頜骨骨髓炎

前幾天有一篇科普，大致講了下藥物相關(guān)性頜骨壞死的口腔護(hù)理。后來發(fā)現(xiàn)具體忘記介紹了這種疾病的其他情況。包括標(biāo)準(zhǔn)的定義和治療。隨著雙膦酸鹽類藥物以及其他腫瘤抗骨轉(zhuǎn)移藥物、靶向藥物的使用。這類疾病是越來越多。對(duì)于我們這屆的本科生來說，當(dāng)時(shí)的本科課本還沒有對(duì)此類疾病的描述。等到考博的時(shí)候，考了這么一道題，很多人納悶：這是什么一個(gè)東西？然而，現(xiàn)在，這類疾病幾乎在各大口腔醫(yī)院或者口腔頜面外科司空見慣了。毫無疑問，隨著新藥上市，風(fēng)險(xiǎn)狀況可能會(huì)發(fā)生變化。此外，我們對(duì)疾病病理生理學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)劑和治療策略的理解將繼續(xù)更新。最重要的是，臨床醫(yī)生將他們的病人治療決定建立在當(dāng)前可用的科學(xué)證據(jù)之上。藥物相關(guān)性頜骨壞死首次在2002年發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)描述是在沒有接受過放射治療的情況下，暴露于一種已知會(huì)增加疾病風(fēng)險(xiǎn)的藥物的患者，其頜骨會(huì)逐漸死亡（Firstdescribedin2002,itisa?progressivedeathofthejawboneinaperson?exposedtoamedicationknowntoincreasethe?riskofdisease,intheabsenceofapreviousradiaiontreatment.Suchmedicationsareusedtotreat?osteoporosis(brittlebones)orcancersuchasmultiplemyeloma.）。這類藥物用于治療骨質(zhì)疏松(脆骨)或癌癥，最常見的藥物是雙膦酸鹽類藥物。正因如此，MRONJ以前被稱為雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨骨壞死(BRONJ)。MRONJ通常表現(xiàn)為頜骨外露。通常表現(xiàn)在為牙拔除術(shù)后或外傷后骨壞死區(qū)域。MRONJ的一些癥狀包括:1）頜骨疼痛2）牙齦紅腫3）頷骨外露4）拔牙傷口不愈合5）頜骨麻木6）牙齒松動(dòng)7）口臭8）面部相應(yīng)區(qū)域的水腫2007年、2009年和2014年，《美國口腔頜面外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(AAOMS)意見書》中提出了治療藥物相關(guān)性頜骨骨壞死(MRONJ)的策略。MRONJ病例定義MRONJ應(yīng)與其他形式的骨壞死(ONJ)相區(qū)別，通過病史和臨床檢查加以鑒別。建立MRONJ診斷所需的臨床標(biāo)準(zhǔn)需要有三個(gè)要素：1.目前或以前的治療與抗再吸收療法單獨(dú)或聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑或抗血管生成藥物。2.暴露的骨或骨，可以通過口內(nèi)或口外瘺進(jìn)入頜面部區(qū)域，并持續(xù)超過8周。3.無頜骨放射療法史或頜骨轉(zhuǎn)移性疾病。關(guān)于癥狀及口腔護(hù)理，上次已經(jīng)寫過。這次略過，這里補(bǔ)充該疾病的分期：1）AAOMS認(rèn)為考慮0期疾病作為MRONJ的潛在病變。2）第一階段無癥狀、無感染跡象的患者出現(xiàn)骨暴露、壞死或瘺管。這些病人也可能表現(xiàn)為0期x線表現(xiàn)，局限于牙槽骨區(qū)。3）第二階段暴露和壞死的骨，或探診到骨的瘺管，有感染/炎癥的證據(jù)?；颊甙橛邪Y狀。4）第三階段暴露和壞死的骨或瘺管，探針插入骨，有感染的跡象，伴有下列一項(xiàng)或多項(xiàng):A）壞死骨外露超出牙槽骨區(qū)域(即下頜骨的下緣和支、上頜竇和上頜骨的顴骨)B）病理性骨折C）口外瘺。4）口腔、前庭/口鼻交通。5）骨溶解延伸到下頜骨下緣竇底。其余內(nèi)容參照：《藥物相關(guān)性頜骨骨壞死患者的口腔管理》

