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2020年06月18日
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沈潔主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 內(nèi)分泌科 糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。其由于體內(nèi)胰島素缺乏或拮抗胰島素的激素增加，或胰島素在靶細(xì)胞內(nèi)不能發(fā)揮正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂。主要分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型和妊娠期糖尿病。 臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群：多飲、多尿、多食和體重減輕（“三多一少”），部分患者伴有皮膚瘙癢及食物模糊。 （二）并發(fā)癥和伴發(fā)病 （1）急性并發(fā)癥 1、糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科常見(jiàn)急癥，一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極治療。常由于感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘發(fā)。 多數(shù)患者在發(fā)生意識(shí)障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲及乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、常伴有頭痛、煩躁、嗜睡和呼吸深快，呼氣中伴有爛蘋(píng)果味，也有部分患者以腹痛為首要表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查可顯示尿糖、尿酮體陽(yáng)性，血糖多為16.7～33.3mmol/l，血酮體升高，并有酸中毒表現(xiàn)。血鉀可正?；蚱?，治療后出現(xiàn)血鉀下降。 出現(xiàn)DKA的患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，主要的治療有小劑量胰島素滴注和大量輸液消酮治療。 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡(jiǎn)稱高滲性昏迷，常見(jiàn)于老年人。常由于感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類(lèi)利尿劑和B受體阻斷劑等誘發(fā)。 起病前多有多尿、多飲，伴有食欲減退，隨即出現(xiàn)嗜睡、幻覺(jué)、抽搐等神經(jīng)精神癥狀，最后陷入昏迷。無(wú)深大呼吸。 實(shí)驗(yàn)室檢查顯示尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，但無(wú)酮癥或較輕，血糖常升高至33.3mmol/l以上，同時(shí)伴有血鈉明顯升高。 本病病情危重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。治療原則同糖尿病酮癥酸中毒。（2）慢性并發(fā)癥 糖尿病若不積極治療控制控制血糖，會(huì)導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥出現(xiàn)。主要有以下幾種：大血管病變：主要表現(xiàn)為大、中動(dòng)脈的粥樣硬化，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。 糖尿病腎病：常是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于病史較長(zhǎng)，未積極控制血糖的患者。其發(fā)展主要分V期：Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)增加；Ⅱ期：腎損害無(wú)臨床表現(xiàn)，尿白蛋白正常，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白增加；Ⅲ期：早期糖尿病腎病，腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始下降，出現(xiàn)微量白蛋白尿；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病，尿白蛋白排出量>３００ｍｇ／24h，尿蛋白總量>0.5g/24h；Ⅴ期：終末期腎衰，表現(xiàn)為尿毒癥、腎病綜合征、高血壓、視網(wǎng)膜病變及腎功能損害。治療主要為：①飲食調(diào)節(jié)，控制蛋白質(zhì)攝入量；②降糖治療（選用胰島素等）；③控制高血壓； ④腎病綜合征可給予利尿，防治并發(fā)癥，防治感染，禁用激素；⑤腎衰治療（可作腹膜透析、血液透析、腎移植）。 糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病超過(guò)10年，大部分患有均有視網(wǎng)膜的病變，是失明的主要原因之一。主要表現(xiàn)為視力下降。按眼底表現(xiàn)分為二型六期：?jiǎn)渭冃桶ㄈ冢孩衿谟形?dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)。Ⅱ期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑。Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。治療主要為: ①積極控制糖尿病。②藥物保守治療。③激光治療。④玻璃體切割術(shù)。 神經(jīng)病變：是糖尿病早期最多見(jiàn)的神經(jīng)病變,臨床上表現(xiàn)為肢體感覺(jué)異常,四肢遠(yuǎn)端有本體覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)異常,常有共濟(jì)失調(diào)、踏棉絮感,四肢蟻?zhàn)吒?或手套、襪套樣感覺(jué),隨后可伴有深部鈍痛與痙攣樣痛,即痛性神經(jīng)病變,疼痛呈持續(xù)性、自發(fā)性或疼痛過(guò)敏。治療主要以控制血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)為主。 糖尿病足：糖尿病人常因足部感染引起足及下技?jí)木?，稱為“糖尿病足”。表現(xiàn)為足部麻木，感覺(jué)遲鈍、發(fā)冷、疼痛等。一旦發(fā)病，由于其治療復(fù)雜，困難大，會(huì)面臨截肢等后果。因此糖尿病足部病變是糖尿病最可怕的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是截肢、致殘的主要因素。主要表現(xiàn)就是足部潰瘍，常合并有細(xì)菌感染化膿現(xiàn)象，嚴(yán)重的可演變成足部壞疽。治療主要為控制血糖、換藥、負(fù)壓吸引、或截肢等綜合治療。 診斷： 1、具有典型癥狀，空腹血漿葡萄糖>7.0 mmol/l或OGTT2h血漿葡萄糖>11.1 mmol/l或任意時(shí)間血漿葡萄糖水平>11.1 mmol/l。 2、沒(méi)有典型癥狀，有空腹血漿葡萄糖>7.0 mmol/ll或任意時(shí)間血漿葡萄糖水平>11.1 mmol/l及OGTT 2h血糖>11.1mmol/l兩者以上者可以確診為糖尿病。 治療： 1、糖尿病健康教育 2、飲食治療 3、體育鍛煉 4、自我監(jiān)測(cè)血糖 5、口服藥物治療 6、胰島素治療2010年01月28日41240
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