
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