有許多患者朋友咨詢我一旦患了藥物相關(guān)頜骨壞死，是否需要早期進(jìn)行治療？如果不早期進(jìn)行治療會(huì)快速發(fā)展么？在這里我介紹一例患者為藥物相關(guān)頜骨壞死（骨髓炎）患者的情況?；颊呒膊⌒畔⑷缦拢喝橄侔?0年，術(shù)式為右乳根治術(shù)，術(shù)后化療方案不詳。5年前因擔(dān)心骨轉(zhuǎn)移，開始應(yīng)用擇泰（唑來膦酸，1次/月，2018.9-2019.12，共計(jì)約15次）。術(shù)后一直應(yīng)用來曲唑?；颊咴?021.10即出現(xiàn)右側(cè)下頜骨炎癥，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)刈稍兇蠓蚝?，因不能有確切的治療效果，未進(jìn)行治療。又過了4個(gè)月，病情進(jìn)展，出現(xiàn)右側(cè)面部明顯腫脹，開始在好大夫向我咨詢治療意見。如果在半年前即開始治療，可以采用保留下頜骨連續(xù)性的手術(shù)方式，這樣面相和咀嚼功能都能有一定保障。而目前因?yàn)橄骂M骨已經(jīng)大范圍壞死，需要切除后進(jìn)行修復(fù)重建，但患者經(jīng)濟(jì)狀態(tài)不好，且擔(dān)心病情發(fā)展生存期不理想，希望采用不進(jìn)行骨重建的手術(shù)方式。這樣的結(jié)局就會(huì)出現(xiàn)下頜骨連續(xù)性中斷，面型受損，面部歪斜，無法有效咀嚼的情況。因此，如果患者患惡性腫瘤，應(yīng)用了抗骨吸收藥物（主要是唑來膦酸和地舒單抗）和/或抗血管生成藥物（包括貝伐珠單抗，侖伐替尼，安羅替尼等），應(yīng)該定期到口腔科檢查，積極處理牙齒炎癥，包括牙周炎和齲壞牙，一旦需要拔牙等外科操作，需要格外謹(jǐn)慎。如果不幸后期出現(xiàn)了頜骨骨壞死，應(yīng)早期治療，越耽擱后期影響越大，效果越差。目前患者可以在好大夫網(wǎng)咨詢我相關(guān)治療，如果需要面診，可以在好大夫網(wǎng)直接預(yù)約我周四下午的加班門診（不拔牙），希望各位患者早日解決問題，獲得高質(zhì)量的生活。

頜骨骨髓炎不僅包括我們熟知的放療引起的骨髓炎，還有大家不太了解的藥物引起的頜骨骨髓炎。頭頸部惡性腫瘤經(jīng)常需要放射治療，例如鼻咽癌，口腔癌，口咽癌等等，放療前口腔的牙齒處理不好就容易引起放射性的頜骨骨髓炎。但是可能很多患者并不知道還有很多腫瘤及疾病的藥物治療也會(huì)引起頜骨骨髓炎吧！藥物性骨髓炎，顧名思義就是因?yàn)槠渌膊∪硎褂锰囟ǖ乃幬镆鸬念M骨骨髓炎。那問題來了，什么藥物會(huì)引起骨髓炎呢？臨床上常見的有抑制惡性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）骨轉(zhuǎn)移的藥物、抑制骨質(zhì)疏松等疾病使用的藥物。其中有注射的針劑，也有口服的藥物。具體的藥物參考下表：唑來膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸帕米膦酸、米諾磷酸、伊班膦酸、英卡膦酸依替膦酸、來曲唑、地諾單抗、舒尼替尼、氫化潑尼松、艾地骨化醇、雷洛昔芬、多西氟尿啶、沉淀碳酸鈣、膽鈣化醇（維生素D3）碳酸鎂、依西美坦、氯化鐳、甲羥孕酮、氯胺酮。頜骨骨髓炎主要的表現(xiàn)為局部上下頜骨的患處以紅、腫、熱、痛等炎癥典型癥狀為主，病灶牙可有明顯叩痛及伸長(zhǎng)感，口腔黏膜及對(duì)應(yīng)的頰部軟組織出現(xiàn)腫脹、充血，甚至可以引起頜骨周圍急性蜂窩織炎；可伴有牙齦的潰瘍及死骨外露，局部腫脹，皮膚微紅，口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多處瘺管、溢膿，腫脹區(qū)牙齒松動(dòng)。漸進(jìn)性的出現(xiàn)張口困難；可同時(shí)伴有全身比較明顯的中毒癥狀，如全身發(fā)熱、寒顫、疲倦無力、食欲不振等，慢性期則體溫正常或僅有低熱，全身消瘦、貧血，機(jī)體呈慢性中毒消耗癥狀。藥物及放射相關(guān)性骨髓炎以預(yù)防為主：1、因?yàn)榭鼓[瘤治療無論從哪個(gè)角度講，對(duì)病人更重要，直接涉及到生命問題，藥物及放射治療使用不可避免。在惡性腫瘤治療前需先行口腔健康檢查以及必要的病變牙齒及口腔問題的處理，后續(xù)定期復(fù)診檢查口腔健康情況，需注意口腔衛(wèi)生，保持健康的生活衛(wèi)生習(xí)慣；吃飯時(shí)要選中軟食物，不要造成食物在咀嚼過程中對(duì)骨以及黏膜的損傷。2.一旦發(fā)生了牙齒的問題，不要去輕易拔牙，能保守治療盡量保守治療，實(shí)在不行一定要找有經(jīng)驗(yàn)的口腔頜面外科?？