黃斑變性

一、什么是年齡相關(guān)性黃斑變性？年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-relatedMacularDegeneration，簡(jiǎn)稱AMD），舊稱“老年性黃斑變性”，是一種影響中老年人視力的常見眼底疾病，主要累及視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)域，嚴(yán)重?fù)p傷視力，可謂是視力的“終極殺手”。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)解釋：年齡相關(guān)性黃斑變性，是黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生衰老性改變，常在50歲之后伴有明顯癥狀和體征，但是不繼發(fā)于病理性近視（PM）、中漿?。–SC）、單基因遺傳性視網(wǎng)膜疾病、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜葡萄膜綜合癥、感染或眼外傷等。二、類型AMD主要分為兩種類型：1.干性AMD（非滲出性）：占所有AMD病例的約80-90%。其特征是黃斑區(qū)域出現(xiàn)稱為“玻璃體疣”的小黃色沉積物（視網(wǎng)膜下的脂質(zhì)沉積物），隨著病情進(jìn)展，視網(wǎng)膜細(xì)胞逐漸退化和死亡。2.濕性AMD（滲出性）：占10-20%的病例。其特征是脈絡(luò)膜下的新生血管形成，這些新生血管脆弱且容易滲漏，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下積液和出血，最終導(dǎo)致瘢痕形成和視力急劇下降。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)解釋：三、病因與危險(xiǎn)因素AMD的確切病因尚不完全明確，但以下因素被認(rèn)為是主要的危險(xiǎn)因素：1.年齡：年齡是AMD最重要的危險(xiǎn)因素，尤其是50歲以上的人群。2.遺傳因素：家族史是AMD的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。3.吸煙：吸煙者患AMD的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的2-3倍。4.高血壓：高血壓可能增加AMD的風(fēng)險(xiǎn)。5.高膽固醇：高膽固醇水平可能促進(jìn)黃斑變性的發(fā)展。6.營(yíng)養(yǎng)不良：缺乏抗氧化劑（如維生素C和E）、鋅和葉黃素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能增加風(fēng)險(xiǎn)。7.肥胖：肥胖與AMD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。8.種族：白種人比其他種族更容易患上AMD。四、癥狀A(yù)MD的癥狀通常包括：1.中心視力模糊：患者會(huì)發(fā)現(xiàn)視力中心區(qū)域逐漸模糊，影響閱讀和其他精細(xì)活動(dòng)。2.視物變形：直線看起來(lái)彎曲或扭曲，這是濕性AMD的常見癥狀。3.中心暗點(diǎn)：視野中央出現(xiàn)暗點(diǎn)或盲點(diǎn)。4.顏色變化：顏色感知變淡或變暗。五、診斷方法診斷AMD需要專業(yè)的眼科檢查，常用的方法包括：1.視力檢查：測(cè)試患者的視力變化。2.眼底檢查/照相：通過眼底鏡觀察視網(wǎng)膜和黃斑的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)玻璃體疣或新生血管。3.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的斷層結(jié)構(gòu)變化和液體積聚情況。4.光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）：顯示黃斑區(qū)新生血管情況。5.眼底血管造影（FFA、ICGA）：通過注射熒光染料幫助確定新生血管的位置和滲漏情況。六、治療與管理AMD的治療和管理方法包括：目前臨床上治療主要是針對(duì)濕性AMD，但是效果也是差別很大，建議早發(fā)現(xiàn)早治療。而對(duì)于干性AMD，早期基本隨訪觀察，而對(duì)于后期的黃斑萎縮尚無(wú)有效的治療方法。1.抗VEGF藥物注射：對(duì)于濕性AMD的最主要治療是玻璃體腔注射抗VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）藥物，抑制新生血管的形成和滲漏，早期治療效果好，晚期效果不佳。2.光動(dòng)力療法（PDT）：通過注射光敏藥物，然后用激光激活藥物，選擇性破壞病變的新生血管。3.激光光凝：對(duì)某些濕性AMD患者進(jìn)行激光治療，封閉新生血管。4.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：對(duì)于干性AMD，建議補(bǔ)充含有抗氧化劑（維生素C和E）、鋅、銅、葉黃素和玉米黃質(zhì)等，以減緩病情進(jìn)展。5.生活方式改變：戒煙、控制血壓和膽固醇、保持健康體重和均衡飲食，有助于減少AMD的風(fēng)險(xiǎn)。七、預(yù)防措施預(yù)防AMD的關(guān)鍵在于保持健康的生活方式和定期眼科檢查：1.定期眼科檢查：特別是50歲以上的人群，應(yīng)定期進(jìn)行全面的眼科檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療AMD。2.健康飲食：攝入富含抗氧化劑、葉黃素和玉米黃質(zhì)的食物，如綠葉蔬菜和魚類。3.戒煙：吸煙是AMD的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，戒煙可以顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。4.控制慢性疾?。河行Ч芾砀哐獕汉透吣懝檀迹瑴p少AMD的發(fā)生。5.保護(hù)眼睛：佩戴防紫外線的太陽(yáng)鏡，減少紫外線對(duì)眼睛的傷害。八、總結(jié)年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是一種常見且嚴(yán)重的眼科疾病，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)預(yù)防視力喪失至關(guān)重要。通過健康的生活方式、良好的全身性疾病管理和定期眼科檢查，可以有效減少AMD的發(fā)生和進(jìn)展。如果出現(xiàn)中心視力模糊或視物變形的癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)，爭(zhēng)取早期治療，最大程度地保護(hù)視力健康。

目前我院開展多項(xiàng)抗VEGF藥物臨床研究，對(duì)于需要眼內(nèi)注射藥物的患者可以節(jié)約一大筆費(fèi)用，主要項(xiàng)目有：1、糖尿病性黃斑水腫臨床藥物（試驗(yàn)藥物與阿柏西普對(duì)比，針對(duì)沒有進(jìn)行過玻璃體切除、沒有眼內(nèi)注射傲迪適、沒有活動(dòng)性增殖性視網(wǎng)膜病變的患者，近3個(gè)月沒有接受激光、白內(nèi)障或者其他藥物注射的患者）。2.高度近視脈絡(luò)膜新生血管患者，視力在0.06-0.6之間，可以接受最新藥物免費(fèi)治療。3.老年性黃斑變性，對(duì)于近9個(gè)月內(nèi)確診，的50-80歲患者，可以免費(fèi)接受多次眼內(nèi)注藥。上述藥物已經(jīng)過反復(fù)論證，療效較好。如有意向可與鄭醫(yī)生聯(lián)系評(píng)估是否符合條件，或者鄭醫(yī)生門診復(fù)查評(píng)估（周五全天門診，可以微信搜索青島眼科醫(yī)院并預(yù)約掛號(hào)）

在眼科門診，經(jīng)常有患者就診時(shí)咨詢醫(yī)生：“大夫，我眼球上有個(gè)黃色的斑點(diǎn)是黃斑嗎？會(huì)不會(huì)有黃斑變性？”黃色的斑點(diǎn)就叫黃斑嗎？它與大家平常認(rèn)知中的幾種“斑”，比如括雀斑、黑斑、老年斑等本質(zhì)上是有不同區(qū)別的。要想明白這個(gè)問題就要理解黃斑到底是什么，只有提高了健康認(rèn)知，才能理性的做出就醫(yī)選擇。黃斑是正常人眼結(jié)構(gòu)的解剖名稱，位于眼球最內(nèi)層的視網(wǎng)膜上大概直徑1.5mm的環(huán)形區(qū)域。它處于人眼球的光學(xué)中心區(qū)，越接近黃斑中心，感光細(xì)胞就越密集。黃斑部的正中區(qū)域，由于只含有感光細(xì)胞從而形成一個(gè)凹陷即中心凹，因此中心凹是感光最敏感的區(qū)域，負(fù)責(zé)人眼最敏銳的中心視力。所謂老年性黃斑變性是指黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)由于年齡退行性改變而發(fā)生退化，變薄萎縮（干性），甚至發(fā)生出血水腫（濕性）。從而導(dǎo)致人們看東西視野中央發(fā)生扭曲變形或者物體大小不一，嚴(yán)重者出現(xiàn)固定的中央黑影遮擋。而中心視力是日?；顒?dòng)所必需的，如閱讀、看時(shí)間、識(shí)別面部特征和駕駛等。老年性黃斑變性多發(fā)生在45歲以上，年齡越大，發(fā)病率逐漸升高。在臨床，年齡相關(guān)黃斑變性根據(jù)臨床表現(xiàn)不同被分為兩種：（1）萎縮型—又稱干性或非滲出性主要為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，玻璃膜增厚和視網(wǎng)膜色素上皮萎縮引起的黃斑區(qū)萎縮變性。簡(jiǎn)單理解，就是感光細(xì)胞萎縮丟失，伴隨著不同程度的視力減退。（2）滲出型—又稱濕性或盤狀黃斑變性主要為玻璃膜的破壞，脈絡(luò)膜血管侵入視網(wǎng)膜下構(gòu)成脈絡(luò)膜新生血管，發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮下或神經(jīng)上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離，最終成為機(jī)化瘢痕。通俗點(diǎn)說，就是黃斑部由于缺血缺氧，代謝障礙促使病變區(qū)域生成新的血管芽，從而導(dǎo)致出血水腫，通常引起急劇的視力下降。據(jù)臨床觀察萎縮型（干性）也可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出型（濕性）。①中心視力減退大部分黃斑疾病患者首診的原因就是自覺視力下降、視物模糊。②視物變形，視物變小或變大有一部分患者是因?yàn)橐曃镒冃?，發(fā)現(xiàn)門框或窗框變得歪歪扭扭前來(lái)就診。大家可以通過下方這個(gè)像棋盤一樣的“阿姆斯勒方格表（AmslerGrid）”檢查一下自己黃斑功能的好壞。一旦發(fā)現(xiàn)表格出現(xiàn)黑影扭曲變形缺損請(qǐng)及時(shí)及時(shí)就診。步驟：1.把方格表放在視平線30厘米之距離，光線要清晰2.如有老花或近視人士，需佩戴原有眼鏡進(jìn)行測(cè)試3.用手蓋住左眼，右眼凝視方格表中心白點(diǎn)4.重復(fù)同樣步驟1-3檢查左眼③視野中央黑影遮擋患者自覺眼前正中央有黑影遮擋，并且不隨眼睛的轉(zhuǎn)動(dòng)而移動(dòng)。（1）光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查：注意不是CT，這種檢查不接觸眼睛，沒有放射性，屬于一種非常安全無(wú)損傷的光學(xué)檢測(cè)。①干性型：早期可見黃斑區(qū)色素紊亂，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。發(fā)病晚期，黃斑部可有金屬樣反光，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮呈地圖狀，可見囊樣變性。②濕性型：多有融合的邊界不清的玻璃疣，黃斑有暗黑色圖形，或不規(guī)則的病灶，大量視網(wǎng)膜下出血，可進(jìn)入玻璃體內(nèi)形成玻璃體出血。（2）熒光素眼底血管造影術(shù)（FFA）：這種檢查需要肘部血管內(nèi)注射熒光素藥劑，屬于有創(chuàng)檢查，需在醫(yī)生指導(dǎo)下開具進(jìn)行。當(dāng)FFA檢查呈現(xiàn)透見熒光時(shí)，表現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮萎縮，色素沉著處可有遮蔽熒光，早期有花邊狀或網(wǎng)狀新生血管，后期有熒光素滲漏（濕性型）。針對(duì)干性老年性黃斑變性，建議定期隨訪黃斑結(jié)構(gòu)變化，同時(shí)可以補(bǔ)充葉黃素以及抗氧化劑。對(duì)于濕性老年性黃斑變性，目前最有效的治療方法是玻璃體腔注射。簡(jiǎn)單來(lái)說就是往眼睛里打針，通過注射藥物抑制新生血管生成消除黃斑水腫，從而恢復(fù)黃斑功能。且目前對(duì)黃斑變性的治療方法還有待繼續(xù)研究發(fā)展，患者可持續(xù)關(guān)注該病的新療法。同時(shí)也提醒各位老年朋友，平時(shí)生活一定要重視眼部健康，并建立定期眼睛檢查的觀念。如果出現(xiàn)視物模糊、扭曲變形或凹陷、視物中央出現(xiàn)黑影等，請(qǐng)及時(shí)至眼科醫(yī)生處就診檢查。（聲明：本文僅用于老年性黃斑病變知識(shí)類科普，以上內(nèi)容僅供參考，具體診療請(qǐng)至醫(yī)院咨詢醫(yī)生。）（部分圖片源于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)侵刪）

