宮頸機(jī)能不全

在臨床工作中，經(jīng)常碰到一些孕婦在懷孕后出現(xiàn)了陰道出血，就醫(yī)時醫(yī)生一般會建議注意“休息”。很多孕婦以為“休息”就需要“臥床休息”，甚至完全不下床躺著保胎，吃喝拉撒全在床上，這樣臥床休息真的適合保胎嗎？今天我們就來說說保胎與臥床休息。 在2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南》中明確指出：尚無證據(jù)支持“臥床休息”是早產(chǎn)的有效預(yù)防方法。不常規(guī)推薦臥床休息、補(bǔ)液或鎮(zhèn)靜預(yù)防或治療早產(chǎn)臨產(chǎn)。所以，多休息不等于要臥床休息！ 此外，潛在的危害，包括靜脈血栓栓塞，骨骼脫鈣，體能降低和失業(yè)帶來的負(fù)面影響不應(yīng)該被低估。靜脈血栓栓塞：妊娠本身就是血栓栓塞的危險因素，孕期血液處于高凝狀態(tài)，臥床休息四肢活動明顯減少，血流減緩，更易形成血栓，嚴(yán)重的肺栓塞甚至危及生命。骨骼脫鈣，體能低下：長期臥床增加骨骼脫鈣的情況，肌肉廢用性萎縮，下肢無力，產(chǎn)后行走困難。負(fù)面情緒：患者長期在家保胎，失業(yè)等感到心理壓力大，容易產(chǎn)程焦慮、抑郁的不良情緒，反而不利于保胎。 因此，我們說的不建議的“臥床保胎”，其實(shí)是指長期的、嚴(yán)格的臥床，躺在床上不做任何活動的臥床。當(dāng)遇到身體不適，如陰道活動性出血、陰道流液、腹痛腹脹等首先需要及時就醫(yī)，仔細(xì)查找出真正的原因，在醫(yī)生指導(dǎo)下科學(xué)保胎，適當(dāng)休息，而不能盲目的終止一切活動長期臥床。在保胎期間，保持一個輕松愉快的心情，即使臥床休息，也可以進(jìn)行上肢和下肢的活動，休息期間減少消遣性活動及減少每日工作時間，尤其熬夜或負(fù)重活動等。適度活動不僅有利于孕期身心的健康，對胎兒的生長發(fā)育也是有一定好處的。 最后，希望每位孕媽在懷孕過程中保持身心輕松愉悅，合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動，切勿盲目保胎，健康順利地度過孕期。

宮頸在妊娠期起承托增大的子宮體形成的張力來保證胎兒在宮腔內(nèi)孕育至足月的作用。在醫(yī)學(xué)漫長的發(fā)展歷史中，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)一些最終胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)的病例中，孕婦往往沒有明顯的腹痛，而是表現(xiàn)為無痛性宮頸擴(kuò)張和羊膜囊膨出之后胎兒娩出。慢慢的“宮頸機(jī)能不全”這個疾病被越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生重視：它被認(rèn)為是中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因，其特點(diǎn)是無痛性宮頸擴(kuò)張,通常不伴有子宮收縮和出血。有人認(rèn)為“宮頸機(jī)能不全是伴隨著人類站立行走而出現(xiàn)的古老疾病”，從發(fā)現(xiàn)這個疾病開始我們便不斷探索著它的發(fā)病高危因素，目前已知的有：宮頸發(fā)育不良、子宮頸過短、妊娠中期引產(chǎn)或?qū)m頸病變的治療手術(shù)引起宮頸損傷等都有可能導(dǎo)致孕期的宮頸機(jī)能不全。 而在有相關(guān)文獻(xiàn)及紀(jì)錄可考證的發(fā)展史中，產(chǎn)科醫(yī)生在長達(dá)半個多世紀(jì)的時間里，都在不斷的探索及改良現(xiàn)有的手術(shù)技巧，嘗試著用更好的，更貼合患者實(shí)際的手術(shù)方法來改善宮頸機(jī)能不全，這些手術(shù)技巧就是我們今天所熟知的“宮頸環(huán)扎術(shù)”。 60多年來，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法。治療目的是盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸和宮頸口擴(kuò)張，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力。 傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是 1955 年由 Shirodkar首先提出的，應(yīng)用于臨床并且取得了一定的治療效果 。1957年由 McDonald改良、簡化了手術(shù)步驟，手術(shù)通常在妊娠 12－16周進(jìn)行，簡單來說就是經(jīng)陰道縫合宮頸內(nèi)口并扎緊。 一般為 Shirodkar 手術(shù)方法縫扎宮頸的位置較高，縫扎后能保證有效的宮頸長度，但術(shù)中易出血及損傷膀胱和直腸。且縫扎線結(jié)需埋藏于陰道粘膜下, 拆除縫線也較困難。 McDonald 手術(shù)方法簡單易行，尤其適用于宮頸已擴(kuò)張、羊膜囊明顯膨出時的營救性宮頸環(huán)扎術(shù)，但縫扎宮頸的確切位置往往不易掌握。 在 2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)的實(shí)踐公告中指出 Shirodkar 宮頸環(huán)扎術(shù)和改良的 McDonald 方法是目前使用的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，并未發(fā)現(xiàn)上述兩種宮頸環(huán)扎手術(shù)哪一種更具有明顯的優(yōu)勢性。 目前孕期經(jīng)陰道的宮頸環(huán)扎術(shù)仍然是臨床中較為主流的、治療效果較為明確的治療宮頸機(jī)能不全的手術(shù)方式。 1965年, Benson 等首次報道了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)(TCIC)，TCIC 的環(huán)扎部位在主韌帶和子宮骶骨韌帶上方，能確保環(huán)扎帶位于子宮頸內(nèi)口水平。通常適用于已被診斷為宮頸機(jī)能不全但是由于解剖結(jié)構(gòu)的異常(如宮頸過短、宮頸部分或全部切除術(shù)后等)，不能行經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)的患者；或者是為了防止經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗而導(dǎo)致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的患者。也有學(xué)者建議只要有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗病史者都應(yīng)該行經(jīng)腹環(huán)扎術(shù),以期待改善妊娠結(jié)局。 然而開腹行宮頸環(huán)扎術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢；且患者需行兩次開腹手術(shù)，往往不宜被患者接受。近年腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展,腹腔鏡外科技術(shù)越來越多地替代了傳統(tǒng)的婦科開腹手術(shù)。 1998年美國 Scibetta 等首次報道了腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(LTCC)在宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全的問題上，國內(nèi)外的許多學(xué)者報道了他們在宮頸機(jī)能不全治療中的經(jīng)驗(yàn)，目前尚無哪一種手術(shù)有更明顯的優(yōu)勢定論，主要還是結(jié)合病例的實(shí)際情況及醫(yī)生的判斷、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療的水平而共同決定對于不同病人來說最適合的手術(shù)治療方案。 而關(guān)于環(huán)扎所用的縫線：最早的時候，醫(yī)生們運(yùn)用的縫線為很粗的絲線甚至人體筋膜，在過去相當(dāng)長的時間里，術(shù)中一直使用單股或者雙股的10號絲線縫合，直到最近幾年強(qiáng)生公司生產(chǎn)的慕斯林環(huán)扎帶材運(yùn)用于臨床，它可以同時滿足經(jīng)陰道與腹腔鏡下兩種術(shù)式的要求。 