化膿性腦膜炎

急性細菌性腦膜炎，也稱為化膿性腦膜炎，臨床上簡稱化腦，是各種化膿性細菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實質(zhì)。常見病原菌隨年齡而異。 新生兒期細菌性腦膜炎與大齡兒童、成人的細菌性腦膜炎在致病菌等諸多方面存在差異，其主要致病菌包括大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌、B族鏈球菌（GBS）、單核細胞增多性李斯特菌腦膜炎球菌/腦膜炎奈瑟菌；

重度腦室感染常表現(xiàn)為腦室內(nèi)積膿并腦室內(nèi)多發(fā)分隔，治療的原則是通過充分引流，敏感有效的抗生素達到減菌滅菌目的；同時還要加強營養(yǎng)支持治療，增強機體自身抵抗力，才能在這場"人菌大戰(zhàn)‘’中取得最終勝利。 磁共振片子中箭頭所指為腦室內(nèi)積膿；CT片顯示腦室內(nèi)多發(fā)分隔。這種情況下，單純腦室外引流很難達到充分引流膿腫效果，內(nèi)鏡下特別是軟性內(nèi)鏡下進行腦室內(nèi)分隔造瘺，盡可能清除腦室內(nèi)積膿，同時鏡下取樣能夠大大提高病原學檢出率，有助于尋找敏感有效的抗菌藥物，可以明顯縮短腦室感染治療過程，節(jié)省治療費用。這個內(nèi)容曾于2010-5-21在希臘舉辦的第五屆國際腦積水學術(shù)研討會上與國際同道進行過交流，并于2010年發(fā)表于《中華神經(jīng)外科》雜志上。

當細菌侵犯到大腦表面的腦膜時，就發(fā)生了化膿性腦膜炎。新生兒化膿性腦膜炎的表現(xiàn)是很不典型的，早期癥狀主要是發(fā)熱，吸奶無力或不吃奶，嘔吐，精神不好，嗜睡或不停的吵鬧，突然尖叫、驚跳。細心的父母還會發(fā)現(xiàn)小兒雙眼呆滯，眼球上翻，前囟比平時略高，撫摸時有緊張感，有時可見面部肌肉小抽動。比較特殊的表現(xiàn)，有擠眉弄眼，口唇不斷的吸吮動作或口角向一側(cè)歪斜。多數(shù)病兒有發(fā)熱，少數(shù)全身發(fā)涼，體溫不升，病情進一步加重，則出現(xiàn)四肢抽動，面色發(fā)青，口吐白沫等危癥表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)上述癥狀，要急送就診。

化膿性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染，由化膿性細菌感染所致的腦脊膜炎癥，常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌B型。中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院神經(jīng)外科陳國強化膿性腦膜炎癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)或感冒等；頸硬；劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙或不省人事等；一邊肢體乏力、言語困難等；其他的會出現(xiàn)出血性皮疹、皮膚出血點等。該疾病需及時住院治療，并需要做一系列的檢查，幫助明確疾病診斷及病原菌，并給予有效的藥物治療。檢查項目包括血常規(guī)、生化指標、血沉、C反應蛋白、腦電圖、頭顱MRI、腰椎穿刺術(shù)、腦脊液檢查及培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。治療方法使用敏感抗生素、預防感染性休克、維持生命體征及支持對癥療法。預后的話少數(shù)化膿性腦膜炎病人，治療后可遺留智力減低、癲癇、腦積水等后遺癥。且化膿性腦膜炎預后與病原菌、身體狀況和及早應用有效抗生素治療是密切相關，化膿性腦膜炎病人一定要及時到醫(yī)院就診治療，避免拖延病程、錯過治療時期。

化膿性腦膜炎是兒童時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。其并發(fā)癥及后遺癥如下。 （1）硬腦膜下積液：30%～60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達80%。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高；或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓增高等癥狀，甚至進行性加重者，首先應懷疑本癥可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷。 （2）腦室管膜炎：患兒在有效抗生素治療下發(fā)熱不退、驚厥、意識障礙不改善、進行性加重的頸項強直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正?；约癈T見腦室擴大時，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。 （3）抗利尿激素異常分泌綜合征：抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識障礙。 （4）腦積水：包括阻塞性腦積水和交通性腦積水?；純罕憩F(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥，頭顱進行性增大，骨縫分離，前囟飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈怒張。疾病晚期，患兒進行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。 （5）各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾、智力低下、腦性癱瘓、癲癇、視力障礙和行為異常等。