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是眼科常用檢查技術(shù)，廣泛應(yīng)用于眼底疾病的輔助診斷。弄清楚正常視網(wǎng)膜層次在OCT影像中的對(duì)應(yīng)關(guān)系是OCT閱片的前提。視網(wǎng)膜各層病變OCT圖像/特征描述玻璃體及玻璃體視網(wǎng)膜交界面異常（一）玻璃體混濁：代表：玻璃體液化、星狀玻璃體渾濁（二）玻璃體后皮質(zhì)光帶隆起代表：玻璃體后脫離、玻璃體黃斑牽引綜合征（三）前膜代表：黃斑前膜，視網(wǎng)膜前膜視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層異常（一）神經(jīng)上皮層缺損代表：黃斑全層裂孔、黃斑板層裂孔（二）神經(jīng)上皮層脫離代表：中漿、網(wǎng)脫、VKH綜合征、濕性老年性黃斑變性等（三）視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間分離代表：視網(wǎng)膜劈裂（四）神經(jīng)上皮層變薄代表：萎縮性黃斑變性、Stargardt病、視網(wǎng)膜色素變性、卵黃樣黃斑營(yíng)養(yǎng)不良RPE層異常（一）RPE層脫離代表：玻璃膜疣、漿液性色素上皮脫離（PED）、老年性黃斑病變（濕性）、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）、RAP等（二）RPE光帶斷裂、錯(cuò)位代表：RPE撕裂、脈絡(luò)膜新生血管（三）RPE增生代表：RPE炎癥、原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性、激光斑脈絡(luò)膜異常（一）脈絡(luò)膜厚度增加代表：脈絡(luò)膜腫瘤、Vogt小柳原田病、中漿、肥厚型脈絡(luò)膜色素上皮病變、PCV等（二）脈絡(luò)膜厚度變薄代表：高度近視、AMD、年齡相關(guān)性脈絡(luò)膜萎縮、先天性視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良、青光眼、特發(fā)性黃斑裂孔等（三）脈絡(luò)膜裂傷、缺損、凹陷

袁醫(yī)生的點(diǎn)評(píng)：年齡相關(guān)性黃斑變性也稱為老年黃斑變性在老齡化社會(huì)日趨增多。中華眼科協(xié)會(huì)針對(duì)此疾病制定的指南是指導(dǎo)各級(jí)臨床醫(yī)生正確治療該病的規(guī)范性的文獻(xiàn)。關(guān)于疾病的癥狀、體征；各類檢查方法的意義；以及各種治療藥物的療效和評(píng)價(jià)；都給出了指導(dǎo)性意見。指南隨著醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的積累，一定在不斷修正中?，F(xiàn)階段醫(yī)患雙方的學(xué)習(xí)有助于該病的規(guī)范治療。需要特別指出的是，淚道阻塞或者慢性淚囊炎的患者，如果采用黃斑變性的眼內(nèi)注射藥物治療，存在眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須優(yōu)先解決。以下為正文中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南（2023年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組中華眼科雜志,2023,59：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表.年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因，隨著我國(guó)人口老齡化加劇，AMD的患病人數(shù)將持續(xù)上升。近十年，眼底影像學(xué)檢查技術(shù)飛速發(fā)展，為AMD的分型、診斷和隨訪提供了新的視角和途徑，新藥的開發(fā)為AMD尤其新生血管性AMD提供了更為多樣的干預(yù)和治療方法，而強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)個(gè)體化治療對(duì)眼底病醫(yī)師提出了更高要求。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)際指南和我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，圍繞8個(gè)臨床問題提出推薦意見，形成了我國(guó)的AMD臨床診療指南，以期加強(qiáng)和完善我國(guó)AMD診療工作的規(guī)范化，提高我國(guó)AMD的診療、預(yù)防和隨訪水平。年齡相關(guān)性黃斑變性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）是老年人群低視力乃至失明的主要原因［1］，2040年全球AMD患者數(shù)量預(yù)計(jì)將達(dá)到2.88億例［2,3］。我國(guó)70歲以上人群AMD的患病率為20.2%［3］，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，AMD的患者數(shù)量也在持續(xù)上升。2013年國(guó)際BeckmannAMD分類研究小組根據(jù)臨床表現(xiàn)，將AMD分為無(wú)明顯年齡性改變、正常年齡性改變、早期AMD、中期AMD和進(jìn)展期AMD［4］。年齡相關(guān)性眼病研究（Age-relatedEyeDiseaseStudy，AREDS）小組的AMD分期標(biāo)準(zhǔn)與Beckmann分期類似［5］。進(jìn)展期AMD又分為地圖樣萎縮（geographicatrophy，GA）和新生血管性AMD，新生血管性AMD也稱為滲出性或濕性AMD，占AMD的10%~20%［1］。隨著相干光層析成像術(shù)（opticalcoherencetomography，OCT）的應(yīng)用和AMD研究深入，國(guó)際AMD命名共識(shí)研究組于2020年更新了新生血管性AMD黃斑區(qū)新生血管（macularneovascularization，MNV）的分型，根據(jù)OCT圖像中MNV的起源和位置，將其分為1、2和3型［6］。除了AMD相關(guān)分型更新，近10年眼底影像學(xué)檢查技術(shù)和設(shè)備也飛速發(fā)展，相干光層析血管成像術(shù)（opticalcoherencetomographyangiography，OCTA）等多模影像為AMD的診斷和隨訪提供了新的視角和工具［7,8］；在新生血管性AMD的治療方面，單克隆抗體類和融合蛋白類抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）藥物不斷更新和發(fā)展，不同的給藥方案和隨訪間隔也為患者提供了更為多樣的干預(yù)策略［9,10,11］。在強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)、個(gè)體化治療的時(shí)代，對(duì)于疾病的不同階段需要選擇合適的檢查和治療方案，這對(duì)眼底病醫(yī)師提出了更高要求，也給臨床工作帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。然而，目前我國(guó)眼科醫(yī)師對(duì)于AMD新的分型、檢查設(shè)備和干預(yù)策略的認(rèn)識(shí)尚不充分，眼底病醫(yī)師與眼科其他亞專科醫(yī)師對(duì)AMD的認(rèn)知存在差距，各地區(qū)、各層級(jí)醫(yī)院AMD的檢查設(shè)備等硬件設(shè)施以及防治理念和水平等不同，因此AMD的規(guī)范診療亟待加強(qiáng)和完善?；诖耍瑸榱烁玫刂笇?dǎo)我國(guó)眼科醫(yī)師開展相關(guān)臨床工作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)際指南和我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，在2013年《中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診斷治療路徑》［12］基礎(chǔ)上，于2023年制訂我國(guó)AMD臨床診療指南，以期有助于規(guī)范我國(guó)AMD的診斷、治療、預(yù)防和隨訪工作。一、指南制訂方法（一）指南制訂的理論依據(jù)和方法學(xué)本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組發(fā)起制訂，證據(jù)質(zhì)量和推薦意見強(qiáng)度的評(píng)價(jià)方法采用GRADE（gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)）系統(tǒng)（表1）［13,14,15,16］，由寧波諾丁漢GRADE中心提供方法學(xué)支持。指南設(shè)計(jì)與制訂步驟依據(jù)世界衛(wèi)生組織（worldhealthorganization，WHO）發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》，參考美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院提出的臨床實(shí)踐指南定義［17］以及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》［18］。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http：//www.guidelines-registry.cn）注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2021CN111）。GRADE是目前使用最廣泛的證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見分級(jí)系統(tǒng)，包括2個(gè)部分。第1部分為證據(jù)評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)水平。第2部分為推薦意見分級(jí)，參考醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊平衡、證據(jù)質(zhì)量、價(jià)值觀念與偏好以及成本與資源耗費(fèi)等因素制訂推薦意見，并將推薦意見分為強(qiáng)推薦和弱推薦（有條件推薦）2種。醫(yī)學(xué)干預(yù)的利弊差別越大，證據(jù)質(zhì)量越高，價(jià)值觀念與偏好越清晰越趨同，成本與資源耗費(fèi)越小，則越應(yīng)為強(qiáng)推薦；反之，則應(yīng)為弱推薦（有條件推薦）［15,16］。強(qiáng)推薦代表絕大多數(shù)甚至全部目標(biāo)群體的醫(yī)學(xué)決策應(yīng)遵循推薦意見；弱推薦代表推薦意見應(yīng)有條件適用于目標(biāo)群體，并應(yīng)考慮醫(yī)患共同決策（表1）。（二）指南使用者和目標(biāo)人群本指南供我國(guó)從事眼科專業(yè)的臨床醫(yī)師及與AMD健康管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。指南推薦意見的主要應(yīng)用目標(biāo)人群為我國(guó)AMD患者。（三）指南工作組指南工作組由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組、指南制訂工作組（包括指南學(xué)術(shù)秘書組和證據(jù)評(píng)價(jià)組）及指南外審專家組構(gòu)成。參與指南制訂的工作人員均由首席臨床專家和方法學(xué)專家推薦。指南共識(shí)專家組和指南外審專家組成員由來(lái)自全國(guó)24個(gè)省或直轄市的80余名眼科專家和循證醫(yī)學(xué)專家組成。（四）利益沖突說明依據(jù)WHO以及國(guó)際指南聯(lián)盟的利益沖突管理指導(dǎo)原則，對(duì)參與指南制訂的工作人員進(jìn)行利益沖突管理，均向中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)提供《個(gè)人利益沖突聲明表》（包含財(cái)務(wù)和專業(yè)相關(guān)的利益沖突內(nèi)容），均不存在利益沖突。（五）臨床問題遴選和確定指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組對(duì)AMD診療相關(guān)臨床問題進(jìn)行探討。