宮頸機(jī)能不全

經(jīng)過(guò)陰道實(shí)施宮頸環(huán)扎是宮頸機(jī)能不全的手術(shù)方式。根據(jù)位置分為低位 Mcdonald 手術(shù)，高位Shirodkar 手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)都是12-16周。但是目前為了保住胎兒，延長(zhǎng)孕周，陰道環(huán)扎的手術(shù)時(shí)間放寬了，只要沒(méi)有感染，沒(méi)有破水，28周前都可以實(shí)施。 宮頸低位環(huán)扎 Mcdonald 手術(shù)可以選擇不吸收縫合線或者環(huán)扎帶實(shí)施。直接縫合相對(duì)容易操作。 宮頸高位環(huán)扎 Shirodkar手術(shù)需要打開陰道粘膜，上推膀胱，選用環(huán)扎帶手術(shù)。 無(wú)論宮頸低位環(huán)扎，還是宮頸高位環(huán)扎都沒(méi)有扎到宮頸內(nèi)口水品沒(méi)有證據(jù)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證明宮頸的低位環(huán)扎和高位環(huán)扎在結(jié)局上有區(qū)別。就是說(shuō)宮頸環(huán)扎因?yàn)椴荒茉絻?nèi)口水平，高低位沒(méi)有區(qū)別。高位環(huán)扎因?yàn)橐贤瓢螂?，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜一點(diǎn)，緊急情況需要拆除的時(shí)候也比較困難，所以臨床上較少采用。

宮頸環(huán)扎手術(shù)是唯一的治療宮頸機(jī)能不全的有效方法。但是目前患者群體中流傳的所謂“孕前，孕期，陰扎，腹扎，腹腔鏡扎，高位，低位，這些名稱和概念”經(jīng)常會(huì)把大家搞迷糊，到底是怎么一回事兒？有哪幾種手術(shù)方式？具體怎么做的？什么時(shí)候選擇哪種方式能？ 按照手術(shù)時(shí)機(jī)來(lái)分類第一種：緊急，應(yīng)急，救援性環(huán)扎專業(yè)指南上也叫體格檢查指征性環(huán)扎。意思就是說(shuō)宮頸已經(jīng)縮短了，內(nèi)口已經(jīng)擴(kuò)張了，甚至是水囊都看到了，這種時(shí)候?yàn)榱嗽黾釉兄芩龅沫h(huán)扎。 手術(shù)方式當(dāng)然只能選擇陰道內(nèi)環(huán)扎，而且都是低位的。也就是Mcdonald 手術(shù)。 第二種：治療性環(huán)扎專業(yè)指南上叫陰道超聲指征性環(huán)扎，是指既往有過(guò)中期流產(chǎn)或者早產(chǎn)病史，本次懷孕b超發(fā)現(xiàn)宮頸已經(jīng)縮短了，接近或小于25mm，但是還沒(méi)有工作和進(jìn)一步的宮頸擴(kuò)張表現(xiàn)。這時(shí)候?yàn)榱税踩倪_(dá)到足夠大的孕周，實(shí)施的環(huán)扎手術(shù)。稱為治療性環(huán)扎。因?yàn)橥ǔ０l(fā)生在16-24周之間，也只能做陰道內(nèi)環(huán)扎。位置高低根據(jù)具體情況定。 第三種：預(yù)防性環(huán)扎專業(yè)指南上叫病史指征性環(huán)扎，意思就是說(shuō)，有過(guò)一次，多次中期流產(chǎn)，再次妊娠或者本次妊娠極其有可能再次出現(xiàn)大月份流產(chǎn)的時(shí)候，選擇在非孕時(shí)候，或者懷孕早期（10周以內(nèi)）做預(yù)防性的子宮下段環(huán)扎。也就是通過(guò)腹腔鏡或者開腹做的高位環(huán)扎，這種方式有著最高的成功率。 按照手術(shù)位置來(lái)分宮頸環(huán)扎：陰道內(nèi)，又分高低兩種，具體見(jiàn)圖。通常陰道環(huán)扎都是孕期的。 子宮狹部環(huán)扎：腹腔內(nèi)，可以是孕前也可以是孕早期。

宮頸機(jī)能不全，缺乏診斷金指標(biāo)國(guó)際上關(guān)于CIC的指南有多個(gè)，都沒(méi)有給出明確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。 臨床診斷中，造影，b超測(cè)量，擴(kuò)宮條探查，以及較少用到的球囊施力實(shí)驗(yàn)都是一些客觀證據(jù)提示。不能依靠單一操作檢查來(lái)確診。 非孕期診斷標(biāo)準(zhǔn)首先要有一次或多次中期16-28周自然流產(chǎn)病史。同事滿足圖上1-4點(diǎn)中的一項(xiàng)才能診斷宮頸機(jī)能不全。就是說(shuō)，病史結(jié)核臨床檢查，病史相當(dāng)重要，沒(méi)有病史這個(gè)基礎(chǔ)就不能診斷CIC。

接前文，說(shuō)一下，哪些因素會(huì)導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，或者說(shuō)宮頸機(jī)能不全的原因有哪些？ 原因及高危因素1：先天性的，常合并其他畸形。 2：手術(shù)損傷，過(guò)渡擴(kuò)宮，比如擴(kuò)宮到10號(hào)以上，宮頸leep手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)不規(guī)范損傷。 3：藥物因素，己烯雌酚引起子宮發(fā)育異常，這種實(shí)際上也歸入畸形的原因。 4：既往有不良孕產(chǎn)史的屬于高危。 5：感染因素。 6：其他因素。 發(fā)病率不同文獻(xiàn)報(bào)道1%以內(nèi)。 占中晚期流產(chǎn)的15%。

