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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 肝性腦病是乙肝肝硬化常見的并發(fā)癥，也是常見的死亡原因之一。肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流（簡(jiǎn)稱門-體分流）異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征。我們常說的肝昏迷只是比較嚴(yán)重的肝性腦病，并不能代表肝性腦病的全部，也有輕微型的肝性腦病，沒有明顯的臨床表現(xiàn)，只有通過神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。肝硬化是肝性腦病的主要原因，占所有肝性腦病的70%以上。我國(guó)肝硬化的主要原因是乙肝病毒感染，約占所有肝硬化的60%。除了乙肝病毒感染引起的肝硬化，丙肝病毒感染也可以引起肝硬化，并且近些年有上升的趨勢(shì)。另外藥物或肝毒性物質(zhì)，如乙醇、化學(xué)制劑等也可以引起肝性腦病。妊娠急性脂肪肝、自身免疫性肝病、門-體靜脈分流、原發(fā)性肝癌和嚴(yán)重感染等也可導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。肝性腦病的常見誘發(fā)因素包括消化道出血、感染（特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染和肺部感染）、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（如脫水、低血鉀、低血鈉）、大量放腹水、過度利尿、進(jìn)食蛋白質(zhì)過多、便秘、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）、治療腹水和上消化道出血的外科門體分流術(shù)和使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物。關(guān)于肝性腦病的發(fā)生機(jī)制沒有準(zhǔn)確的說法。約100年前提出了氨中毒學(xué)說，到目前為止氨中毒仍然被認(rèn)為是肝性腦病的最主要的發(fā)病機(jī)制。肝硬化肝功能嚴(yán)重異常時(shí)肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，使血氨增高。氨的毒性作用會(huì)干擾腦細(xì)胞的三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能，從而出現(xiàn)肝性腦病。除此之外，腸道細(xì)菌氨基酸代謝產(chǎn)物硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)和細(xì)菌色氨酸的副產(chǎn)物吲哚及羥吲哚等，會(huì)損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞功能并影響γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，γ-氨基丁酸為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，增強(qiáng)神經(jīng)元突觸后膜的抑制功能，產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)，其結(jié)果表現(xiàn)為神志改變和昏迷。另一方面，血液中積蓄的苯乙胺及對(duì)羥苯乙醇胺隨體循環(huán)進(jìn)入腦組織，經(jīng)β-羥化酶的作用，形成苯乙醇胺和對(duì)羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)，與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺競(jìng)爭(zhēng)，使其不能產(chǎn)生正常的生理效應(yīng)，也是肝性腦病可能的發(fā)生機(jī)制之一。其他的可能發(fā)生機(jī)制包括:低鈉血癥導(dǎo)致的星形膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激與氮化應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)細(xì)胞損傷及功能障礙，血-腦屏障通透性增加，出現(xiàn)腦水腫。錳中毒后，80%的錳沉積于大腦基底節(jié)星形膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體內(nèi)，損傷線粒體功能，出現(xiàn)帕金森樣癥狀。錳可興奮星形膠質(zhì)細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)位蛋白，促進(jìn)神經(jīng)類固醇合成，增強(qiáng)γ-氨基丁酸作用。并且錳可以產(chǎn)生活性氧和毒性兒茶酚胺（6-羥多巴胺），誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡和星形膠質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成Ⅱ型阿爾茨海默細(xì)胞。肝硬化患者和肝硬化相關(guān)肝性腦病動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿酯酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致乙酰膽堿減少，此與肝性腦病發(fā)生相關(guān)?？