以最初提出可能相關(guān)的臨床問題為基礎(chǔ)，使用在線調(diào)查形式對(duì)所有指南共識(shí)專家組和指南外審專家組成員進(jìn)行調(diào)查。隨后由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組和指南學(xué)術(shù)秘書組召開會(huì)議，對(duì)最初臨床問題進(jìn)行多輪修改和討論，最終確定擬解決的8個(gè)臨床問題，其中1個(gè)臨床問題聚焦于AMD診斷，其余7個(gè)臨床問題聚焦于AMD治療。指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組通過討論，針對(duì)每個(gè)臨床問題選取了對(duì)推薦意見至關(guān)重要（以表示）及重要的臨床結(jié)局（觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)均為1年及以上）。（1）針對(duì)診斷臨床問題：診斷方法的靈敏度和特異度，不良事件發(fā)生率（包括嚴(yán)重的眼部不良事件、嚴(yán)重的系統(tǒng)性不良事件等），經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)；（2）針對(duì)治療臨床問題：最佳矯正視力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）字母數(shù)較基線水平的平均變化值，至少改善5、10、15個(gè)BCVA字母數(shù)患者的占比，至少丟失5、10、15個(gè)BCVA字母數(shù)患者的占比，中央視網(wǎng)膜厚度（centralretinalthickness，CRT）較基線水平的變化值，色素上皮脫離（pigmentepithelialdetachment，PED）高度較基線水平的平均變化值，PED消退率，治療次數(shù)，治療后OCT檢查顯示無(wú)神經(jīng)上皮內(nèi)或神經(jīng)上皮下積液的患者人數(shù)，生活質(zhì)量，嚴(yán)重的眼部不良事件發(fā)生率，嚴(yán)重的系統(tǒng)性不良事件發(fā)生率，抗血小板研究協(xié)作組事件，經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。（六）證據(jù)檢索1.文獻(xiàn)檢索：指南證據(jù)評(píng)價(jià)組針對(duì)最終納入的臨床問題和結(jié)局指標(biāo)，按照人群（population，P）、干預(yù)（intervention，I）、對(duì)照（comparator，C）、結(jié)局（outcome，O）進(jìn)行解構(gòu)。對(duì)相關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)且全面檢索。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普論文檢測(cè)系統(tǒng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及PubMed、Embase、WebofScience、theCochraneLibrary等英文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間跨度為自建庫(kù)至2022年6月1日。除數(shù)據(jù)庫(kù)檢索外，同時(shí)檢查國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的納入研究，以及指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組和指南學(xué)術(shù)秘書組成員補(bǔ)充的相關(guān)關(guān)鍵研究，以最終確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。2.文獻(xiàn)篩查提取與質(zhì)量評(píng)估：事先針對(duì)每個(gè)臨床問題制訂納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表格。優(yōu)先納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）；缺乏RCT證據(jù)時(shí)，根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度補(bǔ)充納入非RCT或非對(duì)照研究證據(jù)。由2名指南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩查（根據(jù)文題、摘要及全文）及數(shù)據(jù)提取工作，由第3名指南證據(jù)評(píng)價(jià)組成員協(xié)助解決出現(xiàn)的分歧。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［19］對(duì)納入的RCT實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估；采用Newcastle-Ottawa量表（Newcastle-OttawaScale，NOS）對(duì)納入的非隨機(jī)對(duì)照研究（如隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、自身前后對(duì)照研究）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估［20］。（七）證據(jù)評(píng)價(jià)和推薦意見形成在針對(duì)每個(gè)臨床問題進(jìn)行證據(jù)匯總時(shí)，使用GRADEpro指南開發(fā)工具（www.gradepro.org）構(gòu)建GRADE證據(jù)概要和證據(jù)到?jīng)Q策（evidenctodecision，EtD）框架，總結(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果［13,14，16］。每個(gè)臨床問題對(duì)應(yīng)的EtD表格均包括與干預(yù)和對(duì)照措施相關(guān)的有效性和安全性、資源使用（醫(yī)療費(fèi)用等）、成本效益、患者價(jià)值和偏好、對(duì)衛(wèi)生公平性的影響、可接受度和可行性等部分。指南指導(dǎo)委員會(huì)及指南共識(shí)專家組通過多輪線上視頻討論會(huì)和線下專家共識(shí)會(huì)，審閱和討論了指南證據(jù)評(píng)價(jià)組提供的關(guān)于AMD診斷、治療等方面的國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)概況、證據(jù)的質(zhì)量或可信度以及EtD表格。最終使用GRADE系統(tǒng)進(jìn)行臨床推薦意見強(qiáng)度評(píng)級(jí)。指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組以討論和投票相結(jié)合的方式，就推薦意見的方向和強(qiáng)度以及相關(guān)使用注意事項(xiàng)達(dá)成共識(shí)。（八）外部評(píng)審?fù)扑]意見達(dá)成共識(shí)并形成文字初稿后，提交指南外審專家組進(jìn)行評(píng)審。（九）指南的傳播和實(shí)施本指南發(fā)布后，將主要通過以下方式進(jìn)行傳播、實(shí)施和評(píng)價(jià)：（1）在《中華眼科雜志》發(fā)表本指南全文，包括本指南制訂的具體方法、步驟以及指南工作組的成員和分工。（2）在全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議中宣講，為從事AMD診療工作的眼科醫(yī)師解讀本指南內(nèi)容并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；（3）在國(guó)內(nèi)部分省（市）有計(jì)劃組織針對(duì)本指南內(nèi)容的推廣會(huì)議，推動(dòng)臨床眼科醫(yī)師全面、準(zhǔn)確掌握和應(yīng)用本指南；（4）通過線上多媒體形式推廣本指南內(nèi)容；（5）在未來(lái)2年定期開展相關(guān)研究，對(duì)國(guó)內(nèi)AMD診斷和治療現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，進(jìn)一步了解本指南實(shí)施后的傳播應(yīng)用價(jià)值和對(duì)臨床決策的作用。二、AMD的流行病學(xué)特征AMD是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重及不可逆性視力損傷的主要原因之一［2］。全球AMD的總患病率約為8.69%（年齡范圍為45~85歲）。預(yù)計(jì)到2040年，患者數(shù)量將增長(zhǎng)至2.88億例［2］。我國(guó)AMD的患病率從45~49歲人群的2.44%逐漸提升至85~89歲人群的18.98%。早期AMD的患病率為1.79%~10.05%，進(jìn)展期AMD的患病率為0.38%~3.88%；在進(jìn)展期AMD患者中，GA的患病率為0.15%（45~49歲人群）~1.09%（85~89歲人群），新生血管性AMD的患病率為0.24%~2.79%［21］。我國(guó)AMD患者數(shù)量從1990年的1201萬(wàn)例增加至2015年的2665萬(wàn)例，預(yù)計(jì)到2050年將增加至5519萬(wàn)例［21］。在地區(qū)分布方面，我國(guó)中南部地區(qū)AMD患者數(shù)量最多（2010年為752萬(wàn)例），西北地區(qū)最少（2010年為95萬(wàn)例）［21］。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程發(fā)展，未來(lái)AMD導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。2020年，全球50歲及以上人群因AMD致盲人數(shù)約為180萬(wàn)，導(dǎo)致中度及重度視力損傷的人數(shù)約為620萬(wàn)［22］。在我國(guó)，AMD也是引起視力損傷的主要原因之一。一項(xiàng)針對(duì)1990至2019年我國(guó)視力障礙和失明人群的研究結(jié)果顯示，由AMD導(dǎo)致的中至重度視力損傷以及致盲的人數(shù)分別為228萬(wàn)及32萬(wàn)［23］。三、AMD的危險(xiǎn)因素（一）年齡AMD發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素為年齡。AMD的患病率、發(fā)生率及嚴(yán)重程度均隨年齡的增長(zhǎng)而增高，幾乎所有進(jìn)展期AMD均發(fā)生在60歲以上人群中［24］。在BeaverDamEye研究中，75歲及以上人群以下病變的發(fā)生率明顯高于43~54歲人群：較大玻璃膜疣（24%與1.9%）、軟性玻璃膜疣（23%與2.1%）、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinalpigmentepithelium，RPE）異常（26.6%與7.3%）、MNV（5.2%與0.1%）和GA（2.0%與0）［25］；此外，BlueMountainsEye研究（BlueMountainsEyeStudy，BMES）的結(jié)果也顯示，AMD所有典型病變的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，進(jìn)展期AMD在55歲以下人群中的發(fā)生率為0，而在85歲及以上人群中為18.5%［26］。一項(xiàng)針對(duì)1990至2013年歐洲AMD患者的薈萃分析結(jié)果也顯示，早期AMD的患病率從55~59歲人群的3.5%逐漸增加至85歲及以上人群的17.6%，進(jìn)展期AMD的患病率對(duì)應(yīng)從0.1%增加至9.8%［27］。（二）種族不同種族人群的AMD患病率有差異。研究結(jié)果表明，白色人種AMD的患病率高于有色人種［28,29］。一項(xiàng)全球性薈萃分析結(jié)果顯示，歐洲人AMD的患病率（12.3%）高于亞洲人（7.4%）和非洲人（7.5%），而亞洲人與非洲人的患病率無(wú)明顯差異［2］。歐洲人GA的患病率高于非洲人和亞洲人，而新生血管性AMD在所有種族中的患病率接近［2］。此外，新生血管性AMD的亞型之一，即息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（polypoidalchoroidalvasculopathy，PCV）的患病率在不同種族間存在明顯差異，亞洲地區(qū)的相關(guān)報(bào)道較多［30］。BeijingEye研究報(bào)道中國(guó)PCV的患病率為0.3%±0.1%［31］，在中國(guó)PCV占新生血管性AMD的22.3%~43.4%［32,33］。（三）其他危險(xiǎn)因素1.遺傳性因素：遺傳學(xué)研究證據(jù)顯示，AMD家族史可增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［34］。