漆t(yī)生就診，規(guī)范的處理是預(yù)防藥物和放射相關(guān)性頜骨骨髓炎的重點(diǎn)。常見治療方法：1.保守治療為主：著重在于保持口腔衛(wèi)生，定時(shí)進(jìn)行局部沖洗治療，發(fā)現(xiàn)口內(nèi)齲齒盡早處理；2.手術(shù)治療：急性期以全身應(yīng)用抗生素，局部切開引流或拔除松動(dòng)牙為主，彌散型患者表現(xiàn)衰竭、全身中毒嚴(yán)重、貧血者，除一般支持療法外，還應(yīng)小量多次輸血，增強(qiáng)其全身抵抗力。慢性期應(yīng)以死骨刮除術(shù)及病灶牙拔除為主。如果出現(xiàn)頜骨局部暴露，骨頭感染壞死流膿，則要進(jìn)行去除局部病灶，加強(qiáng)抗感染治療；3.對(duì)大范圍的頜骨骨髓炎病灶，也可以考慮節(jié)段性的切除并用吻合血管的骨移植技術(shù)修復(fù)頜骨缺損；

口腔頜面外科疾病術(shù)后注意事項(xiàng)天津市口腔醫(yī)院·南開大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科劉朝閣【1.拔牙術(shù)后注意事項(xiàng)】拔牙后應(yīng)按照拔牙后注意事項(xiàng)做，以保證傷口愈合，防止發(fā)生術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。拔牙后注意事項(xiàng)如下：1.拔牙后咬緊口內(nèi)棉卷或紗布卷30-60分鐘，之后可取出。2.術(shù)后2小時(shí)后可以進(jìn)食水，應(yīng)進(jìn)軟食，食物不宜過熱，避免患側(cè)咀嚼食物。3.術(shù)后勿食辛辣刺激食物，一周內(nèi)勿吸煙飲酒。4.拔牙后24小時(shí)內(nèi)不可刷牙或漱口。5.勿用舌舔傷口，勿反復(fù)吮吸傷口。6.勿用手及污物接觸傷口。7.不要總是吐唾液。8.少講話。9.拔牙后24-48小時(shí)內(nèi)唾液中帶有血絲屬于正?，F(xiàn)象，如有大量出血需來醫(yī)院診治，以免發(fā)生意外。10.阻生智齒拔除術(shù)后反應(yīng)較大，術(shù)后常伴有疼痛、腫脹、開口受限、吞咽疼痛等，術(shù)后可予以冷敷，并給以消炎、止痛藥物，必要時(shí)需輸液治療。11.阻生智齒、骨埋伏多生牙等復(fù)雜牙拔除后1-3天內(nèi)可局部冷敷，3天后可局部熱敷。12.拔牙創(chuàng)如有縫線，術(shù)后7天左右拆線；可吸收線不需拆線，待1個(gè)月左右縫線自行脫落。13.智齒拔除后，拔牙窩中有牙槽間隔，有的患者誤認(rèn)為是遺留牙根，請(qǐng)勿用手或舌觸及，以免延誤拔牙創(chuàng)愈合或造成感染等。14.拔牙后拔牙窩愈合過程中，可能出現(xiàn)骨尖，必要時(shí)需行骨尖修整術(shù)。15.拔牙后3-4個(gè)月可行義齒修復(fù)或種植牙。這樣做的目的是保護(hù)對(duì)拔牙創(chuàng)愈合至關(guān)重要的血凝塊，以保證傷口愈合、防止術(shù)后出血。以免造成拔牙窩內(nèi)血凝塊脫落，引起拔牙窩出血或感染等并發(fā)癥。延長(zhǎng)了傷口的愈合時(shí)間，增加了患者的痛苦?！?.頜骨疾病：頜骨囊腫（含牙囊腫、牙源性角化囊腫、鼻腭囊腫等）、慢性根尖周炎（根尖周囊腫、根尖周肉芽腫、根尖周膿腫）、頜骨良性腫瘤（成釉細(xì)胞瘤、牙源性黏液瘤等牙源性良性腫瘤，骨化纖維瘤、骨纖維異常增殖癥等非牙源性良性腫瘤）、頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎、骨埋伏阻生牙多生牙伴囊腫）等術(shù)后注意事項(xiàng)】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：小范圍術(shù)區(qū)傷口、累及1-2個(gè)牙位：術(shù)后7天拆線；中等范圍術(shù)區(qū)傷口、累及3-4個(gè)牙位：術(shù)后10天拆線；大范圍術(shù)區(qū)傷口、累及5個(gè)牙位及以上：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個(gè)月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個(gè)月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個(gè)月勿用患側(cè)咬硬物。