-
褚延魁 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 一、胰腺癌 胰腺癌(callCer of the pancreas)是一種較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90％的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1％～3％。 病理：胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌。90％的胰腺癌為導管細胞腺癌，少見粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌。近年研究證明，胰腺癌存在染色體異常。吸煙是發(fā)生胰腺癌的主要危險因素，吸煙煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。本節(jié)段只介紹胰頭癌。胰頭癌 胰頭癌(cancer of the head of the pancreas)約占胰腺癌的70％～80％。常見淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移多見于胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。癌腫常浸潤?quán)徑优K器，如膽總管的胰內(nèi)段、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢、門靜脈、腸系膜上動、靜脈，甚至下腔靜脈及腹主動脈。還可發(fā)生癌腫遠端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)種植。血行轉(zhuǎn)移可至肝、肺、骨、腦等。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預后很差。 ． 診斷 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查。 1．臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。 (1)上腹疼痛、不適：是常見的首發(fā)癥狀。早期因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓增高，出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛。少數(shù)(約15％)病人可無疼痛。通常因?qū)υ缙诎Y狀的忽視，而延誤診斷。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，致不能平臥，常呈卷曲坐位，通宵達旦，影響睡眠和飲食。 (2)黃疸：黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進行性加重。癌腫距膽總管區(qū)越近，黃疸出現(xiàn)越早。膽道梗阻越完全，黃疸越深。大部分病人出現(xiàn)黃疸時已屬中晚期。伴皮膚瘙癢，久之可有出血傾向。小便深黃，大便呈陶土色。體格檢查可見鞏膜及皮膚黃染，肝大，多數(shù)病人可觸及腫大的膽囊。 (3)消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。 (4)消瘦和乏力：病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。 (5)其他：胰頭癌致膽道梗阻一般無膽道感染，若合并膽道感染易與膽石癥相混淆。少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。晚期偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬，固定，腹水征陽性。少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直腸指診捫及盆腔轉(zhuǎn)移。 2．實驗室檢查①血清生化學檢查：可有血、尿淀粉酶的一過性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗有異常曲線。膽道梗阻時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽性。②免疫學檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學標記物可升高，包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(P啦)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)及糖類抗原19—9(CAl9—9)。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。CAl9—9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪。 3．影像學檢查影像學診斷技術(shù)是胰頭癌的定位和定性診斷的重要手段。①B超：可顯示肝內(nèi)、外膽管擴張，膽囊脹大，胰管擴張(正常直徑≤3mm)，胰頭部占位病變，同時可觀察有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②內(nèi)鏡超聲：優(yōu)于普通B超。③胃腸鋇餐造影：在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲擴大和反3字征。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率。④CT：胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。609@ERCP：可顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠的膽、胰管擴張的影像。此種檢查可能引起急性胰腺炎或膽道感染，應(yīng)予警惕。也可在ERCP的同時在膽管內(nèi)置人內(nèi)支撐管(stent)，達到術(shù)前減輕黃疸的目的。⑥經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：可顯示梗阻上方肝內(nèi)、外膽管擴張情況，對判定梗阻部位，膽管擴張程度具有重要價值。在作PTC的同時行膽管內(nèi)置管引流(PTCD)可減輕黃疸和防止膽漏。⑦MRI或磁共振膽胰管造影(MRcP)：單純MRI診斷并不優(yōu)于增強CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。⑧選擇性動脈造影：對胰頭癌的診斷價值不大，但對顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計根治手術(shù)的可行性有一定意義。⑨經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查：在B超或CT引導下穿刺腫瘤作細胞學檢查陽性率可達80％左右。也可作基因檢測，如檢測C-Ki—ras基因第十二密碼子是否有突變，其陽性率為90％左右。 治療：手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。尚無遠處轉(zhuǎn)移的胰頭癌，均應(yīng)爭取手術(shù)切除以延長生存時間和改善生存質(zhì)量。常用的手術(shù)方式：①胰頭十二指腸切除術(shù)(Wipple手術(shù))：切除范圍包括胰頭(含鉤突)、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管(圖47—3)。尚需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建。重建的術(shù)式有多種。②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)：該術(shù)式近年來在國外較多采用，適用于幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細胞殘留者，術(shù)后生存期與Wipple手術(shù)相似。③姑息性手術(shù)：適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的病人。包括：用膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻；用胃空腸吻合術(shù)解除或預防十二指腸梗阻；為減輕疼痛，可在術(shù)中行內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注射無水乙醇的化學性內(nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)。④輔助治療：術(shù)后可采用以5-FU和絲裂霉素為主的化療，也有主張以放射治療為基本療法的綜合性治療。術(shù)后生存期的長短與多種因素有關(guān)。經(jīng)多因素分析提示，二倍體腫瘤DNA含量、腫瘤大小、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、切緣有無癌細胞殘留等是較客觀的指標。改進預后的關(guān)鍵在于早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。二、壺腹周圍癌 壺腹周圍癌(periampullary adenocarcinoma)是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。以往胰頭癌也歸壺腹周圍癌，但在腫瘤的生物學特性和轉(zhuǎn)歸上二者都有明顯不同，壺腹周圍癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌，故現(xiàn)已習慣地將胰頭癌單列。 病理壺腹周圍癌的組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。腫瘤生長容易阻塞膽管和(或)胰管開口，較早引起黃疸和消化不良。十二指腸癌可致十二指腸梗阻和上消化道出血。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠處轉(zhuǎn)移多至肝。 診斷常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。術(shù)前診斷，包括化驗及影像學檢查方法與胰頭癌基本相同。壺腹周圍癌三種類型之間也不易鑒別，ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值。 壺腹癌： 黃疸出現(xiàn)早，可呈波動性，與腫瘤壞死脫落有關(guān)。常合并膽管感染類似膽總管結(jié)石，少數(shù)病人常被誤診為膽道結(jié)石。大便潛血可為陽性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴張。 十二指腸腺癌： 位于十二指腸乳頭附近，來源于十二指腸粘膜上皮。膽道梗阻不完全，黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進展較慢。由于腫瘤出血，大便潛血可為陽性，病人常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段粘膜潰瘍、糜爛，組織 圖47—4壺腹部癌磁共振膽胰管顯影圖像活檢可確診。 ’ 膽總管下端癌： 惡性程度較高。發(fā)生于膽總管下段，膽管壁增厚或呈腫瘤樣，致膽總管閉塞，黃疸進行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。多無膽道感染。胰管末端受累時可伴胰管擴張。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴張，其下端中斷，胰管可顯影正常。MRCP也具有重要的診斷價值 治療行Whipple手術(shù)或PPPD。遠期效果較好，5年生存率可達40％--60％。2011年03月23日
10811
12
15
壺腹周圍癌相關(guān)科普號
呂富靖醫(yī)生內(nèi)鏡工作室
呂富靖 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院
消化內(nèi)科
1.2萬粉絲7.2萬閱讀
耿文茂醫(yī)生的科普號
耿文茂 副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
肝膽外科
671粉絲8萬閱讀
韓序醫(yī)生的科普號
韓序 主治醫(yī)師
復旦大學附屬中山醫(yī)院
胰腺外科
109粉絲8034閱讀