目前研究確認(rèn)的遺傳因子主要包括補(bǔ)體因子H的Y402H基因、ARMS2基因、HTRA1基因等［35,36,37,38］。以上基因的多態(tài)性與AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，基因與其他風(fēng)險(xiǎn)因素的組合可能進(jìn)一步增加AMD的患病風(fēng)險(xiǎn)［39］。2.吸煙：吸煙是AMD的重要危險(xiǎn)因素，已被證明可顯著增加各種AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可能存在劑量反應(yīng)關(guān)系［34，40］。被動(dòng)吸煙同樣可能增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而戒煙則與AMD的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［40］。3.高血壓：高血壓可增加AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［41,42］，但部分研究結(jié)果顯示收縮壓升高與AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［43］。由于研究結(jié)論不一致［43］，冠心病等心血管疾病與AMD的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。4.飲食：多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，AMD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低與富含Omega-3長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸食物（如魚類）的攝入量增加有關(guān)［44,45］。AMD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加與攝入多量飽和脂肪和膽固醇以及體質(zhì)量指數(shù)較高有關(guān)［46］。此外，研究結(jié)果顯示，富含水果、蔬菜、豆類和魚的地中海飲食與發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)［47,48］。四、AMD的病理生理改變AMD的主要病理生理改變是外層視網(wǎng)膜、RPE、Bruch膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的退行性病變，以黃斑區(qū)細(xì)胞外沉積物為典型特征。早期病理表現(xiàn)為基底層沉積物和基底線沉積物［49］。這兩種類型沉積物可能體現(xiàn)了RPE對(duì)細(xì)胞應(yīng)激的不同反應(yīng)，導(dǎo)致了早期AMD的主要表現(xiàn)，即玻璃膜疣和RPE異常［50］?；讓映练e物主要位于RPE與RPE基底膜之間，進(jìn)行性基底層沉積物沉積最終引起RPE異常?；拙€沉積物主要由位于RPE基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層之間的彌漫性膜性碎片集合組成［51］，基底線沉積物聚集融合形成軟性玻璃膜疣［51］。根據(jù)臨床表現(xiàn)、大小、位置等不同，玻璃膜疣分為4種類型。1.硬性玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為小的（直徑＜63μm，相當(dāng)于視盤邊緣視網(wǎng)膜主要靜脈直徑的一半，或1/24視盤直徑）［51］、散在的RPE下黃白色沉積物，邊緣清晰，在黃斑區(qū)及周邊視網(wǎng)膜均可見；熒光素眼底血管造影術(shù)（fundusfluorescenceangiography，F(xiàn)FA）圖像中表現(xiàn)為輕度強(qiáng)熒光，吲哚青綠血管造影術(shù)（indocyaninegreenangiography，ICGA）圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為圓形、邊界分明、充滿均質(zhì)透明物質(zhì)［51］。硬性玻璃膜疣可以是視網(wǎng)膜組織衰老的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)于AMD。2.軟性玻璃膜疣：位于后極部，尤其黃斑區(qū)，彩色眼底圖像中表現(xiàn)為較大的黃白色沉積物，中心顏色更白；OCT圖像中表現(xiàn)為較大的RPE下沉積，呈高反射；FFA圖像中通常表現(xiàn)為晚期強(qiáng)熒光，ICGA圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為充滿膜性碎片。其發(fā)生和發(fā)展可能與RPE脫離和彌漫性Bruch膜異常改變有關(guān)，可進(jìn)一步導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管（choroidalneovascularization，CNV）、RPE細(xì)胞死亡和GA［52］。Ferris等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)單眼和雙眼黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣伴有雙眼黃斑區(qū)RPE異常者，5年內(nèi)發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)分別為25.6%和47.3%，黃斑區(qū)軟性玻璃膜疣和RPE異常增加了發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)。3.表皮玻璃膜疣：彩色眼底圖像中表現(xiàn)為黃斑區(qū)和周邊視網(wǎng)膜大量（數(shù)量＞50個(gè)）、小的（直徑為25~75μm）點(diǎn)狀沉積物，早期在彩色眼底圖像中不易發(fā)現(xiàn)；OCT圖像中表現(xiàn)為RPE下長(zhǎng)形中等高反射、鋸齒狀病灶；較大的表皮玻璃膜疣可侵蝕RPE層，因此每個(gè)表皮玻璃膜疣的頂端僅覆蓋1層薄色素上皮，F(xiàn)FA圖像中表現(xiàn)為星空樣（密集分布的強(qiáng)熒光點(diǎn)），ICGA圖像中表現(xiàn)為早期強(qiáng)熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為Bruch膜內(nèi)部彌漫性和結(jié)節(jié)狀增厚［51］。表皮玻璃膜疣可出現(xiàn)于AMD、基底膜沉積物相關(guān)性疾?。ㄈ?型膜增生性腎小球腎炎等）和補(bǔ)體因子H基因突變。4.視網(wǎng)膜下玻璃膜疣樣沉積物（subretinaldrusenoiddeposit，SDD）：也稱網(wǎng)狀假性玻璃膜疣（reticularpseudodrusen，RPD）。沉積物位于視網(wǎng)膜外層與RPE之間，在彩色眼底圖像中表現(xiàn)為點(diǎn)狀或網(wǎng)狀分布，多見于黃斑區(qū)，較硬性玻璃膜疣顏色更白、形態(tài)更不規(guī)則；OCT圖像中表現(xiàn)為最初SDD在RPE與橢圓體帶之間沉積，而后突破橢圓體帶，隨后消退；FFA圖像中表現(xiàn)為弱熒光或無(wú)變化，ICGA圖像中表現(xiàn)為中晚期弱熒光；組織學(xué)檢查表現(xiàn)為RPE細(xì)胞內(nèi)液泡物質(zhì)從頂端表面釋放形成SDD［51］。SDD與AMD的疾病進(jìn)展密切相關(guān)，SDD是發(fā)展為進(jìn)展期AMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［53］，其中點(diǎn)狀SDD易進(jìn)展為新生血管性AMD，而融合性SDD易進(jìn)展為GA。GA的核心機(jī)制是RPE功能喪失，其特征為Bruch膜嚴(yán)重破壞，RPE和光感受器細(xì)胞明顯萎縮和丟失，視網(wǎng)膜其他類型細(xì)胞（水平細(xì)胞、雙極細(xì)胞和無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞）丟失，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不良以及炎性反應(yīng)表現(xiàn)突出（在退行區(qū)存在大量激活的小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）［54］。年齡相關(guān)性眼病研究2（Age-relatedEyeDiseaseStudy2，AREDS2）的結(jié)果顯示，GA增長(zhǎng)速率（經(jīng)平方根轉(zhuǎn)換）已發(fā)生GA的患眼為0.29mm/年，新發(fā)GA的患眼為0.28mm/年［55］。另一項(xiàng)包含BMES和Rotterdam研究的隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，GA的平均增長(zhǎng)速率為1.09mm2/年［56］。GA增長(zhǎng)速率提高與更低的受教育水平，對(duì)側(cè)眼存在GA或CNV［57］，GA的大小、位置和數(shù)量以及遺傳因素有關(guān)［55］。新生血管性AMD的新生血管從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中生長(zhǎng)，突破Bruch膜進(jìn)入視網(wǎng)膜下或RPE下間隙。新生血管的生長(zhǎng)與促血管生成因子和抗血管生成因子的局部平衡改變有關(guān)，如與VEGF、胎盤生長(zhǎng)因子（placentalgrowthfactor，PlGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（platelet-derivedgrowthfactor，PDGF）等促血管細(xì)胞因子的過表達(dá)，以及金屬蛋白酶組織抑制因子（tissueinhibitorofmetalloproteinase，TIMP）等抑制血管生成因子的表達(dá)減少［58］有關(guān)，而缺氧和炎性反應(yīng)可能是導(dǎo)致平衡改變的啟動(dòng)因素［59］。此外，新生血管主要由增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，作為不成熟的毛細(xì)血管，可導(dǎo)致滲漏、出血、水腫、脂質(zhì)沉積、PED、晚期纖維瘢痕形成等［60］。五、AMD的臨床表現(xiàn)（一）臨床分期根據(jù)臨床表現(xiàn)，AREDS小組將AMD分為無(wú)AMD期、早期、中期和進(jìn)展期。1.無(wú)AMD期：無(wú)或僅有少量小玻璃膜疣［1］。2.早期AMD：主要表現(xiàn)為多個(gè)小玻璃膜疣（直徑＜63μm），較少量中等大小玻璃膜疣（直徑為63~124μm）或輕度RPE異常［1］。3.中期AMD：隨時(shí)間推移，細(xì)胞外沉積物蓄積，色素移行進(jìn)入視網(wǎng)膜，玻璃膜疣增大，RPE發(fā)生色素減退和色素沉著［6］。主要表現(xiàn)為單眼或雙眼存在廣泛的中等大小玻璃膜疣（直徑為63~124μm），或至少1個(gè)大玻璃膜疣（直徑≥125μm），或出現(xiàn)未累及黃斑中心凹的GA［1］。4.進(jìn)展期AMD：表現(xiàn)為累及黃斑中心凹的GA或出現(xiàn)異常的MNV，可能伴有出血、硬性滲出、視網(wǎng)膜層間積液（intraretinalfluid，IRF）或視網(wǎng)膜下積液（subretinalfluid，SRF）、漿液性或出血性PED、神經(jīng)上皮下或色素上皮下纖維血管增生、盤狀瘢痕?；颊咭暳κ艿接绊懀?］。（二）CNV根據(jù)解剖位置，CNV分為中心凹下型（指病變位于黃斑中心凹無(wú)血管區(qū)正下方）、中心凹旁型（指病變與黃斑中心凹無(wú)灌注區(qū)中央的距離＜200μm）和中心凹外型（指病變與黃斑中心凹無(wú)灌注區(qū)中央的距離≥200μm）。根據(jù)FFA表現(xiàn)，CNV分為經(jīng)典為主型、微小經(jīng)典型和隱匿型。經(jīng)典型CNV在FFA早期表現(xiàn)為邊界清晰的強(qiáng)熒光區(qū)域，晚期進(jìn)行性熒光滲漏。隱匿型CNV包括纖維血管性PED和不明來(lái)源的晚期滲漏（lateleakageofundeterminedsource，LLUS）。其中，纖維血管性PED的FFA表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則的RPE染色或滲漏，病灶表面通常出現(xiàn)混合點(diǎn)狀強(qiáng)熒光；LLUS在FFA晚期表現(xiàn)為邊界不清的滲漏區(qū)域，但在早期和中期無(wú)經(jīng)典型CNV或纖維血管性PED導(dǎo)致的滲漏。CNV可兼具經(jīng)典型和隱匿型表現(xiàn)，屬于混合型。