什么是宮頸機(jī)能不全？ 宮頸機(jī)能不全（cevical incompetence ,CIC）亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。宮頸功能不全患者的宮頸含纖維組織、彈性纖維及平滑肌等均較少，或由于宮頸內(nèi)口纖維組織斷裂，峽部括約肌能力降低，使宮頸呈病理性擴(kuò)張和松弛。子宮頸功能不全宮頸功能不全的表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn)，反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%。 宮頸機(jī)能不全的危害早產(chǎn)是宮頸機(jī)能的主要危害。特別是出現(xiàn)24周之前的一次或者多次早產(chǎn)，大月份流產(chǎn)。而且多數(shù)都表現(xiàn)為無(wú)痛宮縮表現(xiàn)時(shí)候?qū)m頸已經(jīng)擴(kuò)張，羊膜囊脫出。 宮頸長(zhǎng)度和早產(chǎn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系可見(jiàn)孕期宮頸長(zhǎng)度小于25mm，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致的流產(chǎn)或早產(chǎn)約占所有妊娠的千分之一，部分報(bào)道認(rèn)為最多可達(dá)到百分之一，因?yàn)橹袊?guó)人口眾多，發(fā)病數(shù)量并不少，在中晚孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)的產(chǎn)婦中，約有8%是因?yàn)樵摬?dǎo)致。流產(chǎn)與早產(chǎn)多發(fā)生在18-25周，因而導(dǎo)致胎兒存活的機(jī)會(huì)很小，同時(shí)反復(fù)流產(chǎn)還可能導(dǎo)致宮腔粘連等導(dǎo)致不孕，給患者及其家庭帶來(lái)很大傷害。 早在1685年，Riverius已經(jīng)描述該病，1955年報(bào)道的Shirodkar環(huán)扎術(shù)與1957年的McDonald環(huán)扎術(shù)堪稱經(jīng)典，為該病治療提供了手術(shù)方法。目前宮頸環(huán)扎手術(shù)已經(jīng)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法。但是，天津地區(qū)開展此項(xiàng)手術(shù)的產(chǎn)科醫(yī)生較少，因此對(duì)于流產(chǎn)原因的宮頸機(jī)能不全問(wèn)題，很多醫(yī)生及患者都不甚解，造成許多中晚期流產(chǎn)的發(fā)生，給很多家人帶來(lái)了痛苦。 環(huán)扎時(shí)機(jī)： 1、孕前明確診斷為宮頸機(jī)能不全者，一般選在 14～28 周，也可以選擇在上次流產(chǎn)周數(shù)前 4 周，特殊情況可以放寬到 36 周前，在 13～16 周環(huán)扎成功率高，并發(fā)癥相對(duì)低，20 周以后的成功率逐步降低； 2、緊急環(huán)扎：宮頸進(jìn)行性開大或胎囊突入陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時(shí)行緊急環(huán)扎術(shù)，在入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，成功率低。 感謝各位孕媽關(guān)注，歡迎門診預(yù)約手術(shù)及咨詢。

宮頸機(jī)能不全，導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。一旦確診宮頸機(jī)能不全以后，在懷孕之前或懷孕之后應(yīng)該做治療，預(yù)防再次流產(chǎn)的發(fā)生。宮頸機(jī)能不全，可以經(jīng)陰道做宮頸環(huán)扎術(shù)，也可以經(jīng)腹做宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)腹做宮頸環(huán)扎需要在懷孕之前，操作復(fù)雜。一般先天性宮頸發(fā)育不良，也就是說(shuō)宮頸比較小的或者是宮頸有嚴(yán)重裂傷或者瘢痕形成的，宮頸做錐切術(shù)后，宮頸陰道部部分或者全部切除的，需要做經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)腹環(huán)扎優(yōu)點(diǎn)是不容易再次流產(chǎn)。缺點(diǎn)：如果孕期胎兒畸形或死胎需要引產(chǎn)，就需要剖宮取胎。妊娠至孕足月需要以剖宮產(chǎn)終止妊娠。如果孕期出現(xiàn)宮縮不能抑制，不能及時(shí)終止妊娠，后果可能會(huì)出現(xiàn)子宮破裂，危及生命。 經(jīng)陰道做宮頸環(huán)扎術(shù)，優(yōu)點(diǎn)：操作比較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，不影響最后的分娩方式。適用于大多數(shù)宮頸機(jī)能不全的患者。缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)環(huán)扎線滑脫，導(dǎo)致環(huán)扎失敗。對(duì)于有反復(fù)晚期流產(chǎn)史的患者，應(yīng)該檢查是否存在宮頸機(jī)能不全，一旦確診應(yīng)該在下次懷孕后做預(yù)防性的治療即宮頸環(huán)扎術(shù)。

子宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，CIC）是指妊娠中晚期在無(wú)宮縮或無(wú)分娩發(fā)動(dòng)情況下，子宮頸無(wú)法保留其正常的形態(tài)及功能直至妊娠足月，表現(xiàn)為無(wú)痛性宮口擴(kuò)張導(dǎo)致胎兒娩出。CIC是導(dǎo)致晚期自然流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，其發(fā)生率為0.1%～2.0%，流產(chǎn)可反復(fù)發(fā)生，CIC在孕16周至28周前的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中占15%左右。因流產(chǎn)發(fā)生在妊娠中晚期，胎兒與孕婦在生理和情感上的維系更為深刻，我國(guó)目前的平均醫(yī)療水平對(duì)于28周前出生的新生兒救治能力仍然較為薄弱，流產(chǎn)兒多半放棄搶救，即使搶救成功，致殘率額非常高。因此，晚期流產(chǎn)較早期流產(chǎn)對(duì)患者會(huì)帶來(lái)更大的身心創(chuàng)傷。為避免晚期流產(chǎn)的重復(fù)發(fā)生，充分重視CIC的診斷和治療對(duì)減少妊娠并發(fā)癥，提高我國(guó)圍產(chǎn)保健水平及關(guān)愛(ài)女性生殖健康具有重大意義。 1 晚期流產(chǎn)的病因確定 除了CIC可導(dǎo)致晚期流產(chǎn)外，抗磷脂綜合征、感染、機(jī)械創(chuàng)傷、多胎妊娠及胎兒附屬物異常等也可導(dǎo)致晚期流產(chǎn)。晚期流產(chǎn)中約有半數(shù)原因不明，其次為抗磷脂綜合征（33%）、子宮頸因素（8%）、子宮畸形（4%）及感染因素等。因胎兒停止發(fā)育后引發(fā)宮縮而造成流產(chǎn)一般不考慮CIC，若胎兒發(fā)育正常，先有宮縮，其后出現(xiàn)宮口開大或胎膜破裂；或流產(chǎn)前先有陰道流血、分泌物增多應(yīng)首先考慮米勒管發(fā)育異常、子宮肌瘤、生殖道感染、胎盤后血腫或胎盤剝離等。臨床實(shí)踐中，?？赡苡卸鄠€(gè)因素混雜，如米勒管發(fā)育異常可伴有CIC。以往報(bào)道己烯雌酚暴露的女性子宮發(fā)育不良，子宮常呈“T”型宮腔而非正常的“倒三角形”，常同時(shí)伴有子宮頸膠原蛋白不足，CIC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。近來(lái)另一個(gè)趨勢(shì)即所謂“獲得性CIC因素”增加，包括子宮頸機(jī)械性損傷、子宮頸錐切以及早期子宮頸癌行保留子宮體的子宮頸廣泛切除術(shù)后等情況。Vyas等研究表明，急產(chǎn)、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)等易造成子宮頸裂傷，既往有多次清宮術(shù)史患者，發(fā)生CIC的概率顯著增加。在分析前次晚期流產(chǎn)的原因時(shí)，應(yīng)關(guān)注流產(chǎn)是否發(fā)生在相似孕周，CIC最典型的癥狀是無(wú)腹痛情況下出現(xiàn)的宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張，從而導(dǎo)致羊膜囊膨出、胎膜早破、妊娠中晚期妊娠丟失或早產(chǎn)。分析病因時(shí)需要進(jìn)行鑒別診斷，以明確是否存在CIC及導(dǎo)致晚期流產(chǎn)的其他因素，以便制定下次妊娠的治療策略。 2 CIC的診斷及爭(zhēng)議 目前，對(duì)CIC的診斷仍然缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）、加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（SOGC）和英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（RCOG）均對(duì)CIC的診斷與治療制訂了指南，多數(shù)觀點(diǎn)一致，但仍存在一些分歧。王祎祎等將2019年SOGC《宮頸機(jī)能不全與宮頸環(huán)扎術(shù)臨床實(shí)踐指南》做了解讀，對(duì)于發(fā)生過(guò)晚期流產(chǎn)的女性，非孕期可通過(guò)詳細(xì)的病史，經(jīng)陰道超聲以及體格檢查等對(duì)子宮頸機(jī)能進(jìn)行綜合判斷。目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）排除其他原因?qū)е碌臒o(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張病史。（2）單胎妊娠孕婦，在孕24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸長(zhǎng)度（CL）＜25mm。（3）孕中期婦檢或窺陰檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸擴(kuò)張。