值得提出的是：目前，不論是孕期經(jīng)陰道的宮頸環(huán)扎還是孕前經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎在我國都有了大量有效的臨床實(shí)踐，而環(huán)扎手術(shù)的成功及最后的足月分娩并非單純做好一次手術(shù)那么簡單。它與把握合理的手術(shù)指征、選擇適宜手術(shù)時機(jī)、加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理以及對術(shù)后感染等并發(fā)癥的及時掌控息息相關(guān)，需要產(chǎn)科醫(yī)生整個團(tuán)隊(duì)與患者及家屬的密切配合，相互信任。最終才能改善妊娠結(jié)局,使患者獲得最大益處。

懷孕了，懷孕了，對準(zhǔn)爸爸準(zhǔn)媽媽們來說絕對是件大喜事。而懷雙胞胎看來更是喜上加喜，“一次頂人家兩次”、“兩個萌娃復(fù)制粘貼一起長大”、“同樣的衣服和發(fā)型”……效率和畫面看上去都很美。 但很多美只是表面的，雙胎就是這樣。首先大多數(shù)雙胎是輔助生殖受孕，這部分孕媽們會經(jīng)歷不孕求孩路，包括備孕多年失敗、做各種檢查（包括宮腹腔鏡手術(shù)）、聽各種閑話、甚至選擇了試管卻遇到多次移植失敗……然后即使懷孕了，B超證實(shí)為雙胎，且都有胎心，仍然有很多問題會等著孕媽孕爸。 而首當(dāng)其沖的便是早產(chǎn)，根據(jù)國內(nèi)外的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，雙胎的早產(chǎn)率約為60%，是單胎的5-6倍。導(dǎo)致早產(chǎn)的原因眾多，宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)近年來被越來越多關(guān)注。 宮頸機(jī)能不全，顧名思義，是指宮頸不足以維持妊娠，導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)。其主要表現(xiàn)為無痛性宮頸擴(kuò)張，通俗點(diǎn)講就是肚子也不痛宮口就開了，沒有預(yù)警機(jī)制讓很多準(zhǔn)媽媽緊張不已。 那我們能做什么呢？ 敲黑板重點(diǎn)來了?。。∧壳氨容^有效的監(jiān)測方式包括自我監(jiān)測和醫(yī)院監(jiān)測。宮頸機(jī)能不全雖然為無痛性宮頸擴(kuò)張，但還是會有蛛絲馬跡。包括陰道分泌物增多，肛門墜脹或者持續(xù)性大便感。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀后，準(zhǔn)媽媽們應(yīng)及時就診。醫(yī)院監(jiān)測主要包括經(jīng)陰道超聲宮頸長度和fFN（胎兒纖連蛋白）檢查。研究表明在孕中期測量宮頸長度可以預(yù)測孕34周前早產(chǎn)的發(fā)生，目前孕中期最常用的宮頸長度截斷值為 25 mm。無論是對于有早產(chǎn)癥狀還是無癥狀的雙胎孕婦，若fFN呈陽性，早產(chǎn)發(fā)生的可能性會增加，14 d內(nèi)分娩的可能性也會增加。結(jié)合宮頸長度或早產(chǎn)史能明顯增強(qiáng)預(yù)測價值。 發(fā)現(xiàn)宮頸縮短甚至羊膜囊之后該怎么辦呢，目前用的比較多的是兩種方法。 一是陰道使用孕酮，宮頸長度＜25mm的孕婦可以每日陰道使用孕酮 400 mg預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)，從 16～24 孕周開始，持續(xù)用到 34～36 孕周。 另一種是宮頸環(huán)扎術(shù)，目前對雙胎宮頸環(huán)扎是否獲益研究有限，近年研究顯示宮頸長度＜15 mm或?qū)m頸擴(kuò)張＞10 mm的雙胎孕婦進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)能獲得較大收益。