6.牙源性上頜竇炎術(shù)后3個(gè)月勿用力擤鼻涕、勿用吸管吸液體。7.術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，不適隨診。8.建議出院后休息2周?！?.唾液腺（腮腺、頜下腺、舌下腺）疾病：良性腫瘤（多形性腺瘤、沃辛瘤/腺淋巴瘤等）、惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、囊腫（鰓裂囊腫、腮腺囊腫、舌下腺囊腫）等）術(shù)后注意事項(xiàng)】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周十字交叉繃帶加壓包扎（腮腺疾?。?，術(shù)后1周彈性繃帶加壓包扎（頜下腺、舌下腺疾?。?。3.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。4.術(shù)后7天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果；可吸收線不需拆線，待1個(gè)月左右縫線自行脫落。5.術(shù)后3個(gè)月禁忌酸性飲食。6.如有面癱癥狀，術(shù)后口服神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素B1、維生素B12/甲鈷胺等）1個(gè)月。7.根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑術(shù)后口服顛茄片1個(gè)月，抑制唾液分泌。8.術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，不適隨診。9.建議出院后休息2周。10.唾液腺惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個(gè)月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。11.唾液腺惡性腫瘤，需放射治療者，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。12.唾液腺惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時(shí)間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。13.唾液腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，張口受限，局部疼痛，面癱，頸部出現(xiàn)無痛性腫塊，聽力下降或異常，頭痛、全身乏力、疲勞、疼痛等，以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進(jìn)行性加重。【4.軟組織良性疾?。貉例l瘤、皮脂腺囊腫、皮表皮樣囊腫、甲狀舌管囊腫等術(shù)后注意事項(xiàng)】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個(gè)月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個(gè)月勿食辛辣刺激食物。5.建議出院后休息2周?！?.惡性腫瘤：口腔癌（舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、口底癌等）、上頜竇癌、中央性頜骨癌、頜骨骨肉瘤、唾液腺惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、皮膚癌等術(shù)后注意事項(xiàng)】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1-2周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線，皮瓣供區(qū)（前臂、大腿、小腿、胸部等）：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個(gè)月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個(gè)月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個(gè)月勿用患側(cè)咬硬物。