其他輔助診斷方法如子宮輸卵管造影、子宮頸擴(kuò)張棒試驗(yàn)、經(jīng)子宮頸峽部置入球囊牽拉試驗(yàn)等，指南均不推薦使用。 2.1 CIC的診斷方法 2.1.1 基于病史進(jìn)行診斷 基于病史的診斷為回顧性診斷，主要是基于患者于妊娠中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張，羊膜囊膨出后發(fā)生妊娠丟失的臨床表現(xiàn)，在排除宮縮、創(chuàng)傷以及其他病理妊娠因素，如：感染、多胎妊娠及胎兒附屬物異常等因素后，即可診斷CIC。有些患者在初期會(huì)有尿頻，分泌物增多的表現(xiàn)，與妊娠期的正常生理癥狀相似，常會(huì)被忽視。臨床醫(yī)生對(duì)有CIC危險(xiǎn)因素的婦女應(yīng)警惕這些癥狀，尤其是要評(píng)估和記錄患者是否是在無(wú)明顯子宮收縮情況下出現(xiàn)的羊膜囊膨出，同時(shí)應(yīng)排除胎盤剝離、胎兒死亡、胎兒畸形等因素。 2.1.2 基于體格檢查進(jìn)行診斷 SOGC和RCOG指南指出婦女在孕中期出現(xiàn)子宮頸明顯縮短或擴(kuò)張均提示CIC。婦科檢查放置窺器時(shí)可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張不明顯的子宮頸，或觸診可發(fā)現(xiàn)脫出于子宮頸口或者脫出于陰道內(nèi)的羊膜囊。但體格檢查具有很大的局限性，陰道觸診一般只能感知子宮頸管的形態(tài)、容受程度和外口的情況，而不能了解宮頸內(nèi)口以及宮頸管總體的情況。如果子宮頸已經(jīng)出現(xiàn)明顯的形態(tài)學(xué)變化，特別是宮口已開大，常已失去治療的最佳時(shí)機(jī)，因此，體格檢查對(duì)CIC的早期診斷并不能提供幫助。 2.1.3 基于超聲進(jìn)行診斷 目前，受到臨床廣泛認(rèn)可的CIC診斷方法是經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮頸，是一種安全有效、無(wú)創(chuàng)的子宮頸評(píng)估方法。超聲評(píng)估內(nèi)容包括子宮頸的長(zhǎng)度、子宮頸內(nèi)口形態(tài)等。子宮頸長(zhǎng)度（cervical length，CL）是最常用的測(cè)量參數(shù)。Zilianti等據(jù)形態(tài)將子宮頸描述為成為“T”型、“Y”型、“V”型或“U”型。超聲檢查是一種了解子宮頸解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)診斷，而非功能性診斷，并且受很多因素影響，不同分辨率的超聲、不同的操作者、不同的切面、不同的探頭加壓力度等都會(huì)影響檢查結(jié)果。目前，較為公認(rèn)的子宮頸標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法主要包括：（1）排空膀胱后進(jìn)行檢查。（2）無(wú)菌經(jīng)陰道探頭置于陰道前穹隆，避免過(guò)度用力。（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，子宮頸的圖像應(yīng)占據(jù)全屏75%以上，子宮頸內(nèi)外口及完整的子宮頸管均應(yīng)被測(cè)量，測(cè)量子宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測(cè)量3次后取最短值等。 需要強(qiáng)調(diào)的是CL不是診斷CIC的特異指標(biāo)，但動(dòng)態(tài)隨訪CL對(duì)于預(yù)防早產(chǎn)確實(shí)非常有益。目前公認(rèn)的是，對(duì)于既往有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的女性，再次妊娠時(shí)需采用經(jīng)陰道超聲（TVU）檢測(cè)CL并進(jìn)行隨訪，當(dāng)發(fā)現(xiàn)子宮頸進(jìn)行性縮短時(shí)，行子宮頸環(huán)扎術(shù)可行且有效。ACOG指南推薦從14～16孕周開始測(cè)量CL，CL的臨界值為25mm。雖然有些文獻(xiàn)提出子宮頸內(nèi)口擴(kuò)張為特異性標(biāo)志，但是指南指出子宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測(cè)敏感度（Ⅱ級(jí)）。 2.2 CIC的診斷爭(zhēng)議 2.2.1 無(wú)晚期流產(chǎn)史的孕婦子宮頸評(píng)估的必要性 對(duì)于不同人群，超聲的敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不同。有文獻(xiàn)表明TVU測(cè)量CL在高危婦女中提示早產(chǎn)的敏感度為69%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55%。對(duì)于沒(méi)有晚期流產(chǎn)史和早產(chǎn)史的孕婦，需不需要進(jìn)行常規(guī)超聲監(jiān)測(cè)子宮頸一直存在爭(zhēng)議，現(xiàn)有指南不推薦常規(guī)對(duì)所有孕婦超聲測(cè)量CL進(jìn)行篩查。