經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域50%及以上，為經(jīng)典為主型CNV；經(jīng)典型表現(xiàn)占病變區(qū)域不足50%，為微小經(jīng)典型CNV；無(wú)經(jīng)典型表現(xiàn)，為隱匿型CNV［61］。根據(jù)ICGA表現(xiàn)對(duì)CNV進(jìn)行分類。FFA表現(xiàn)為經(jīng)典型CNV的ICGA表現(xiàn)與FFA表現(xiàn)相似。FFA表現(xiàn)為隱匿型的CNV，根據(jù)ICGA表現(xiàn)可進(jìn)一步分類：（1）焦點(diǎn)狀CNV（熱點(diǎn)CNV），指CNV強(qiáng)熒光范圍直徑≤1視盤直徑（diameterofopticdisc，DD），且邊界清晰；（2）斑片狀CNV，指CNV強(qiáng)熒光范圍直徑＞1DD，熒光強(qiáng)度較焦點(diǎn)狀CNV弱；（3）混合型CNV，指同時(shí)存在焦點(diǎn)狀和斑片狀CNV［62］。（三）MNV在最新的國(guó)際AMD命名專家共識(shí)中，鑒于AMD中特殊類型視網(wǎng)膜血管瘤樣增生（retinalangiogmatousproliferation，RAP）的新生血管來(lái)源于視網(wǎng)膜，而非脈絡(luò)膜，使用“CNV”無(wú)法準(zhǔn)確涵蓋AMD中所有類型的新生血管，建議將既往使用的術(shù)語(yǔ)CNV更換為MNV［63］。MNV是指新生血管長(zhǎng)入黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜下腔或RPE下腔?；谛律茉谝暰W(wǎng)膜組織中的起源和存在部位不同，MNV分為1型、2型和3型。1.1型MNV：起源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，向RPE下間隙生長(zhǎng)，既往稱為隱匿型CNV。隨著病灶生長(zhǎng)和擴(kuò)大，脈絡(luò)膜和病灶內(nèi)的滋養(yǎng)血管和引流血管發(fā)生重塑，逐漸增粗。MNV在成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等參與下，可形成纖維組織［6，63］。而新生血管的滲漏、出血和纖維組織增生又可能導(dǎo)致纖維血管性PED。PCV是1型MNV的重要亞類，以脈絡(luò)膜異常分支血管網(wǎng)和分支血管網(wǎng)邊緣的結(jié)節(jié)樣血管團(tuán)塊（息肉）為特征性改變［6，63］。表現(xiàn)為脈絡(luò)膜血管異常擴(kuò)張，大量纖維蛋白和血漿滲出，動(dòng)脈硬化且平滑肌丟失；分支血管網(wǎng)的血管可異常粗大，部分息肉具有搏動(dòng)性，并易出血。對(duì)于息肉是簡(jiǎn)單的動(dòng)脈瘤還是更復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)，目前尚未達(dá)成共識(shí)［6］。PCV通常無(wú)玻璃膜疣和色素異常，且較少發(fā)展為黃斑萎縮。2.2型MNV：起源于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管，穿過RPE后在視網(wǎng)膜下間隙生長(zhǎng)，既往稱為經(jīng)典型CNV。其合并的出血和滲出可直接進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔。2型MNV可與其他類型MNV同時(shí)存在［6，63］。1-2混合型MNV既有1型又有2型MNV。3.3型MNV：既往稱為RAP，異常血管并非起源于脈絡(luò)膜，可能起源于視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管叢，向外層視網(wǎng)膜延伸。血管增生進(jìn)一步蔓延至RPE，最終可導(dǎo)致RPE破裂、RPE下新生血管形成，并可能與更深層血管吻合［6，63］。視網(wǎng)膜內(nèi)散在斑片狀出血和囊樣水腫出現(xiàn)于新生血管形成之前。3型MNV可表現(xiàn)為IRF、SRF、PED和滲出。PED是因RPE下玻璃膜疣樣物質(zhì)、積液、出血和纖維血管組織等導(dǎo)致RPE層及其下方的基底膜與Bruch膜內(nèi)膠原層分離。根據(jù)RPE與Bruch膜之間成分不同，PED分為漿液性PED、出血性PED、纖維血管性PED和混合性PED等，其中漿液性PED可發(fā)生在非新生血管性AMD。還有一類特殊的PED稱為玻璃膜疣樣PED，AREDS小組將其定義為直徑＞350μm、邊界清楚、由軟性玻璃膜疣融合導(dǎo)致的PED。玻璃膜疣樣PED是中期AMD進(jìn)展為GA或新生血管性AMD的危險(xiǎn)因素。1型和3型MNV均可出現(xiàn)PED，1型MNV出現(xiàn)PED的原因是RPE層下新生血管滲漏、出血等，而3型MNV發(fā)生PED的原因尚不明確［6，63］。六、AMD的診斷（一）病史采集50歲以上初次就診患者應(yīng)詢問患者主訴和相關(guān)病史。AMD的癥狀包括視力下降、視物變形、視野中心暗點(diǎn)、閃光感、暗適應(yīng)差等。應(yīng)詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度、視物變形或中心暗點(diǎn)的范圍等。應(yīng)針對(duì)AMD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行仔細(xì)詢問，包括患者的年齡、性別、種族等基本資料；眼病史；高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈硬化等全身疾病史；家族史，尤其AMD家族史；個(gè)人史，吸煙、飲酒史以及其他簡(jiǎn)要的社會(huì)史；飲食及服用藥物情況、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的使用情況等。（二）初步檢查檢查裸眼視力、遠(yuǎn)近最佳矯正視力、眼前節(jié)情況。使用檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查眼底，是所有初診患者必須進(jìn)行的初步檢查，有助于AMD的診斷及分期，以指導(dǎo)后續(xù)的檢查和治療。Amsler方格表是重要、便捷、靈敏的黃斑功能檢測(cè)工具。對(duì)于具有視物變形、中心暗點(diǎn)、視力下降等疑似AMD癥狀的患者，均應(yīng)進(jìn)行Amsler方格表檢查，有助于明確患者視物變形的范圍或暗點(diǎn)的相對(duì)位置。（三）眼底照相眼底照相能夠清晰、準(zhǔn)確、客觀記錄AMD患者眼底病變情況，有利于評(píng)估疾病程度、病變進(jìn)展及治療效果，可作為患者隨訪和長(zhǎng)期管理的重要資料。（四）FFA和ICGA檢查FFA既往是診斷和隨訪AMD的唯一檢查方法，可判斷是否存在MNV，并評(píng)估MNV的類型、大小、位置、活動(dòng)性等。然而，隨著OCT、OCTA等無(wú)創(chuàng)檢查方法廣泛應(yīng)用，造影檢查在AMD的診斷和隨訪中部分被替代。但是，在必要時(shí)造影檢查仍可作為確定診斷、判斷疾病類型、評(píng)估MNV病灶活動(dòng)性的有效方法之一。1型MNV的FFA主要表現(xiàn)為邊界不清、彌漫、多點(diǎn)狀的熒光滲漏（多位于隆起的RPE下方），而ICGA多僅表現(xiàn)為晚期斑塊狀強(qiáng)熒光，少數(shù)可顯示部分新生血管結(jié)構(gòu)；PCV的形態(tài)特征則ICGA顯示最佳，表現(xiàn)為早期異常的分枝狀血管網(wǎng)、結(jié)節(jié)樣病灶充盈，晚期熒光滲漏或著染。ICGA仍是PCV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［64］。2型MNV的FFA表現(xiàn)為較早出現(xiàn)的境界清晰的強(qiáng)熒光灶，晚期熒光滲漏。3型MNV的FFA主要表現(xiàn)為囊樣水腫區(qū)域內(nèi)的強(qiáng)熒光積存，而ICGA可能發(fā)現(xiàn)較小的強(qiáng)熒光病灶［65］。檢查者須密切關(guān)注使用造影劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如疼痛、組織滲漏、過敏反應(yīng)等，并準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)急處理預(yù)案，以減少造影劑相關(guān)醫(yī)療安全事件發(fā)生。（五）OCT檢查OCT是診斷和隨訪AMD的重要檢查方法，無(wú)創(chuàng)且便捷，與其他眼科影像學(xué)檢查相比，其B掃描可同時(shí)觀察視網(wǎng)膜各層切面結(jié)構(gòu)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)MNV病灶、判斷分型及疾病活動(dòng)性更具優(yōu)勢(shì)［66］。尤其在隨訪模式下，OCT可精確采集視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)圖像并比較其變化，有助于AMD的療效評(píng)估和及時(shí)調(diào)整治療方案。新一代掃頻OCT（swept-sourceOCT，SS-OCT），波長(zhǎng)為1050~1060nm，穿透力更強(qiáng)，分辨率更高，檢出視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)異常的能力明顯提高。1型MNV的OCT主要表現(xiàn)為RPE層下的中高反射，常伴有纖維血管性或漿液性PED、SRF、IRF等；PCV的OCT主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜息肉樣病灶呈指狀隆起，分枝狀血管網(wǎng)呈扁平或波浪樣RPE隆起、與Bruch膜形成雙線征，常伴有PED等滲出性改變［64］。2型MNV的OCT主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的中高反射，常伴有視網(wǎng)膜增厚、SRF、IRF等［67］。3型MNV即RAP的OCT典型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)高反射條帶向深層組織延伸，常伴有PED和IRF［68］。（六）OCTA檢查OCTA是一種新型的眼底影像學(xué)檢查方法。眼底血管中存在流動(dòng)的血細(xì)胞，對(duì)同一橫斷面進(jìn)行重復(fù)的相干光層析成像后，通過特殊的計(jì)算方法，獲得移動(dòng)血細(xì)胞即血流信號(hào)，并據(jù)此重建血管的三維結(jié)構(gòu)，以冠狀面形式逐層顯示眼底血管影像。OCTA能夠無(wú)創(chuàng)評(píng)估視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)，與傳統(tǒng)造影檢查方法比較，具有無(wú)創(chuàng)、快速、安全、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，已在AMD的診斷和管理中得到較為廣泛應(yīng)用。OCTA可用于發(fā)現(xiàn)、觀察和隨訪新生血管性AMD病灶?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)綜合分析，OCTA診斷MNV的效力與FFA接近（靈敏度為91%，特異度為73%）［66，69,70,71,72,73］。在PCV的診斷方面，OCTA的靈敏度為79%，特異度為72%［8，74,75］；OCT聯(lián)合OCTA的靈敏度為84%，特異度為67%［8，74］。在RAP的診斷方面，對(duì)于FFA或ICGA發(fā)現(xiàn)的病灶區(qū)域，OCTA可觀察到對(duì)應(yīng)的異常血流信號(hào)［76］。其他研究結(jié)果也顯示了OCTA對(duì)新生血管類病灶具有診斷能力［7，77］。在分析OCTA圖像過程中，應(yīng)避免分層錯(cuò)誤、投射偽影等對(duì)新生血管識(shí)別的干擾。［推薦意見1］診斷新生血管性AMD，相較于FFA或ICGA，有條件推薦OCT聯(lián)合OCTA作為檢查方法（2B）。［推薦說明］1.在新生血管性AMD的MNV病灶診斷方面，OCTA的靈敏度和特異度與FFA或ICGA相似，可用于檢查新生血管性AMD，以便準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)診斷新生血管性AMD，并減少造影可能引起的不良反應(yīng)。OCT的B掃描可有效顯示IRF、SRF、PED等，便于對(duì)新生血管性AMD活動(dòng)性進(jìn)行判斷。因此，對(duì)于新生血管性AMD（除外PCV和RAP），建議以O(shè)CT聯(lián)合OCTA作為檢查和診斷方法。2.在PCV診斷方面，ICGA的靈敏度和特異度均優(yōu)于OCTA，ICGA仍是PCV檢查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。3.在RAP診斷方面，尚無(wú)充足證據(jù)證明OCTA的靈敏度和特異度優(yōu)于FFA或ICGA，OCT仍為RAP的常用檢查和診斷方法。4.