傮w來說，氨中毒學(xué)說仍是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制，其他多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促成了肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。失代償期肝硬化患者肝性腦病發(fā)生率為30%以上，輕微肝性腦病發(fā)生率約為29.2～57.1%。隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也在增加，并提示預(yù)后不良。一旦出現(xiàn)肝性腦病， 1年生存率低于50%，3年生存率低于25%。輕微型肝性腦病常無明顯臨床癥狀，只有通過神經(jīng)心理測(cè)試才能發(fā)現(xiàn)。肝性腦病的臨床表現(xiàn)因基礎(chǔ)肝病、肝細(xì)胞損害的輕重緩急和誘因不同而很不一致,可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為意識(shí)失常、行為障礙和昏迷。按肝病類型可以將肝性腦病分為A、B、C型3種類型。1、A型發(fā)生在急性肝功能衰竭基礎(chǔ)上，多無明顯誘因和前驅(qū)癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識(shí)錯(cuò)亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動(dòng)度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。2、B型由門-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝組織活檢證實(shí)肝組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常。3、C型C型肝性腦病是在慢性肝損傷及肝硬化等慢性肝臟疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生的。C型肝性腦病以慢性反復(fù)發(fā)作的性格、行為改變、言語不清，甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣或巴賓斯基征陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。在臨床表現(xiàn)上除了根據(jù)肝病類型將肝性腦病分類外，還根據(jù)肝性腦病的不同嚴(yán)重程度分級(jí)。目前West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為廣泛，分為0-4級(jí)共5級(jí)。0級(jí)①?zèng)]有能覺察的人格或行為變化②無撲翼樣震顫1級(jí)①輕度認(rèn)知障礙②欣快或抑郁③注意時(shí)間縮短④加法計(jì)算能力降低⑤可引出撲翼樣震顫2級(jí)①倦怠或淡漠②輕度定向異常（時(shí)間和空間定向）③輕微人格改變④行為錯(cuò)亂，語言不清⑤減法計(jì)算能力異常⑥容易引出撲翼樣震顫3級(jí)①嗜睡到半昏迷，但是對(duì)語言刺激有反應(yīng)②意識(shí)模糊③明顯的定向障礙④撲翼樣震顫可能無法引出4級(jí)昏迷（對(duì)言語和強(qiáng)刺激無反應(yīng)）因?yàn)楹茈y區(qū)別West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的0級(jí)和1級(jí)的表現(xiàn)，尤其是1級(jí)肝性腦病中，欣快或抑郁或注意時(shí)間縮短等征象難以識(shí)別,且慢性乙肝患者發(fā)生肝性腦病是一個(gè)連續(xù)的過程。因此，近年國(guó)際肝性腦病和氮代謝協(xié)會(huì)（ISHEN）制定了SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將輕微型肝性腦病、0級(jí)和1級(jí)的肝性腦病歸為隱匿型肝性腦病（CHE），其定義為有神經(jīng)心理學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)異常，但無定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者。將有明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)的患者，即West-Haven分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中2、3、4級(jí)肝性腦病定義為顯性肝性腦?。∣HE），即有神經(jīng)心理學(xué)和（或）神經(jīng)生理學(xué)異常且有定向力障礙、無撲翼樣震顫的肝硬化患者肝性腦病的診斷除了可以依靠臨床表現(xiàn)分級(jí)外，還需進(jìn)行一系列的輔助檢查確定是否有肝性腦病發(fā)生的可能或是否發(fā)生了肝性腦病。輔助檢查包括：1、肝功能實(shí)驗(yàn)如總膽紅素升高和白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低等，提示有嚴(yán)重的肝功能障礙，肝性腦病的發(fā)生率較高。2、血氨肝性腦病尤其是門-體分流性腦病患者多有血氨增高，但是血氨水平與病情嚴(yán)重程度之間無確切關(guān)系?？崭轨o脈血氨酶法測(cè)定正常值為18-72μmol/L,動(dòng)脈血氨的含量為靜脈血氨的0.5-2倍，空腹動(dòng)脈血氨比較穩(wěn)定可靠。