Abbott等統(tǒng)計(jì)了47123例初孕婦于妊娠23周進(jìn)行TVU子宮頸檢查，其中有470例CL＜15mm，將其隨機(jī)分為子宮頸環(huán)扎組和觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組孕婦的晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示對(duì)于沒(méi)有晚期流產(chǎn)史的孕婦，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)測(cè)量CL，以免引起不必要的緊張。 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，過(guò)分強(qiáng)調(diào)僅對(duì)有晚期流產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行子宮頸形態(tài)監(jiān)測(cè)，可能導(dǎo)致部分初孕婦因未予足夠重視而發(fā)生流產(chǎn)。按照CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于無(wú)晚期流產(chǎn)史的患者無(wú)法作出CIC診斷，必須等發(fā)生了晚期流產(chǎn)再對(duì)下一次妊娠給予關(guān)注有違醫(yī)學(xué)倫理原則，因此，在診斷過(guò)度和關(guān)注不足中需遵照個(gè)體化的原則，以便及時(shí)識(shí)別高危孕婦。 2.2.2 環(huán)形電切術(shù)（LEEP）后子宮頸評(píng)估的必要性 SOGC指南指出對(duì)于有LEEP病史的患者，子宮頸長(zhǎng)度30 mm對(duì)早產(chǎn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為54%，陰性預(yù)測(cè)值為95%。但即使在這一人群中，CIC的檢出率也較低。Armarnik等研究發(fā)現(xiàn)，LEEP并未增加晚期流產(chǎn)的發(fā)生率，相反，由于術(shù)后子宮頸瘢痕形成，發(fā)現(xiàn)有部分患者子宮頸不能正常容受與擴(kuò)張，必須以剖宮產(chǎn)終止妊娠。國(guó)內(nèi)關(guān)于LEEP術(shù)對(duì)妊娠的影響，特別是其與晚期流產(chǎn)發(fā)生之間的關(guān)系尚缺乏大樣本研究。 2.3 CIC診斷進(jìn)展 對(duì)于CIC，臨床醫(yī)生始終希望既不過(guò)度診斷治療，又會(huì)不錯(cuò)過(guò)臨床干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，希望客觀有效的判斷方法。有研究表明，磁共振（MRI）可顯示子宮或子宮頸異常，可提示CIC的危險(xiǎn)因素。Habib等將49例CIC孕婦與10例正常妊娠孕婦在孕10～28周進(jìn)行子宮頸總體特征評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CIC孕婦組中有41例發(fā)現(xiàn)外周性低信號(hào)，36例子宮頸內(nèi)間質(zhì)區(qū)（PESZ）失去清晰度，而正常孕婦組中均未發(fā)現(xiàn)以上特征，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但樣本量偏小，還需要進(jìn)行大樣本研究和臨床驗(yàn)證。 近年來(lái)有研究指出，子宮頸軟硬度可以反映子宮頸在外來(lái)壓力的作用下能繼續(xù)保持原有形態(tài)的能力，而彈性超聲成像的出現(xiàn)，使得對(duì)子宮頸質(zhì)地以量化的方式進(jìn)行描述成為可能。用超聲容積探頭進(jìn)行子宮頸彈性成像反映子宮頸質(zhì)地以及受壓后回聲的變化可望成為評(píng)估子宮頸機(jī)能的新方法。 3 CIC的治療 目前，治療CIC的手段主要有保守治療與手術(shù)治療，前者主要包括臥床休息、陰道使用孕酮及子宮頸托治療，后者主要是指子宮頸環(huán)扎術(shù)。大多指南的意見(jiàn)認(rèn)為臥床對(duì)于妊娠結(jié)局并無(wú)改善，且長(zhǎng)期臥床會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。子宮頸托的治療效果存在爭(zhēng)議。Goya等的研究顯示，子宮頸托可以有效減少CL＜25mm的單胎妊娠孕婦34周前早產(chǎn)的發(fā)生。子宮頸托相較于子宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng)傷，操作方便。Kadri等資料顯示，子宮頸托對(duì)于單純短子宮頸（CL＜25 mm）的孕婦預(yù)防早產(chǎn)的效果并不顯著。子宮頸環(huán)扎術(shù)已經(jīng)應(yīng)用多年，對(duì)于是否獲益，對(duì)哪一部分人群獲益至今仍存在爭(zhēng)議，特別是近來(lái)的研究顯示，陰道使用孕酮對(duì)減少子宮頸縮短患者早產(chǎn)的發(fā)生有顯著效果。因此，采用子宮頸環(huán)扎術(shù)是否存在過(guò)度手術(shù)的質(zhì)疑再度引發(fā)討論。 3.1 子宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局的改善 3.1.1 預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù) 預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)主要用于孕前、孕早期已明確診斷為CIC，子宮頸尚未發(fā)生變化的患者。