化膿性腦膜炎，是兒童，尤其是嬰幼兒階段常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如果，處理不及時得當，那么病死率和后遺癥概率還是比較高的。但我們在臨床經(jīng)常遇到一個問題，就是孩子的臨床癥狀早期癥狀消失，但多次復查腦脊液，腦脊液仍然不正常，那么這種情況下是需要繼續(xù)治療，還是停藥觀察呢，是否可以停藥觀察，停藥的風險大嗎？ 因為如果不正規(guī)治療的話，預后不良，以前我們對化膿性腦膜炎的治療，往往是治療到臨床癥狀消失，體溫正常，腦脊液完全正常之后才停藥，但我沒有發(fā)現(xiàn)，有很多小嬰兒腦脊液往往2到3個月，3到4個月，甚至更長時間，一直不正常，僅僅表現(xiàn)為腦脊液細胞數(shù)輕度升高而生化沒有問題，我們還要這樣一直治療下去嗎？這個問題可能全國范圍內(nèi)都比較普遍，所以呢，在最新版的諸福堂實用兒科學上，對化膿性腦膜炎提出了一個明確的停藥指征，是什么呢？也就是說完成常規(guī)療程后，孩子臨床癥狀消失，體溫正常一周以上，腦脊液細胞數(shù)二十個以內(nèi)，生化其中的糖和蛋白是正常的，我們就可以嘗試停藥，這種情況下，化膿性腦膜炎復發(fā)的概率就非常低了。 所以呢，如果一個孩子得了化膿性腦膜炎，在癥狀很快消失之后，體溫也正常了足夠長的時間，腦脊液生化沒有問題，我們可以嘗試停藥觀察，其復發(fā)風險不大。 本文系張繼要醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（m.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

【講解病因】 化膿性腦膜炎是由化膿性細菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疚病，是小兒嚴重感染性疾病之一?！菊f明表現(xiàn)】 發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀，繼之高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有：腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓、驚厥，部分患兒出現(xiàn)肢體癱瘓?！窘榻B治療】1．抗生素治療：原則為盡早采用抗生素靜脈注射治療，選用可穿透血腦屏障的抗生素。2．對癥及支持療法：病初數(shù)日嚴密觀察生命特征、意識、瞳孔和血液電解質(zhì)濃度，注意保持水電解質(zhì)平衡?！局攸c教育】1．飲食：給予富有營養(yǎng)、清淡、易于消化的流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食(如牛奶、稀飯、蒸蛋等)少量多餐；昏迷或嘔吐頻繁不能進食者，應給靜脈高營養(yǎng)。2．體位與活動：絕對臥床休息，腰椎穿刺后去枕平臥4~6小時，恢復期可先床上活動，而后逐漸下床活動。3．復查時間及特征：堅持用藥不少于2~3周，在療程中對無并發(fā)癥的患兒不需反復進行腦脊液檢查，僅在臨床癥狀消失，接近完成療程中需檢查一次，若已正常用藥至規(guī)定療程即停藥，經(jīng)治療后臨床無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又惡化者，應及時復查腦脊液或CT檢查。【特殊交待】1. 保持病室安靜舒適、空氣新鮮，避免不良刺激。2. 保持呼吸道通暢，嘔吐者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。3. 保持皮膚，床單位清潔、干燥，勤翻身：按摩受壓部位，預防褥瘡。4. 抽搐時，將壓舌板包裹紗布放在上、下臼齒之間（牙關緊閉者勿強行撬開）以防舌咬傷?；杳曰純好咳湛谇蛔o理。5. 體溫超過38.5℃時，及時給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止高熱驚厥，鼓勵患兒多飲水，出汗后及時更衣。6. 恢復期患兒，應進行功能訓練，以減少后遺癥的發(fā)生。