6.建議出院后休息2個(gè)月。7.惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個(gè)月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。8.惡性腫瘤，需放射治療者，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。9.惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時(shí)間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。10.惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，舌運(yùn)動(dòng)受限，張口受限，局部疼痛，吞咽疼痛，牙齒疼痛、松動(dòng)、移位；面癱；頸部出現(xiàn)無痛性腫塊；鼻塞，鼻出血；視力下降，復(fù)視，眼球歪斜；聽力下降或異常；頭痛；全身乏力、疲勞、疼痛等；以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進(jìn)行性加重?！?.頜骨顴骨顴弓等骨折術(shù)后注意事項(xiàng)】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染；2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食；3.術(shù)后頜間牽引2-3周；4.術(shù)后7天（面部傷口）、10天（口內(nèi)傷口）門診復(fù)查拆線；5.顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突骨折術(shù)后2周開始行開口訓(xùn)練；6.術(shù)后1個(gè)月勿食用辛辣刺激食物；7.術(shù)后3個(gè)月勿用患側(cè)咬硬物；8.術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，不適隨診；9.建議出院后休息2周；10.術(shù)后6個(gè)月手術(shù)拆除鈦板鈦釘。

?????????在臨床工作中，出現(xiàn)很多應(yīng)用了抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽類藥物，如唑來膦酸；RANKL單抗，如地舒單抗）或抗血管生成藥物（常見的安羅替尼、舒尼替尼、侖伐替尼、卡博替尼等）的患者（主要是骨轉(zhuǎn)移癌或者骨質(zhì)疏松患者）因?yàn)榘瓮暄乐蟪霈F(xiàn)了頜骨骨髓炎。很多人因?yàn)檠例X有炎癥，又不想出現(xiàn)拔牙后不愈合引起的頜骨壞死，就找到了口腔外科醫(yī)生幫助他們拔除病源牙牙。那么怎么樣拔牙才能避免出現(xiàn)骨壞死或者骨髓炎？讓病人既解決了疾患，又不會(huì)產(chǎn)生新的問題。為此北京大學(xué)口腔醫(yī)院的郭玉興副主任醫(yī)師與大家分享他的經(jīng)驗(yàn)和思考。?MRONJ風(fēng)險(xiǎn)因素?藥物相關(guān)性骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)因素包括感染、牙槽創(chuàng)傷及免疫功能障礙。很多人認(rèn)為牙槽的創(chuàng)傷是最重要的一個(gè)因素。在2003年的Marx教授文章報(bào)道中，77.7%有拔牙病史，2004年的Ruggiero教授文章報(bào)道中86%有拔牙病史。所以說該類患者拔牙很容易出現(xiàn)藥物相關(guān)性骨壞死。除了牙槽創(chuàng)傷之外，局部有感染的條件和環(huán)境也是發(fā)生骨髓炎的一個(gè)因素。除了這兩個(gè)因素之外，還有跟免疫相關(guān)的免疫功能狀態(tài)的因素。比如：有糖尿病的患者或者有風(fēng)濕病的患者，也容易出現(xiàn)藥物相關(guān)性骨壞死。既然拔牙容易引起骨壞死，是不是不拔牙就不出現(xiàn)骨壞死呢？其實(shí)我們臨床上遇到一些患者一直在靜等牙齒脫落，發(fā)現(xiàn)脫落后牙齒也不會(huì)愈合，而是出現(xiàn)頜骨骨髓炎?