SOGC和RCOG指南均推薦有3次或3次以上中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)者可行子宮頸環(huán)扎術(shù)。相反，ACOG指南指出，對(duì)于有1次及以上中期妊娠丟失史的患者，就可考慮在無(wú)分娩發(fā)動(dòng)或無(wú)胎盤早剝的前提下出現(xiàn)無(wú)痛性子宮頸擴(kuò)張時(shí)應(yīng)用。所有的指南都認(rèn)為以這種病史為指征的環(huán)扎術(shù)通常應(yīng)在妊娠12～14周之間進(jìn)行。比較一致的意見(jiàn)是預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)可以明顯延長(zhǎng)孕周，減少早產(chǎn)及改善新生兒預(yù)后。但Suhag等回顧性分析了102例孕婦的妊娠結(jié)局，所有孕婦都有1次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，分兩組：經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)組和保守觀察組，結(jié)果顯示兩組早產(chǎn)率（＜35周）相近（43.8% vs. 36.8%），認(rèn)為對(duì)于有過(guò)1次晚期流產(chǎn)史的患者進(jìn)行子宮頸環(huán)扎術(shù)也并不能明顯獲益。 3.1.2 基于超聲隨訪為指征的環(huán)扎術(shù) 上述3個(gè)指南都認(rèn)為，對(duì)于有自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史的單胎妊娠，如果超聲測(cè)量的子宮頸長(zhǎng)度≤25 mm，則應(yīng)考慮使用環(huán)扎術(shù)。此外，如果偶然發(fā)現(xiàn)子宮頸長(zhǎng)度≤25 mm，則不應(yīng)在無(wú)早產(chǎn)或自然流產(chǎn)史的單胎妊娠中實(shí)施環(huán)扎術(shù)。有CIC風(fēng)險(xiǎn)的患者可以在妊娠中期定期使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行子宮頸監(jiān)測(cè)。 3.1.3 治療性環(huán)扎術(shù)或緊急環(huán)扎術(shù) 以體格檢查為指征的子宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著提高新生兒生存率，并且可使孕期延長(zhǎng)約1個(gè)月。SOGC指南指出，當(dāng)子宮頸內(nèi)口在妊娠24周內(nèi)擴(kuò)張小于4cm而沒(méi)有宮縮時(shí)，可以考慮進(jìn)行體格檢查為指征的環(huán)扎術(shù)。RCOG指南建議，考慮到嚴(yán)重早產(chǎn)和新生兒病率及死亡率仍然很高，是否選擇環(huán)扎術(shù)應(yīng)該個(gè)體化。當(dāng)子宮口擴(kuò)張4cm及以上或羊膜囊膨出子宮頸外口時(shí)環(huán)扎失敗的概率很高。這一結(jié)論在Cilingir等的研究中也得到了證實(shí)，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)延長(zhǎng)孕周時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率高。ACOG指南指出，在排除子宮收縮和羊膜腔感染后，體格檢查為指征的子宮頸環(huán)扎術(shù)可能對(duì)單胎妊娠合并子宮頸內(nèi)口改變的孕婦有益。Maíra等回顧性分析了孕早期發(fā)生子宮頸擴(kuò)張和（或）羊膜囊膨出的孕婦，結(jié)果表明，緊急環(huán)扎能顯著影響分娩時(shí)胎齡，并且能降低圍產(chǎn)兒病死率。Shim等回顧性分析了CIC婦女行預(yù)防性環(huán)扎、緊急環(huán)扎和期待治療的妊娠結(jié)局，結(jié)果表明，緊急環(huán)扎組＜34孕周的早產(chǎn)率高于預(yù)防性環(huán)扎組；兩組其他在妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局方面無(wú)顯著性差異。 3.2 手術(shù)方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響 3.2.1 經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù) 經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald術(shù)式和Shirodka術(shù)式，前者無(wú)需游離膀胱，后者需游離膀胱子宮頸間隙、直腸陰道間隙，在近子宮頸內(nèi)口水平進(jìn)行縫扎。目前，尚無(wú)證據(jù)顯示這兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣，但據(jù)有限證據(jù)提示，Shirodkar術(shù)式繼發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)似乎稍高。 