初診時(shí)建議常規(guī)進(jìn)行眼底照相、OCT；當(dāng)OCT發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)（如發(fā)現(xiàn)PED或可疑PCV），根據(jù)需要進(jìn)行FFA、ICGA或OCTA以明確病灶和診斷。若患者全身情況不允許行FFA或ICGA（如磺胺或碘過敏、肝腎功能不全等），可考慮進(jìn)行OCTA。七、AMD的治療（一）早至中期AMD的治療早至中期AMD患者視功能尚無(wú)明顯損傷，治療目標(biāo)為防止向進(jìn)展期AMD發(fā)展，防止視力明顯下降。在防止向進(jìn)展期AMD發(fā)展方面，可補(bǔ)充抗氧化維生素（維生素C、維生素E）、礦物質(zhì)（鋅、銅）、葉黃素、玉米黃質(zhì)等。補(bǔ)充不同抗氧化維生素和礦物質(zhì)呈現(xiàn)不同的治療效果。在一項(xiàng)針對(duì)AMD患者補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)的大型研究（AREDS）中，受試者每日口服維生素C（500mg）、維生素E（400IU）、β胡蘿卜素（15mg）、氧化鋅（80mg）、氧化銅（2mg，預(yù)防鋅引起的銅缺乏性貧血）［5］。在一項(xiàng)針對(duì)中期AMD（雙眼存在大玻璃膜疣或1只眼存在大玻璃膜疣、對(duì)側(cè)眼為進(jìn)展期AMD，此類患者具有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為進(jìn)展期AMD）開展的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（AREDS2）中，在AREDS配方基礎(chǔ)上使用葉黃素（10mg）和玉米黃質(zhì)（2mg）取代β胡蘿卜素，補(bǔ)充鋅（80mg或25mg），增加Omega-3長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸［78］。在現(xiàn)有的多項(xiàng)相關(guān)研究中，針對(duì)早至中期AMD的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑也多為葉黃素（10mg或20mg）、玉米黃質(zhì)（10mg）、混合維生素和礦物質(zhì)、硫酸鋅（200mg）、二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid，DHA）（840mg）和二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）（270mg）等［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］。［推薦意見2］基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］，建議早至中期AMD補(bǔ)充抗氧化維生素、鋅（氧化鋅或硫酸鋅）、葉黃素、玉米黃質(zhì)，或者混合型抗氧化維生素和礦物質(zhì)（2B）；抗氧化維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充需達(dá)到一定劑量才可能產(chǎn)生相應(yīng)獲益；不建議補(bǔ)充脂肪酸（B）。［推薦說明］針對(duì)早至中期AMD營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到2632篇文獻(xiàn)，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)2項(xiàng)，臨床試驗(yàn)13項(xiàng)。早期AMD治療研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充葉黃素、玉米黃質(zhì)可提高黃斑區(qū)色素水平和對(duì)比敏感度，但是目前尚無(wú)證據(jù)表明補(bǔ)充抗氧化維生素、礦物質(zhì)能夠阻止早期AMD進(jìn)展為中期或進(jìn)展期AMD［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)［5，78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89］進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于早至中期AMD，補(bǔ)充抗氧化維生素和礦物質(zhì)等1年以上，能夠降低BCVA丟失10個(gè)及以上字母患者的比例；與安慰劑相比，補(bǔ)充葉黃素或葉黃素及玉米黃質(zhì)者的BCVA略高。與安慰劑相比，補(bǔ)充鋅（硫酸鋅或氧化鋅）1年以上，發(fā)展到進(jìn)展期AMD、BCVA丟失10個(gè)字母以上的風(fēng)險(xiǎn)降低。與安慰劑相比，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)復(fù)合制劑1年以上，發(fā)展到進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)降低，BCVA略高，BCVA丟失15個(gè)字母以上的風(fēng)險(xiǎn)降低，生活質(zhì)量略好。此外，補(bǔ)充β胡蘿卜素可能引起皮膚變黃，增加吸煙患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)充鋅可能增加因泌尿系統(tǒng)疾病而住院的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起銅缺乏性貧血。當(dāng)考慮長(zhǎng)期補(bǔ)充上述營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，須結(jié)合患者的全身情況，必要時(shí)聯(lián)合相關(guān)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷，防止不良反應(yīng)。（二）新生血管性AMD的抗VEGF治療1.抗VEGF藥物：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥能夠改善新生血管性AMD患者的視功能，恢復(fù)黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，是累及中心凹或中心凹旁MNV的一線治療方法。目前我國(guó)可用于新生血管性AMD治療的抗VEGF藥物包括雷珠單克隆抗體、康柏西普和阿柏西普。（1）雷珠單克隆抗體：雷珠單克隆抗體眼內(nèi)注射液是一種重組人源化的單克隆抗體Fab片段，可靶向抑制VEGF-A的所有亞型。雷珠單克隆抗體是國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的首個(gè)抗VEGF藥物，于2011年開始用于臨床治療新生血管性AMD。推薦給藥方案為每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），即每月或每4周方案；或者初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），后按需給藥（prorenata，PRN），即3+PRN方案。一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、空白對(duì)照、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3mg組和0.5mg組）治療繼發(fā)于新生血管性AMD的微小經(jīng)典型或隱匿型CNV的2年臨床試驗(yàn)（Marina研究）結(jié)果顯示，與空白對(duì)照組比較，平均視力提高0.3mg組為6.5個(gè)字母，0.5mg組為7.2個(gè)字母，而空白對(duì)照組平均視力下降10.4個(gè)字母［9］。另一項(xiàng)國(guó)際多中心、雙盲、隨機(jī)、采用雷珠單克隆抗體每4周方案（0.3mg組和0.5mg組）與光動(dòng)力治療（photodynamicstherapy，PDT）（PDT組）對(duì)照，治療繼發(fā)于新生血管性AMD的經(jīng)典為主型CNV的2年臨床試驗(yàn)（Anchor研究）結(jié)果顯示，平均視力提高雷珠單克隆抗體0.3mg組為8.5個(gè)字母，雷珠單克隆抗體0.5mg組為11.3個(gè)字母，而PDT組平均視力下降9.5個(gè)字母，對(duì)于經(jīng)典為主型CNV，雷珠單克隆抗體治療效果優(yōu)于PDT［90］?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，2006年雷珠單克隆抗體在美國(guó)獲準(zhǔn)用于新生血管性AMD治療，開啟了新生血管性AMD抗VEGF治療的歷程。（2）康柏西普：康柏西普是我國(guó)自主研發(fā)的融合蛋白類抗VEGF藥物，由人VEGF受體（VEGFreceptor，VEGFR）1中的Ig區(qū)域2和VEGFR2中的Ig區(qū)域3和4與人IgFc片段融合而成，可同時(shí)阻斷VEGF-A、VEGF-B和PlGF，于2013年獲準(zhǔn)用于治療新生血管性AMD。推薦給藥方案為初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次），之后每3個(gè)月玻璃體腔注射給藥1次，即3+每3個(gè)月方案；或者在初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（0.5mg/次）后PRN，即3+PRN方案［91］。在一項(xiàng)康柏西普治療新生血管性AMD的隨機(jī)、雙盲、多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)（Aurora研究）中，患者隨機(jī)分為康柏西普0.5mg組（0.5mg/次）和2mg（2mg/次）組，在初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次后，2個(gè)組內(nèi)再隨機(jī)分為每月給藥亞組和PRN亞組，治療12個(gè)月后各亞組視力分別較基線平均提高14.31（0.5mg組中3+PRN亞組）、9.31（0.5mg組中3+每月給藥亞組）、12.42（2mg組中3+PRN亞組）、15.43個(gè)字母（2mg組中3+每月給藥亞組），康柏西普治療新生血管性AMD具有良好的有效性和安全性［92］。在另一項(xiàng)采用康柏西普（0.5mg/次）治療新生血管性AMD的前瞻性、多中心、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)（Phoenix研究）中，康柏西普采用3+每3個(gè)月方案，治療12個(gè)月患者的BCVA較基線提高9.98個(gè)字母，康柏西普采用3+每3個(gè)月方案能夠有效治療并改善新生血管性AMD患者的視功能［10］。（3）阿柏西普：阿柏西普是全人源化融合蛋白，包含人VEGFR1的Ig結(jié)構(gòu)域2、人VEGFR2的Ig結(jié)構(gòu)域3和人IgG1的Fc區(qū)，可同時(shí)阻斷VEGF-A、VEGF-B和PlGF，于2018年在我國(guó)獲準(zhǔn)用于臨床。針對(duì)新生血管性AMD治療的推薦給藥方案為初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（2mg/次）后每8周玻璃體腔注射給藥1次，即3+每8周方案；或者初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（2mg/次），之后采取治療-延長(zhǎng)給藥（treatandextend，T＆E），即3+T＆E方案。一項(xiàng)全球范圍內(nèi)觀察阿柏西普治療累及黃斑中心凹的新生血管性AMD有效性和安全性的多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)（View1和2研究）結(jié)果顯示，阿柏西普每4周方案（0.5mg/次或2mg/次）或3+每8周方案（2mg/次），與雷珠單克隆抗體每4周方案（0.5mg/次）比較，治療52周后視力維持（主要結(jié)局指標(biāo)）作用相當(dāng)［11］。在一項(xiàng)中國(guó)開展的多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)（Sight研究）中，分別采用阿柏西普3+每8周方案（2mg/次）和PDT治療繼發(fā)于AMD的經(jīng)典為主型CNV共52周，平均視力前者提升15.2個(gè)字母，后者提升8.9個(gè)字母，阿柏西普在改善視力方面的療效優(yōu)于PDT［93］。［推薦意見3］單克隆抗體類或融合蛋白類抗VEGF藥物均可有效治療新生血管性AMD。2.抗VEGF治療方案：抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的一線治療方法，大量臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)抗VEGF藥物能夠有效改善新生血管性AMD患者的視功能，但是在臨床實(shí)踐中，由于患者依從性欠佳、給藥方案不同、治療不足等原因，新生血管性AMD患者抗VEGF治療后視功能改善情況往往不如臨床試驗(yàn)結(jié)果。