，F(xiàn)在很多用藥的病人，我們知道他拔完牙之后容易出現(xiàn)創(chuàng)口長(zhǎng)不上的問題，甚至出現(xiàn)骨髓炎。不管是醫(yī)生還是患者都認(rèn)為拔牙是一個(gè)非常危險(xiǎn)的操作，雙方都是談虎色變的狀態(tài)。?化療前口腔評(píng)估可減少M(fèi)RONJ發(fā)生率?斯隆凱特醫(yī)院是一家美國非常有名的癌癥醫(yī)院，類似于我們的北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院。他們?cè)?018年發(fā)表的論文里做了一個(gè)分析，他們對(duì)一組要用唑來膦酸或地舒單抗治療的患者用藥前進(jìn)行了口腔評(píng)估，比如：把齲壞的牙齒進(jìn)行補(bǔ)牙，需要口腔清潔的患者進(jìn)行洗牙，不能保留的牙齒進(jìn)行拔牙。而另一組患者沒有做治療前口腔評(píng)估，直接進(jìn)行化療用藥。隨后他們把這兩組病例都進(jìn)行了臨床隨訪和觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用了化療前口腔評(píng)估及口腔處理的患者，他們出現(xiàn)骨壞死的比例是0.09%。而沒有做口腔評(píng)估的患者，他們發(fā)生骨壞死的比例是10.5%。所以在化療前對(duì)患者口腔進(jìn)行評(píng)估和治療是非常重要的。它能夠幫助減少骨壞死的發(fā)生。因此他們給出了相關(guān)的處理意見。?化療前口腔評(píng)估與治療：1、患者教育。告知患者用藥可能引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，營養(yǎng)指導(dǎo)，并在用藥后盡可能減少有創(chuàng)牙科操作；2、全面口腔檢查。包括一些必要的影像檢查；3、化療前完成口腔治療（齲壞、牙周病），用藥前6周拔除無法保留患牙及阻生智齒；4、患者定期隨訪，前兩年3月/次，之后6月/次。UCLA大學(xué)的研究小組做了一項(xiàng)MRONJ相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。他們把實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物的牙齒綁上棉線使其發(fā)生牙周炎，一組不做處理，第三把牙周炎維持了一段時(shí)間后再去除。他們給小鼠用唑來膦酸和/或地舒單抗后進(jìn)行拔牙，觀察拔牙創(chuàng)愈合狀態(tài)。最后分析頜骨標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，在牙周炎的情況下，拔牙后會(huì)出現(xiàn)頜骨內(nèi)空骨陷窩，而牙周炎緩解的小鼠，發(fā)生骨壞死的程度明顯減輕。同時(shí)他們還做了另外一個(gè)模型，就是在小鼠身上模擬制備了牙髓炎，得到的結(jié)果跟牙周炎的模型類似。所以，患者的牙齒炎癥進(jìn)行了消除后再拔牙，對(duì)他們患骨壞死的情況是有一定的減緩作用的。?化療過程中如何拔牙且避免MRONJ發(fā)生?在臨床中，當(dāng)我們遇到了在化療過程中的患者有牙齒炎癥時(shí)，為他們減輕炎癥，可能會(huì)幫住他們避免頜骨壞死的發(fā)生。其中對(duì)于有保留價(jià)值的牙齒，我們可以給他們做一定的根管治療、牙周治療或者修復(fù)治療。對(duì)于無保留價(jià)值的牙齒就需要拔掉了。怎么拔牙才能避免頜骨骨髓炎的發(fā)生？第一，磨除硬化部分骨質(zhì)。因?yàn)檠装Y，所以可能有一些骨頭已經(jīng)非常不好了，把它去除之后就會(huì)得到一定的緩解；第二，骨管制備，拔牙創(chuàng)與骨髓腔連通，改善血運(yùn)。這是受種植里onlay植骨的啟發(fā)，在頰側(cè)骨板上鉆很多的小孔，讓骨髓腔能夠滋養(yǎng)植骨床的血運(yùn)，再植上骨塊。我們計(jì)劃在去除部分骨質(zhì)之后，也鉆一些孔，使其連通正常的骨髓腔，希望能夠改善血運(yùn)，使血細(xì)胞和其他的營養(yǎng)物質(zhì)都可以引流到拔牙創(chuàng)，來促進(jìn)拔牙創(chuàng)的愈合；第三，制備鄰位瓣，嚴(yán)密關(guān)閉傷口，提供穩(wěn)定的拔牙創(chuàng)愈合環(huán)境。我們把牙齦/黏膜翻瓣制備，使其嚴(yán)密的縫合，得到一個(gè)比較好的狀態(tài)，不受外界因素的干擾，達(dá)到一個(gè)比較好的愈合的效果。?