3.2.2 經(jīng)腹部子宮頸環(huán)扎術(shù) 經(jīng)腹部子宮頸環(huán)扎術(shù)并非首選術(shù)式，指南一致認(rèn)為，對(duì)于有CIC且先前陰道環(huán)扎失敗的婦女，可以考慮經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)。經(jīng)腹部環(huán)扎術(shù)通常在早孕晚期、中孕早期（孕10～14 周） 或者非孕期進(jìn)行。Ades等在一項(xiàng)前瞻性觀察研究中，分析了腹腔鏡下經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后婦女后續(xù)再次妊娠的產(chǎn)科結(jié)局。結(jié)果顯示，腹腔鏡下經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可提高新生兒存活率。 在臨床中由于患者存在個(gè)體差異，或有違患者意愿或有違倫理原則，很難實(shí)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，因此，小樣本的非隨機(jī)對(duì)照研究往往結(jié)論有差異。相信隨著真實(shí)世界研究（RWS）的興起，或可得出更可靠的結(jié)論。 4 CIC高危因素的關(guān)注 4.1 CIC的預(yù)測(cè)與妊娠期監(jiān)護(hù) 諸多文獻(xiàn)提示，對(duì)于沒(méi)有發(fā)生過(guò)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的女性，過(guò)度的超聲診斷子宮頸過(guò)短，可能會(huì)造成不必要的手術(shù)。如果對(duì)已經(jīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有加以防范，導(dǎo)致妊娠的丟失，這也不符合醫(yī)療倫理原則，并且與患者溝通中會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，因此，對(duì)于首次妊娠者，在圍產(chǎn)檢查中，發(fā)現(xiàn)子宮頸逐漸縮短，或內(nèi)口開放的患者，應(yīng)該加以密切關(guān)注。正常情況下，CL在妊娠14～28周內(nèi)穩(wěn)定，不受胎次、種族或母親身高的影響。有學(xué)者提出在有流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的孕婦中，CL的縮短一般發(fā)生在孕20周前，建議在孕14～24周之間每2周行1次超聲檢查。 4.2 CIC高危因素的識(shí)別 肥胖的婦女早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，而且多囊卵巢綜合征（PCOS）合并CIC的患者更容易發(fā)生晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)。Feigenbaum等還指出PCOS是CIC的危險(xiǎn)因素，特別是南亞或黑人血統(tǒng)的婦女，并且提出子宮頸除了在孕期主要發(fā)揮承托作用之外，還在保護(hù)子宮內(nèi)容物免受上行感染方面發(fā)揮作用，其中子宮頸黏液發(fā)揮了阻礙子宮發(fā)生上行感染的屏障作用。Ugwumadu認(rèn)為CIC的病因可能是“子宮頸過(guò)早成熟過(guò)程”，即由于亞臨床感染、局部炎癥、激素及遺傳等多個(gè)因素導(dǎo)致子宮頸力學(xué)或完整性遭到破壞，啟動(dòng)“子宮頸成熟過(guò)程”，80%的急性CIC病例可能與羊膜內(nèi)感染有關(guān)。 因此，針對(duì)計(jì)劃妊娠的婦女應(yīng)評(píng)估CIC的危險(xiǎn)因素，特別是初次評(píng)估時(shí)應(yīng)記錄詳盡的病史，多次擴(kuò)宮、清宮、子宮頸裂傷、肥胖、生殖道感染等均為CIC高危因素，尤其在有妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的婦女中更應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的危險(xiǎn)因素評(píng)估。減少子宮頸操作、積極減重以及控制生殖道感染或可在一定程度上預(yù)防CIC的發(fā)生

腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)（簡(jiǎn)稱腹扎術(shù)）是婦科常見(jiàn)的一種手術(shù)方式。其中，孕前環(huán)扎手術(shù)的主要對(duì)象是診斷宮頸機(jī)能不全的未孕女性。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的同時(shí)常規(guī)行宮腔鏡檢查術(shù)，有生育要求的患友加行輸卵管通液術(shù)。如有其他婦科合并癥，如宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增殖癥等，需要同時(shí)完成宮腔粘連電切術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)等。如子宮肌瘤、卵巢囊腫等，需要同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)等。