今天看門診遇到這樣一位外地慕名而來的患者： 王女士，33歲，婚后3年間先后4次孕中期流產(chǎn)，仔細(xì)詢問了一下病史，并不復(fù)雜，前三次均是18-22周之間，無明顯腹痛的情況下，少量見紅伴下腹墜脹至醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)宮口開了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院保胎數(shù)天后宮口開大難免流產(chǎn)。第四次是2020年3月，有了前車之鑒，王女士早孕開始便休息在家，臥床保胎，但在25周的時候還是重蹈覆轍，流產(chǎn)了…… 我說：你這個情況，可能是宮頸機(jī)能不全啊！那么你在備孕和孕期做過宮頸機(jī)能相關(guān)的檢查嗎？ 王女士說：我每次都能懷得上啊，不孕不育門診也不看我這個情況，我每次流產(chǎn)就做超聲都說我子宮沒有問題，恢復(fù)得也很好，你看我這個還需要做些什么呢？…… 王女士的這個疑惑，也不少見。下面我們就來科普一下宮頸機(jī)能相關(guān)的檢查！ 最基本的宮頸檢查即婦科的內(nèi)診，使用窺器，陰道暴露，觀察宮頸的發(fā)育情況，宮頸的大小，宮頸的長短，宮頸有無異常的增生、息肉、肌瘤或者菜花樣改變，宮頸是否有充血情況。 其次，還可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括白帶，檢查炎癥，宮頸液基細(xì)胞的檢查和HPV的篩查，如果有異常，建議進(jìn)行陰道鏡的檢查，必要的時候取宮頸活檢送組織學(xué)的病理檢查。這是所有育齡婦女每年都必須進(jìn)行的最基本的檢查。 宮頸機(jī)能不全的的患者，在此基礎(chǔ)上還可以做些其它的檢查嗎？ 當(dāng)然，還有很多相關(guān)檢查可以完善，主要分為非孕期的檢查和妊娠期的檢查。若既往發(fā)生過一次或一次以上的孕中期無痛性宮頸擴(kuò)張，排除出血、感染、胎膜早破等因素引起的孕中期流產(chǎn)，則可以考慮完善非孕期檢查，來排除宮頸機(jī)能不全從而更充分地完善孕前準(zhǔn)備。 非孕期的試驗(yàn)性診斷包括：子宮輸卵管造影術(shù)（HSG），宮頸球囊牽引攝像，黃體期用7 號宮頸擴(kuò)張器評估宮頸擴(kuò)張情況，球囊回彈試驗(yàn)和宮頸擴(kuò)張分級計算宮頸阻力指數(shù)，超聲測量宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度＞0.6 cm 等方法。若既往存在一些高危病史，如：分娩或引產(chǎn)造成的宮頸裂傷、宮頸錐切術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)、試管得孕、宮腔鏡檢查，則建議進(jìn)行孕期宮頸機(jī)能的相關(guān)檢查并加強(qiáng)宮頸形態(tài)及長度檢測。 宮頸短通常是作為早產(chǎn)的標(biāo)志，而不是宮頸機(jī)能不全的特殊標(biāo)志。幾乎所有孕婦的早期或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短常見于孕18～22 周。宮頸長度開始測量的時間應(yīng)孕中期，一般孕12周以后開始，宮頸長度的臨界值為25 mm。當(dāng)發(fā)現(xiàn)短宮頸時，需要密切隨訪宮頸長度。若隨訪發(fā)現(xiàn)宮頸進(jìn)行性縮短，可考慮藥物保胎治療，在特定情形下行宮頸環(huán)扎術(shù)是可行和有效的。

孕中期通常指孕14到27+6周，孕28周后稱為孕晚期。孕中晚期出現(xiàn)疼痛是非常常見的現(xiàn)象，那到底要不要緊呢？有沒有必要去醫(yī)院呢？下面我們來一一解答。 針對孕中期無痛性流產(chǎn)病史的宮頸機(jī)能不全的孕婦，部分媽媽對于宮縮已經(jīng)是如臨大敵，天天摸著子宮判斷是不是有了宮縮，會不會開了宮口。 產(chǎn)生這樣的心理狀態(tài)我們醫(yī)生也非常容易理解，前一次可能就是沒有任何癥狀的情況下，開了宮口，這次做了環(huán)扎，萬一又沒有發(fā)現(xiàn)監(jiān)測好，宮口開了呢？其實(shí)，這樣的過于焦慮并沒有必要，原因如下： 一、孕中期很多疼痛都不是宮縮。胎兒的先露部位下降，會合并尿頻，腰酸，骨盆被胎兒壓迫各部位出現(xiàn)的疼痛。