風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)概念（PKUSS2020）針對(duì)病人的用藥情況，還有他所得的疾病情況，我們提出了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，它主要?dú)w為兩大類。一類主要是針對(duì)非腫瘤疾病患者，最常見的人群是骨質(zhì)疏松的老年人，他們一般口服用藥。第二類是腫瘤疾病患者，針對(duì)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者，需要高劑量用藥。根據(jù)4個(gè)分級(jí)，我們可以大概推測(cè)出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，愈后也就比較差。這樣我們就可以在患者拔牙之前就有對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的分類。從16年開始到去年的年底的時(shí)候，做了18例患者。這18例中，我一共拔了將近30多顆牙齒，大部分患者創(chuàng)面都是順利愈合了，只有1個(gè)患者的1個(gè)牙位未愈合，而這個(gè)患者是同時(shí)拔了7個(gè)牙，只有一個(gè)牙位沒有長(zhǎng)上，后來給他做了手術(shù)，也得到了治療。?MRONJ潛在風(fēng)險(xiǎn)患者拔牙適應(yīng)證?①?不可修復(fù)的齲齒。②無法修復(fù)的殘根。③牙髓治療失敗。④牙根折/根裂。⑤垂直冠根折。⑥嚴(yán)重牙周炎。⑦嚴(yán)重根尖周炎。⑧預(yù)后不良或有感染并發(fā)癥的其他高風(fēng)險(xiǎn)牙齒。?抗生素的應(yīng)用?我們?cè)诎窝赖臅r(shí)候還有另外一個(gè)因素，就是要不要用抗生素。在今年我們發(fā)表了一篇論文，它主要分析了在骨髓炎的患者中深面的炎癥組織里有哪些細(xì)菌，我們發(fā)現(xiàn)下面這三個(gè)細(xì)菌是比較常見的。而且這三個(gè)細(xì)菌可以引起IL8/IFN-r/TNF-a炎癥因子的發(fā)生，造成炎癥狀態(tài)。在臨床上用抗生素還是非常常用的，其主要目的是抑制有害細(xì)菌，同時(shí)改變細(xì)菌成分和比例。在2017年有學(xué)者把骨髓炎患者用預(yù)防性抗生素的情況做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有接受口服或靜脈注射雙膦酸鹽治療的患者都沒有統(tǒng)一的抗生素使用方案，大多為經(jīng)驗(yàn)性治療。最常用的藥物主要有青霉素、阿莫西林（克林霉素）、阿莫西林和克拉維酸的聯(lián)合使用及甲硝唑以及它們的組合使用。常見主要是在術(shù)前3-7天給予預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后7-17天不等，這個(gè)時(shí)間就很長(zhǎng)了。在我們的患者里主要是當(dāng)天給藥，拔牙后再應(yīng)用3-5天。拔牙前還建議患者進(jìn)行牙齒潔治，改善口腔衛(wèi)生狀態(tài)。???拔牙創(chuàng)傷口封閉的功能及方法?拔牙后的拔牙創(chuàng)封閉有沒有作用？其實(shí)是有很好的作用的。封閉拔牙創(chuàng)有助于血凝塊的保存，更好地達(dá)到愈合，這是第一個(gè)好處。第二個(gè)好處，提供保障，避免牙槽骨長(zhǎng)時(shí)間暴露于細(xì)菌中，從而減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者對(duì)于拔牙創(chuàng)口的封閉有兩種形式進(jìn)行了分析，一種是骨膜下制備黏骨膜瓣，就是把骨膜沿著粘膜一起翻起來，最后把骨頭去除后再縫上。另一種是骨膜表面制備黏膜瓣，是在骨膜上面進(jìn)行翻瓣，利用粘膜進(jìn)行縫合。最后經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，利用骨膜下制備粘骨膜瓣的手術(shù)方式進(jìn)行拔牙創(chuàng)縫合效果會(huì)更理想。主要原因是①可提供更好牙槽骨視野；②同時(shí)，雙層黏骨膜瓣比黏膜瓣更堅(jiān)韌結(jié)實(shí)；③如果患牙是阻生齒，可根據(jù)手術(shù)需要去除骨質(zhì)、擴(kuò)大視野。?