因此，選擇合適的抗VEGF治療方案，對(duì)于增強(qiáng)患者依從性，提高治療的可執(zhí)行性，改善抗VEGF治療效果，維持患者遠(yuǎn)期視力獲益具有重要意義。以往臨床試驗(yàn)中所涉及的抗VEGF治療方案主要包括兩大類：（1）固定玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間，包括每月注射給藥1次（每月或每4周）方案；初始3個(gè)月每月注射給藥1次后，每8周注射給藥1次（3+每8周）方案；初始3個(gè)月每月注射給藥1次后，每3個(gè)月注射給藥1次（3+每3個(gè)月）方案。（2）個(gè)體化玻璃體腔注射給藥，包括初始3個(gè)月每月注射給藥1次后PRN（3+PRN）方案，初始3個(gè)月每月注射給藥1次后T＆E（3+T＆E）方案。3+PRN方案和3+T＆E方案均需要評(píng)估疾病的活動(dòng)性。新生血管性AMD疾病活動(dòng)性的判斷是基于患者視功能和黃斑解剖結(jié)構(gòu)變化，如黃斑區(qū)新的出血、出現(xiàn)IRF或SRF、患者視力下降5個(gè)字母以上等［92，94,95,96,97］。3+PRN方案是在疾病再次出現(xiàn)活動(dòng)性時(shí)給予抗VEGF治療，而疾病無(wú)活動(dòng)性時(shí)僅每月隨訪觀察疾病狀態(tài)。3+T＆E方案是在每次隨訪時(shí)均給予抗VEGF治療，疾病活動(dòng)性用于決定玻璃體腔注射給藥的間隔時(shí)間，若疾病無(wú)活動(dòng)性則延長(zhǎng)注射給藥間隔時(shí)間，若疾病出現(xiàn)活動(dòng)性則縮短注射給藥間隔時(shí)間。臨床試驗(yàn)中T＆E的注射給藥間隔時(shí)間多采用每次延長(zhǎng)或縮短2周，直到最長(zhǎng)注射給藥間隔時(shí)間為12周［98］。部分臨床試驗(yàn)中T＆E的間隔時(shí)間采用每次延長(zhǎng)或縮短4周，可將最長(zhǎng)間隔時(shí)間延長(zhǎng)至16周，以期減輕患者的治療負(fù)擔(dān)［99］。在一項(xiàng)多中心、單盲、隨機(jī)對(duì)照比較雷珠單克隆抗體與貝伐單克隆抗體采用每4周方案或3+PRN方案治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)（Catt研究）中，采用雷珠單克隆抗體（0.5mg/次）按3+PRN方案治療1年，視力改善程度與雷珠單克隆抗體（0.5mg/次）每4周方案無(wú)顯著差異（提高6.8個(gè)字母與8.5個(gè)字母）［100］。另一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，3+PRN方案能夠使50%新生血管性AMD患者視力穩(wěn)定或提高［101］。真實(shí)世界研究結(jié)果同樣證實(shí)，3+PRN方案和其他非固定給藥方案均可使50%~60%新生血管性AMD患者的視力保持穩(wěn)定［102,103,104］。幾項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照比較雷珠單克隆抗體每4周方案與3+T＆E方案治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)（Trex、Trend和Cantreat研究）結(jié)果證實(shí)，兩方案治療后患者視力獲益無(wú)顯著差異，而后者注射給藥次數(shù)則顯著少于前者［95,96,97］?？蛋匚髌赵谄渥?cè)的研究中探索了玻璃體腔注射給藥固定間隔時(shí)間方案和個(gè)體化PRN方案。在Phoenix研究中，采用康柏西普（0.5mg/次）3+每3個(gè)月方案治療12個(gè)月，BCVA較基線平均提高9.98個(gè)字母，CRT較基線平均降低99.63μm。在Aurora研究中，康柏西普0.5mg3+PRN組在治療12個(gè)月時(shí)BCVA較基線平均提高14.31個(gè)字母，CRT較基線平均降低119.8μm。康柏西普3+每3個(gè)月方案和3+PRN方案可有效改善新生血管性AMD患者的視功能，并恢復(fù)眼部解剖結(jié)構(gòu)［10，92］。在一項(xiàng)使用阿柏西普治療新生血管性AMD的Ⅳ期臨床試驗(yàn)（Altair研究）中，采用2種3+T＆E方案，即玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間每次延長(zhǎng)或縮短2周（2周組）和玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間每次延長(zhǎng)或縮短4周（4周組），治療52周后發(fā)現(xiàn)2周組和4周組患者的視功能和眼部解剖結(jié)構(gòu)均得到明顯改善，且效果維持至96周。96周時(shí)玻璃體腔注射給藥間隔時(shí)間56.9%和60.2%患者可延長(zhǎng)至12周及以上，41.5%和46.3%患者可延長(zhǎng)至16周［99］。［推薦意見4］抗VEGF藥物玻璃體腔注射給藥是新生血管性AMD的一線治療方法?？筕EGF藥物玻璃體腔注射給藥可采用不同方案。根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［105,106,107,108,109,110,111,112,113］，無(wú)論是單克隆抗體還是融合蛋白類抗VEGF藥物，與3+PRN方案比較，3+T＆E方案具有一定程度獲益（2C）。［推薦說明］針對(duì)比較新生血管性AMD抗VEGF個(gè)性化治療方案，采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到5022篇文獻(xiàn)，指南共識(shí)專家組補(bǔ)充1篇文獻(xiàn)，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1項(xiàng)，臨床試驗(yàn)9項(xiàng)。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合分析結(jié)果顯示，與3+PRN方案比較，3+T＆E方案在治療1和2年時(shí)，BCVA較基線提高的平均值略高，注射給藥次數(shù)平均增加2.79針（1年）和2.8針（2年）。3+T＆E方案較3+PRN方案注射給藥次數(shù)多2~3針，注射費(fèi)用有一定增加，但在長(zhǎng)期視力和形態(tài)學(xué)指標(biāo)方面可表現(xiàn)出一定程度獲益。在新生血管性AMD抗VEGF治療中，相較于3+PRN方案，有條件推薦3+T＆E方案。鑒于不同抗VEGF藥物的推薦玻璃體腔注射給藥最長(zhǎng)間隔時(shí)間不同，采用3+T＆E方案時(shí)須考慮合適的隨訪間隔時(shí)間。3.新生血管性AMD抗VEGF藥物初始3個(gè)月每月玻璃體腔注射給藥1次（負(fù)載治療）后無(wú)應(yīng)答的處理建議：在臨床實(shí)踐中，并非所有新生血管性AMD對(duì)抗VEGF治療反應(yīng)良好，研究結(jié)果顯示，30%患者治療后無(wú)應(yīng)答或療效欠佳，視功能改善有限［114］。目前，對(duì)新生血管性AMD抗VEGF治療應(yīng)答的定義和分類尚未達(dá)成共識(shí)［115］。一般認(rèn)為，積液量（IRF、SRF和CRT）或出血量與基線相比增加，和（或）BCVA與基線或治療后最高BCVA相比丟失字母數(shù)＞5個(gè)，為新生血管性AMD抗VEGF治療無(wú)應(yīng)答［116］。［推薦意見5］對(duì)一種抗VEGF藥物的治療應(yīng)答不佳，可考慮更換其他抗VEGF藥物。基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［117,118,119,120,121,122,123,124］，更換不同抗VEGF藥物進(jìn)行治療，無(wú)明顯獲益也無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，針對(duì)抗VEGF三針負(fù)載治療后無(wú)應(yīng)答的新生血管性AMD，由臨床醫(yī)師綜合考慮決定下一步治療方案（2D）［117］。［推薦說明］采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到5452篇文獻(xiàn)，最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1項(xiàng)，臨床試驗(yàn)8項(xiàng)（1項(xiàng)為RCT［117］、7項(xiàng)為觀察性研究［118,119,120,121,122,123,124］）。其中，RCT結(jié)果顯示，更換不同抗VEGF藥物治療的患者BCVA較基線平均降低2.0個(gè)字母，繼續(xù)維持原抗VEGF藥物治療的患者BCVA較基線平均提高0.5個(gè)字母（B），注射次數(shù)無(wú)明顯差異（C）；5項(xiàng)觀察性研究結(jié)果表明［119,120,121,122,123］，更換不同抗VEGF藥物的患者BCVA較基線平均增加了0.26個(gè)字母（D）。對(duì)于抗VEGF三針負(fù)載治療無(wú)應(yīng)答的新生血管性AMD，更換不同抗VEGF藥物后無(wú)明顯獲益，但也無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)。4.新生血管性AMD持續(xù)性PED的處理建議：新生血管性AMD多伴有PED，PED被認(rèn)為是新生血管性AMD嚴(yán)重程度、疾病進(jìn)展以及對(duì)治療抵抗的潛在標(biāo)志。在臨床實(shí)踐中，新生血管性AMD抗VEGF治療后，SRF、IRF往往相對(duì)易吸收，而PED的解剖結(jié)構(gòu)改善往往相對(duì)有限。對(duì)于正在進(jìn)行抗VEGF治療的新生血管性AMD，若SRF、IRF等疾病活動(dòng)性指標(biāo)得到緩解，但存在持續(xù)性PED，是繼續(xù)抗VEGF治療還是停止治療觀察，是臨床醫(yī)師面臨的問題。［推薦意見6］關(guān)于新生血管性AMD持續(xù)性PED目前僅有繼續(xù)抗VEGF治療的相關(guān)證據(jù)，在解剖學(xué)相關(guān)結(jié)局（如PED高度）方面有所改善，但不能排除是否為自然病程所致結(jié)果，且視力無(wú)明顯獲益（D）。因此，目前證據(jù)尚不能解決臨床實(shí)踐中存在的問題，還需要進(jìn)行高質(zhì)量研究，暫無(wú)法形成推薦意見［125,126,127,128,129,130,131］。［推薦說明］循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到5543篇文獻(xiàn)，指南共識(shí)專家組補(bǔ)充7篇文獻(xiàn)，最終納入觀察性研究7項(xiàng)［125，127,128,129,130,131,132］。研究結(jié)果顯示，對(duì)于持續(xù)性PED，繼續(xù)抗VEGF治療1年，PED高度較基線平均降低45.89μm（D）［125，129,130,131,132］，BCVA較基線平均降低1個(gè)字母（D）［125，129,130，132］?，F(xiàn)有文獻(xiàn)中未見關(guān)鍵亞型PCV的相關(guān)證據(jù)。5.新生血管性AMD非滲出性MNV的處理建議：近年來(lái)，隨著OCTA的廣泛應(yīng)用，在AMD患者，尤其一只眼為進(jìn)展期AMD患者的對(duì)側(cè)眼中，常檢測(cè)出黃斑區(qū)異常的新生血管血流信號(hào)，但此時(shí)患者尚無(wú)明顯癥狀。針對(duì)這種OCTA發(fā)現(xiàn)MNV血流信號(hào)，但OCT顯示不伴有積液（SRF和IRF）的非滲出性MNV，是否需要立即采用抗VEGF治療是臨床醫(yī)師面臨的問題。［推薦意見7］當(dāng)OCT或OCTA發(fā)現(xiàn)新生血管性AMD非滲出性MNV時(shí)，建議密切觀察（2D）。一旦發(fā)現(xiàn)新生血管具有活動(dòng)性，出現(xiàn)積液、滲出或出血等，應(yīng)及時(shí)采用抗VEGF治療。［推薦說明］采用循證醫(yī)學(xué)方法共檢索到934篇文獻(xiàn)，指南共識(shí)專家組補(bǔ)充11篇文獻(xiàn)，最終納入觀察性研究6項(xiàng)［133,134,135,136,137,138］。由新生血管性AMD非滲出性MNV發(fā)展為滲出性MNV的比例在1年內(nèi)為25%，在2年內(nèi)為31%。由此可見，新生血管性AMD非滲出性MNV在短期內(nèi)發(fā)展為滲出性MNV且患者出現(xiàn)明顯視力下降的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)建議患者注意視力變化并密切隨訪，一旦MNV出現(xiàn)活動(dòng)性，則應(yīng)采用抗VEGF治療［133,134,135,136,137，139,140,141,142,143,144,145］。（三）新生血管性AMD的激光治療1.