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴在手術(shù)后，患友的腹部一般有4個(gè)小傷口（3個(gè)5mm，1個(gè)10mm），所以，我們?cè)谛g(shù)后除了觀察腸道恢復(fù)情況、腹部傷口恢復(fù)情況以外，還要關(guān)注陰道出血情況、腹痛等。那么，在腹腔鏡下宮頸環(huán)扎手術(shù)后，患友們的相關(guān)注意事項(xiàng)如下：生活常規(guī)方面1.術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活、盆浴及陰道沖洗等。因?yàn)槭中g(shù)后有一段時(shí)間會(huì)有陰道出血。2.術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、健身、提重物、騎自行車，避免過(guò)重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立或行走、長(zhǎng)途旅行等。3.術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀有：腰腹酸脹、下墜感、乏力等，一般無(wú)需特殊處理，可自行消退。4.術(shù)后注意每天早中晚用清水外洗外陰（不要沖洗陰道內(nèi)），保持外陰干爽，減少感染機(jī)會(huì)。觀察癥狀方面1.陰道出血：術(shù)后某些患友會(huì)有少量陰道出血，少于月經(jīng)量。主要是宮腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)所致，往往多在術(shù)后7-10天干凈，患友可不必緊張。2.腹痛：雖然在宮頸內(nèi)口水平有環(huán)扎線存在，但宮頸管可通過(guò)6號(hào)擴(kuò)宮棒，一般很少因?qū)m頸管閉合而導(dǎo)致腹痛，如有腹痛，考慮可能有腸道疾患或感染可能性。但是，如果是月經(jīng)復(fù)潮時(shí)腹痛，也要警惕宮頸管粘連或環(huán)扎線切割宮頸管的可能，需要聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和處理。飲食方面1.飲食方面無(wú)特殊，無(wú)忌口。根據(jù)自己身體恢復(fù)的狀況，進(jìn)食容易消化的食物，可適當(dāng)多吃些新鮮蔬菜水果。2.術(shù)后盡量不要服用有活血作用的滋補(bǔ)藥材：如人參、當(dāng)歸、鹿茸、酒類等。易引起陰道出血不凈。用藥方面1.術(shù)后嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。必要時(shí)，可使用口服抗生素。2.對(duì)于有合并宮腔鏡下手術(shù)的患友，用藥需要根據(jù)宮腔鏡相關(guān)手術(shù)的處理進(jìn)行。3.對(duì)于有其他婦科合并癥相關(guān)手術(shù)處理的患友，根據(jù)相應(yīng)手術(shù)的處理進(jìn)行。術(shù)后復(fù)查的時(shí)間和觀察指標(biāo)1.門診復(fù)查：一般術(shù)后無(wú)特殊，可以不用復(fù)查。2.超聲復(fù)查：對(duì)于僅僅行腹腔鏡下宮頸內(nèi)口環(huán)扎的患友來(lái)說(shuō)，超聲檢查可以觀察到環(huán)扎線的位置和狀態(tài)。對(duì)于同時(shí)處理其他婦科合并癥的患友來(lái)說(shuō)，可按照相關(guān)疾病的要求進(jìn)行超聲復(fù)查。3.宮腔鏡復(fù)查：對(duì)于宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增殖癥等患者，需要根據(jù)不同疾病的要求進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查。另外，對(duì)于手術(shù)后疑有環(huán)扎線切割或?qū)m頸管粘連的患友，宮腔鏡檢查可以起到確診的作用。4.受孕時(shí)間：一般自然懷孕者，在術(shù)中均會(huì)行輸卵管通水，通暢者，可以在手術(shù)后月經(jīng)首次復(fù)潮后即可試孕。需要輔助生殖的患友，也可以在手術(shù)后首次月經(jīng)后進(jìn)行相關(guān)的處理。對(duì)于處理了其他婦科合并癥的患友，則需要根據(jù)相應(yīng)的疾病要求進(jìn)行試孕或輔助生殖處理，如子宮肌瘤剔除術(shù)后、宮腔粘連電切術(shù)后等。5.環(huán)扎帶的拆除時(shí)間：環(huán)扎帶不建議長(zhǎng)期放置。如環(huán)扎帶的情況允許，可以兩次，甚至多次妊娠。一般在不需要再妊娠的情況下，可以在剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)拆除環(huán)扎帶。術(shù)后復(fù)查的途徑1.在好大夫網(wǎng)站上傳門診或住院的相關(guān)資料，可以和陳淑琴教授直接溝通，包括術(shù)后相關(guān)問(wèn)題咨詢和手術(shù)預(yù)約。2.陳淑琴教授門診（周一全天），因門診工作太忙，抱歉無(wú)法加號(hào)。3.陳淑琴教授工作室，可在好大夫網(wǎng)站上直接預(yù)約或咨詢。4.中山一院術(shù)后隨訪專科（每天都有，有主治醫(yī)師看診）。5.中山一院宮腔鏡專科預(yù)約宮腔鏡檢查（每天都有，有主治醫(yī)師看診）。