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的化膿性感染，仍然是全世界發(fā)病率和病死率較高的疾病之一。通常急性起病，其中暴發(fā)型病情兇猛，如不及時搶救可于24小時內(nèi)死亡。問：化膿性腦膜炎是什么感染的？答：化膿性腦膜炎最常見的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型等。了解不同年齡的病原菌有助于經(jīng)驗性選擇不同的抗生素。但臨床工作當中因為很多患者做腰穿時已經(jīng)給予抗生素的應用，做培養(yǎng)時經(jīng)常不能培養(yǎng)出來細菌，所以并不是所有的化膿均可以明確的說明是哪種細菌引起的，不過大家不要擔心，即使不能培養(yǎng)出來細菌，大夫同樣可以根據(jù)臨床經(jīng)驗給予合適的治療的。問：化膿性腦膜炎有什么表現(xiàn)呢？答：家長如果發(fā)現(xiàn)患兒有如下表現(xiàn)，需要警惕，并至正規(guī)醫(yī)院就診。1.感染癥狀可能有一般呼吸道感染的癥狀。2.腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項強直（俗稱脖子硬），Kernig征和Brudzinski征陽性。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。3.顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙等。若顱內(nèi)壓明顯升高，可能形成腦疝，有生命危險。4.局灶癥狀部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語、面神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)麻痹等。5.其他癥狀部分患者有比較特殊的臨床特征，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血癥時出現(xiàn)的皮疹，開始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成皮膚瘀點，主要見于軀干、下肢、黏膜以及結(jié)膜，偶見于手掌及足底。該病原感染可能導致暴發(fā)型，死亡率高。此外，需要注意，有些嬰幼兒臨床癥狀不典型，發(fā)熱較輕，甚至精神尚好，無驚厥和明顯的顱高壓癥狀，仍然可能存在顱內(nèi)感染，需要臨床綜合判斷。尤其是小于3月齡的患兒，癥狀更加隱匿。問：做什么檢查能確診得了化膿性腦膜炎呢？答：腰椎穿刺是唯一的確診依據(jù)，通過腰穿不僅能診斷是否存在腦炎（或腦膜炎），也能區(qū)分的感染的性質(zhì)。問：需要做頭顱CT或MRI么？答：影像學檢查對診斷和鑒別診斷意義意義均小。部分患者表現(xiàn)為增強后腦膜和腦皮層增強信號，但無增強表現(xiàn)亦不能排除診斷。有些家屬擔心腰穿的風險，不愿意做腰穿，希望通過頭顱CT或MRI來判斷是否存在顱內(nèi)感染，是不正確的。但頭顱影像學檢查仍然要做，檢查的真正意義在于了解腦膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膿腫、腦梗死、腦積水、硬膜下積液（或積膿）等。同時有些顱內(nèi)出血或顱內(nèi)占位可表現(xiàn)為類似腦炎的癥狀，需要排除。我們曾經(jīng)診斷的化膿性腦膜炎的患兒同時合并多發(fā)腦膿腫。問：那怎么治療呢？答：一、最重要的是抗菌治療（如果選擇抗生素不合適或劑量不足均可能導致治療的失?。┰瓌t是及早、足量使用能透過血腦屏障的抗生素，必要時聯(lián)合治療，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應選擇相應的敏感抗生素。廣譜抗生素中首選三代頭孢中的頭孢曲松，此外，對于耐藥菌可能用到美羅培南、萬古霉素、氯霉素等，尤其是用氯霉素時一定注意骨髓抑制的發(fā)生。二、激素治療激素可以抑制炎性細胞因子的釋放，并減少腦積水的發(fā)生。對病情較重且沒有明顯激素禁忌證的患者可考慮應用。通常給予地塞米松0.6mg/kd.d，分4次用，連用3天左右，不宜時間過長。三、對癥支持治療顱壓高者可脫水降顱壓，高熱者使用物理降溫或使用退熱劑，驚厥者給于止驚治療。問：化腦的預后會怎么樣？是不是一定會有后遺癥？答：雖然病死率及致殘率較高，但預后與病原菌、機體情況和是否及早有效應用抗生素治療密切相關。經(jīng)積極治療，多數(shù)患兒可愈，少數(shù)患者可遺留智力障礙、癲癇、腦積水等后遺癥。病程中昏迷時間長，驚厥次數(shù)多的患兒容易有后遺癥。

新生兒化膿性腦膜炎通常有以下臨床情況：（1）90%患兒有發(fā)熱，少數(shù)表現(xiàn)體溫不升，（2）精神萎靡，面色蒼白，不吃奶，驚厥以及眼神凝視等；（3）前囟隆起，顱骨骨縫裂開等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；（4）腦膜刺激征陽性：（5）化驗血常規(guī)常見白細胞升高；（6）腦脊液化驗為化膿性腦膜炎改變。新生兒化膿性腦膜炎缺乏特異性的表現(xiàn)，早期診斷困難，經(jīng)過積極治療部分患兒仍會留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。預防及看護：1. 出生前母親預防發(fā)熱等感染性疾病，早破水的母親及時去產(chǎn)科就診。2. 新生兒出生后避免多人到醫(yī)院或家中探望，尤其是避免家中辦滿月時很多人近距離看望或摟抱。3. 新生兒一旦有發(fā)熱及時就診。4. 新生兒不吃奶，黃疸消退延遲，精神萎靡，眼神發(fā)直等情況及時就診。