一般這些現(xiàn)象是孕晚期出現(xiàn)的。胎兒越大，癥狀可能越多。 比如，部分媽媽恥骨聯(lián)合分離，就是寶寶的頭壓迫到了骨盆前部的軟骨韌帶，癥狀可能是起床翻身時，子宮底部陰道前部的陰阜部位劇痛，嚴(yán)重時甚至無法行走。但是，這不是宮縮，也不會導(dǎo)致流產(chǎn)早產(chǎn) 。只是非常可惜，目前缺乏孕期非常有效的治療方案。托腹帶早期使用可能有一定緩解，但不能消除癥狀。通常來講，除了孩子出來，沒有太好的療效。即使生產(chǎn)后，也并非馬上就可以恢復(fù)。需要三個月左右規(guī)范治療才能好轉(zhuǎn)。 還有一些坐骨神經(jīng)痛，各種側(cè)盆壁痛，肋骨下緣壓痛等等，其實(shí)都是子宮孩子增大的壓迫癥狀。 當(dāng)然還有一些調(diào)皮的孩子胎動非常厲害，也會踢痛準(zhǔn)媽媽們哦。那怎么才能快速鑒別宮縮呢？方法其實(shí)很簡單，宮縮一般是整個子宮收縮，主要表現(xiàn)為整個腹部不適，而不是局部疼痛。其次用手置于宮底部，可感覺得子宮一陣陣發(fā)緊發(fā)硬。最后，發(fā)緊發(fā)硬感覺一般十幾秒或幾十秒會自然緩解。如果疼痛具備以上特點(diǎn)，那大概率就是宮縮痛了。 二、宮口擴(kuò)張的征兆不只有腹痛通常子宮口的開放會合并很多其他的表現(xiàn)，比如分泌物增多；宮頸開放，羊膜囊凸出這兩個生理動作都離不開宮頸粘液和滑液的產(chǎn)生，如果孕媽媽在妊娠中期發(fā)現(xiàn)與平時不同的異常陰道分泌物增多，或有大塊粘凍樣分泌物落出，需要急診就診，可能就有宮口開的可能哦。 三、很多腹痛其實(shí)是生理性宮縮正常情況下，生理性宮縮一般一天在10-20多次，幾乎每一個小時都有宮縮發(fā)生，這是正常的范圍。出現(xiàn)步行時間長，動作改變時子宮收縮都是正常生理表現(xiàn)。稍微休息就可以消失。長期臥床的孕婦，各種肌肉力量都會下降，突然起床，宮縮會更明顯，但這并非是因?yàn)槠饋砘顒訉?dǎo)致，反而可能是躺太久的弊端。所以各位保胎的媽媽們一定要堅持動起來。要記得：正常生活，但減少體力活動而已。 Q:那問題又來了，什么才是危險的腹痛呢? 異常疼痛一定要及時就醫(yī)如果用前面教的方法， 確實(shí)在孕中期出現(xiàn)了宮縮痛，且腹痛感覺休息后沒有好轉(zhuǎn)，孕中期1小時腹痛大于4次就要到急診來看一下了。如果是孕晚期出現(xiàn)頻率逐漸加強(qiáng)的腹痛，甚至間隔5min一陣，那說明極有可能臨產(chǎn)，這種情況需要急診就診。 另外，需要提醒各位準(zhǔn)媽媽，無論在早孕還是中孕期間，腹痛可以有不同的程度，不要認(rèn)為沒有陰道出血就不嚴(yán)重，如果疼痛很明顯，還伴有心慌、出冷汗、頭暈等表現(xiàn)時，說明病情嚴(yán)重，有可能有腹腔內(nèi)出血，需要掛急診號盡快就診。 通過以上的講述，孕媽媽們對腹痛有一定的了解了吧，大部分人都是屬于下腹不適感，是正常的妊娠表現(xiàn)，適當(dāng)休息，改善飲食和排便，相信大家會順利度過這個階段的。

什么是宮頸機(jī)能不全？ 典型表現(xiàn)為妊娠中晚期（≥孕14周）無痛性、進(jìn)行性宮頸管擴(kuò)張，最終導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)。 患者：我可能是宮頸機(jī)能不全，現(xiàn)在懷孕了，應(yīng)該怎們辦呢？ 小編：一婦嬰的早產(chǎn)團(tuán)隊(duì)可以幫你進(jìn)行宮頸環(huán)扎。（具體可至早產(chǎn)流產(chǎn)篩查門診咨詢） 患者：我是不是只能躺著不能正常活動呢？ 小編：別擔(dān)心，小編給你支支招。（劃重點(diǎn)了）每天至少半小時的休閑運(yùn)動（比如散步，孕婦瑜伽）是必要的，適當(dāng)進(jìn)行休閑活動可以預(yù)防早產(chǎn)，并且減少子代代謝性疾病的發(fā)生。如果有家人最好是老公陪伴的活動，益處會更多。活動避開擁擠的地方，公園河邊等是上佳選擇。 患者：什么活動不利于保胎？ 小編：對于宮頸機(jī)能不全可能患者 1.長久的站立不利于保胎，每天持續(xù)站立≥6h會增加早產(chǎn)風(fēng)險。2.長時間的舉重活動也會增加早產(chǎn)風(fēng)險。