自體血小板濃縮物?現(xiàn)在血小板的凝聚物也是非?；鸬模?prgf或者prf膜，這兩個(gè)目前都有人在在臨床工作中的應(yīng)用，哪個(gè)效果更好呢？PRGF：①恢復(fù)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞穩(wěn)態(tài)循環(huán)②阻止骨壞死形成③精簡(jiǎn)外科流程，提高手術(shù)成功率，縮短傷口愈合時(shí)間④在激活后釋放大量的生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)骨修復(fù)的治療性激活蛋白。PRF：①完全源于自體②生產(chǎn)技術(shù)簡(jiǎn)單、無需多次分離③沒有必要添加如抗凝劑、牛凝血酶、氯化鈣對(duì)血液進(jìn)行生化修飾④密集纖維網(wǎng)為組織細(xì)胞的儲(chǔ)存和附著提供自然的基質(zhì)支架。有的學(xué)者報(bào)道說利用血小板凝聚物對(duì)創(chuàng)面的愈合是有幫助的。這是對(duì)65名患者實(shí)驗(yàn)的觀察結(jié)果。①65名患者，平均用雙膦酸鹽19.59±18.95次。②220顆牙齒被拔除；113顆牙位于下頜骨，107顆牙位于上頜骨。③拔牙指征：57%為牙周炎，28%為齲壞，15%為嚴(yán)重的根尖周病變。④平均拔牙操作時(shí)間為12.51分鐘（6-42分鐘）。⑤47%患者去骨，28.5%進(jìn)行了分牙。⑥其中59例患者與其他拔牙患者術(shù)后愈合無異。⑦5例患者術(shù)后出現(xiàn)了骨壞死（2.27%），均為下頜骨，術(shù)后4月出現(xiàn)。我們單位有些專家做了類似的嘗試，效果不是特別理想，所以如果想嘗試要慎重。?弱激光治療(Low-levelLaserTherapy)?還有一些學(xué)者提到用弱激光來進(jìn)行照射，可以使拔牙創(chuàng)能夠得到促進(jìn)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，將照射生物組織后不會(huì)直接造成不可逆損傷的激光稱為弱激光（Low-levelLaser），由于650nm的紅光作為治療波段可以很好地被人體的血紅蛋白所吸收，所以將這個(gè)波段稱為“黃金波段”。但是具體的機(jī)制目前還在探索。?藥物間歇(DrugHoliday)?停藥對(duì)拔牙創(chuàng)的愈合有多大的作用？停藥多長(zhǎng)時(shí)間就可以拔牙了？目前現(xiàn)有的文獻(xiàn)中沒有足夠的證據(jù)去證明，光停藥本身就能使拔牙創(chuàng)有很好的愈合。但是有大型動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明，實(shí)行藥物間歇比預(yù)期效果要明顯。我個(gè)人還是傾向于停藥的，但時(shí)間的長(zhǎng)短并不是關(guān)鍵因素，而是你怎么拔，拔牙的技術(shù)本身是一個(gè)非常重要的。?小結(jié)?目前，我們主要需要關(guān)注的是這幾個(gè)技術(shù)，包括抗生素使用、傷口封閉尖銳的骨嵴修整和藥物間歇，還有自體血小板濃縮物和弱激光治療?？股氐氖褂茫阂种凭海ㄟ^改變菌群的各個(gè)組分達(dá)到控制感染。傷口封閉：有助于血凝塊的保存，更好地達(dá)到愈合；提供保障，避免牙槽骨長(zhǎng)時(shí)間暴露于細(xì)菌中。尖銳的骨嵴修整：減少細(xì)菌生存；避免口腔粘膜的損傷進(jìn)而導(dǎo)致炎癥。自體血小板濃縮物：含有許多生長(zhǎng)因子和免疫系統(tǒng)組分，緩解炎癥；特定的纖維結(jié)構(gòu)增強(qiáng)生長(zhǎng)因子的釋放和作用；精簡(jiǎn)外科流程，提高手術(shù)成功率，縮短傷口愈合時(shí)間。弱激光治療：光能促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化和拔牙窩的愈合。藥物間歇：目前仍在進(jìn)一步研究。目前我自己已經(jīng)使用的主要是抗生素、封閉和骨嵴的修整，甚至是骨管的制備，還有藥物間歇。我自己掌握的是停藥一般要長(zhǎng)于兩三個(gè)月以上的時(shí)間，再進(jìn)行拔牙，效果目前還是不錯(cuò)。（感謝史克牙e匯和今日口腔的邀請(qǐng)，并辛苦整理建議，希望以上信息對(duì)各位患者有用）謝謝各位朋友。