視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)：對(duì)于位于黃斑中心凹外的MNV，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是可用的治療方法之一。對(duì)于邊界清晰的黃斑中心凹外MNV病灶，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可防止2年內(nèi)嚴(yán)重視力下降，但是約50%患者持續(xù)存在MNV病灶或復(fù)發(fā)。黃斑中心凹外MNV視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后5年，48%患眼視力下降30個(gè)字母及以上［146,147］。以往采用抗VEGF藥物治療新生血管性AMD的臨床試驗(yàn)均針對(duì)黃斑中心凹下或中心凹旁MNV，未納入黃斑中心凹外MNV，因此缺少針對(duì)黃斑中心凹外MNV抗VEGF治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前針對(duì)MNV位于黃斑中心凹外的新生血管性AMD，抗VEGF治療或視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)均是可采用的治療方法。2.PDT：既往研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于新生血管性AMD，抗VEGF治療在改善視力和恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)方面優(yōu)于PDT［90，93］。對(duì)于新生血管性AMD中PCV亞型，可考慮行單純抗VEGF治療或抗VEGF治療聯(lián)合PDT（在患者無(wú)禁忌證和PDT可使用的情況下）。單純抗VEGF治療可有效改善PCV患者視功能，抗VEGF治療聯(lián)合PDT可減少抗VEGF治療的次數(shù)［33，148,149,150,151,152］。八、AMD的隨訪（一）檢查調(diào)查病史和進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查是AMD隨訪的主要內(nèi)容。隨訪病史應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：（1）癥狀，如視力下降和視物變形；（2）攝入的藥物和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑；（3）疾病史，尤其眼科疾病史；（4）社會(huì)史，如吸煙等［40］。隨訪應(yīng)檢查BCVA，并行Amsler方格表和眼底鏡檢查。根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)和醫(yī)師的判斷進(jìn)行OCT、OCTA和FFA或ICGA等后續(xù)檢查，有助于檢測(cè)疾病的活動(dòng)性并監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展。初始治療和抗VEGF治療應(yīng)約每隔4周進(jìn)行1次隨訪或根據(jù)給藥方案決定［9，153］。告知患者治療后若出現(xiàn)嚴(yán)重眼痛、眼紅或視力下降等，應(yīng)立即就診，重新進(jìn)行檢查。［推薦意見8］AMD屬于慢性疾病，需要長(zhǎng)期觀察和隨訪。鑒于FFA和ICGA為有創(chuàng)檢查，不適宜多次反復(fù)使用。對(duì)于新生血管性AMD，考慮到OCTA檢查在不同級(jí)別醫(yī)院中的可行性可能存在差別，建議使用OCT聯(lián)合OCTA進(jìn)行隨訪觀察［7,8，66，69,70,71,72,73,74,75,76,77，154,155］。（二）對(duì)側(cè)眼1.對(duì)側(cè)眼無(wú)MNV病灶：對(duì)于一只眼為新生血管性AMD而對(duì)側(cè)眼無(wú)MNV的患者，對(duì)側(cè)眼發(fā)展為進(jìn)展期AMD的風(fēng)險(xiǎn)較高［156］。服用AREDS或AREDS2中的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，10年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)可降低36%［153］。告知患者即使在無(wú)癥狀的情況下，仍需監(jiān)測(cè)視力并定期隨訪，在出現(xiàn)任何新的或明顯的視覺癥狀時(shí)更應(yīng)如此。具有極高風(fēng)險(xiǎn)的患者（如一只眼為進(jìn)展期AMD，對(duì)側(cè)眼存在大量玻璃膜疣）可增加檢查頻次（每6~12個(gè)月1次），以在可治療階段發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀MNV。同時(shí)，提示患者定期進(jìn)行自我測(cè)試。此外，OCT和OCTA有助于評(píng)估高危對(duì)側(cè)眼。2.對(duì)側(cè)眼有MNV病灶：對(duì)于一只眼已發(fā)展為進(jìn)展期AMD的患者，若對(duì)側(cè)眼發(fā)現(xiàn)非滲出性MNV，則對(duì)側(cè)眼發(fā)展為滲出性MNV的可能性增大［5，136］，尤其在第1年內(nèi)，MNV面積每月可增長(zhǎng)20%，更應(yīng)注意轉(zhuǎn)化為滲出性MNV［136］。此外，OCT和OCTA檢查若發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加、PED的寬度和高度增加、MNV面積增大以及有分支模式和病灶旁出現(xiàn)低密度暈，均預(yù)示非滲出性MNV可能向滲出性MNV轉(zhuǎn)變，應(yīng)密切關(guān)注，必要時(shí)及時(shí)給予治療，避免視功能發(fā)生不可逆性損傷［157］。九、總結(jié)本指南是我國(guó)第1部嚴(yán)格遵循WHO指南制訂規(guī)范和國(guó)際指南標(biāo)準(zhǔn)制訂的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的AMD診斷和治療臨床實(shí)踐指南。指南指導(dǎo)委員會(huì)和指南共識(shí)專家組通過廣泛調(diào)研和征集意見，確定了與AMD診療相關(guān)的8個(gè)臨床關(guān)鍵問題。通過全面的文獻(xiàn)檢索和研究證據(jù)分析，結(jié)合患者的價(jià)值觀和偏好，并充分考慮我國(guó)的國(guó)情和基層衛(wèi)生醫(yī)療資源的可及性，最終形成針對(duì)AMD診斷和治療的推薦意見，并對(duì)推薦意見進(jìn)行了詳細(xì)的解釋和說明。本指南更新了對(duì)AMD病理生理及分型等的認(rèn)識(shí)，涵蓋了眼底影像學(xué)、治療藥物及其給藥方案方面的最新進(jìn)展，對(duì)于我國(guó)AMD的診斷、治療和預(yù)防具有重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)，指南工作組提示，眼科及相關(guān)領(lǐng)域的臨床醫(yī)師在使用本指南時(shí)，應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn)，并結(jié)合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和患者個(gè)體化因素具體分析和綜合判斷。本指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組與國(guó)家眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心共同承擔(dān)制訂工作，由指南工作組分工完成。歡迎對(duì)本指南存在的不足提出寶貴的建議和意見，使得本指南能夠不斷更新和完善。形成指南意見的專家組成員：（＃示中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組委員，示中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組委員）聲明本指南嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織、中華醫(yī)學(xué)會(huì)的指南制訂規(guī)范制訂，并參考指南研究與評(píng)價(jià)工具和國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床醫(yī)療服務(wù)提供指導(dǎo)，不是在各種情況下均必須遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，也不是為個(gè)別特殊個(gè)人提供的保健措施；制訂過程中嚴(yán)格遵循WHO指南制訂利益沖突條例和指南倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，全體參與成員均填寫利益沖突聲明表，經(jīng)過評(píng)價(jià)均與指南制訂不存在直接利益沖突引用本文：中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼底病學(xué)組.中國(guó)年齡相關(guān)性黃斑變性臨床診療指南（2023年）[J].中華眼科雜志,2023,59(5):13-32.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20221222-00649.

提到黃斑，很多人避之唯恐不及，生怕自己出現(xiàn)這個(gè)斑。其實(shí)黃斑不是病，黃斑是每個(gè)人都有的正常眼部結(jié)構(gòu)，是視網(wǎng)膜上最敏感的部位。由于富含葉黃素，和周圍結(jié)構(gòu)相比顏色較暗，因此稱之為黃斑。在黃斑區(qū)分布有負(fù)責(zé)視覺和色覺的視錐細(xì)胞，有了黃斑我們才可以看清事物的顏色和形狀等，因此任何累及黃斑部位的病變都會(huì)引起中心視力的明顯下降、眼前黑影、視物變形等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。黃斑變性有兩種類型：“干性”，和“濕性”，或稱萎縮型和滲出型?！案尚浴秉S斑變性，即在眼底可見玻璃膜疣，也可逐步引起黃斑區(qū)的變薄，從而使功能受到一定的影響?！皾裥浴秉S斑變性，大多會(huì)引起視力的嚴(yán)重障礙，占黃斑變性引起嚴(yán)重視力損害的90％。主要是異常的新生血管在視網(wǎng)膜下生長(zhǎng)，引起視網(wǎng)膜出血、水腫及視網(wǎng)膜組織的破壞，最終導(dǎo)致疤痕形成，從而引起視力的喪失。如果出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)去看眼科醫(yī)生：1.您注意到中心視力發(fā)生變化，如出現(xiàn)視物扭曲或盲點(diǎn)。2.您失去了觀察細(xì)節(jié)的能力。

1、提高睡眠質(zhì)量。枸杞中富含花青素，可以穿透血腦屏障，保護(hù)腦細(xì)胞膜不被氧化，有利于穩(wěn)定腦組織，從而讓人更容易入睡。2、預(yù)防年齡相關(guān)性黃斑變性。美國(guó)加州大學(xué)發(fā)布在Nutrients的一項(xiàng)研究證實(shí)，枸杞中的玉米黃質(zhì)二棕櫚酸酯（ZD），比非酯化的玉米黃質(zhì)（Z）更能增加血漿中的玉米黃質(zhì)含量，連續(xù)90天持續(xù)攝入28克枸杞，可有效增加黃斑色素光密度和皮膚類胡蘿卜素，對(duì)預(yù)防年齡相關(guān)的黃斑變性有積極影響。3、有助消除疲勞。有實(shí)驗(yàn)證明，枸杞中的多糖分子可以降低尿素氮增加量，從而消除疲勞感，有鎮(zhèn)靜舒緩的作用。

1??首先我們需要了解什么叫做葉黃素，葉黃素它是一類類胡蘿卜素，有抗氧化的功能，廣泛存在于大量的水果蔬菜中間，尤其是深色蔬菜中，所以如果你食物中可以大量攝入的話，其實(shí)是不需要額外補(bǔ)充它。2??之所以說葉黃素對(duì)眼睛一定的保健作用，是因?yàn)檠鄣椎囊暰W(wǎng)膜中其實(shí)是有這一類色素存在的，并且它對(duì)于視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的代謝，也是非常有價(jià)值的。有些問題，比如說老年黃斑變性等等，這類病人確實(shí)吃葉黃素以后，可能還是會(huì)起到一定的作用。。3??另外，葉黃素并不是藥，經(jīng)常在門診有病人跟我說：“醫(yī)生，你給我開點(diǎn)葉黃素吧！”醫(yī)生是開不出來(lái)的，因?yàn)樗潜＝∑?。保健品和藥最大的一點(diǎn)區(qū)別就在于，藥是要通過安全性、有效性的檢測(cè)，尤其是有效性的檢測(cè)，而葉黃素顯然還達(dá)不到這點(diǎn)。??如果你確實(shí)是有一些眼底的問題，想吃葉黃素，建議一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，尤其是有些人還使用的是葉黃素和維生素的復(fù)合產(chǎn)品，如果這里面含有維生素A、維生素E，而你眼睛又正好有stagardt之類的遺傳病，反而會(huì)對(duì)眼睛的健康不利。