有研究表明，動(dòng)脈氨分壓可能比血氨濃度更能反映肝性腦病病情的嚴(yán)重程度。3、神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)包括腦電圖和腦誘發(fā)電位。腦電圖反映大腦皮質(zhì)功能，只有在嚴(yán)重肝性腦病患者中才能檢測(cè)出特征性三相波，所以不能作為肝性腦病早期診斷的指標(biāo)。腦誘發(fā)電位分為視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位和軀體誘發(fā)電位。聽覺誘發(fā)電位診斷肝性腦病效能高，視覺誘發(fā)電位檢測(cè)結(jié)果可重復(fù)性差。神經(jīng)生理學(xué)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)是沒有學(xué)習(xí)效應(yīng)，結(jié)果相對(duì)特異，缺點(diǎn)是需要專業(yè)的設(shè)備且敏感性差，且與神經(jīng)心理學(xué)的結(jié)果一致性差。因此不推薦用于早期肝性腦病診斷。4、影像學(xué)檢查頭顱CT及MRI主要用于排除腦血管意外（中風(fēng)、卒中）、顱內(nèi)腫瘤等疾病，同時(shí)在A型肝性腦病患者中可發(fā)現(xiàn)腦水腫。磁共振質(zhì)譜分析（MRS）和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化數(shù)據(jù)，診斷肝性腦病的效能目前處于研究階段。腹部CT或MRI有助于肝硬化及門-體分流的診斷。5、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試推薦使用肝性腦病心理學(xué)評(píng)分（PHES）診斷輕微型肝性腦病。PHES包括NCT-A（數(shù)學(xué)連接試驗(yàn)-A）、NVT-B、DST（數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)）、軌跡描繪實(shí)驗(yàn)（LTT）和系列打點(diǎn)試驗(yàn)（SDT）5個(gè)子項(xiàng)目。肝性腦病的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和（或）廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)與血氨測(cè)定等輔助檢查，但需排除其他原因所致的神經(jīng)精神異常。肝性腦病是乙肝肝硬化患者主要的死亡原因之一，早期識(shí)別，及時(shí)治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。輕微型肝性腦病患者常有生活質(zhì)量和工作效率下降的表現(xiàn)，肝性腦病的發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，因此應(yīng)積極篩查和防治輕微型肝性腦病，避免出現(xiàn)肝性腦病造成嚴(yán)重的后果。輕微型肝性腦病和肝性腦病的治療原則基本相同，主要有以下幾個(gè)原則：1、尋找和去除誘因；2、減少來自腸道有害物質(zhì)如氨等的產(chǎn)生和吸收；3、適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡；4、根據(jù)臨床類型、不同誘因和疾病的嚴(yán)重程度制訂個(gè)體化的治療方案。對(duì)于乙型肝炎肝硬化所引起的肝性腦病，在持續(xù)抗病毒治療的基礎(chǔ)上積極地去除誘發(fā)因素、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，針對(duì)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制合理用藥。1、抗病毒治療抗病毒藥物應(yīng)首選恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）?？共《舅幬锊灰穗S意減量、中斷、延長(zhǎng)服藥間隔時(shí)間、停藥，應(yīng)終生服藥。2、去除誘因大部分的肝性腦病都有一定的誘發(fā)因素，而在誘發(fā)因素去除后，肝性腦病常能自行緩解，因此去除誘因?qū)Ω涡阅X病的治療非常重要。對(duì)于有肝性腦病的肝硬化患者，有些情況是由于細(xì)菌感染所誘發(fā)的，因此應(yīng)積極尋找感染源，盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。對(duì)于上消化道出血的肝性腦病患者，應(yīng)使用藥物、內(nèi)鏡、或血管介入等方法止血，并清除胃腸道內(nèi)積血。過度利尿引起的容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂也會(huì)誘發(fā)肝性腦病，所以此時(shí)應(yīng)暫停使用利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充液體及白蛋白以糾正電解質(zhì)紊亂。由于便秘可增加氨從胃腸道的吸收，所以應(yīng)保持排便通暢，首選能降低腸道PH值的通便藥物。對(duì)于正在使用鎮(zhèn)靜劑的慢性乙肝患者，根據(jù)具體情況考慮暫停或減少藥物劑量。對(duì)于肝性腦病患者出現(xiàn)嚴(yán)重精神異常表現(xiàn)，如狂躁、危及自身或他人安全和不能配合治療者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有助于控制癥狀。但是藥物的選擇和劑量需個(gè)體化，應(yīng)向患者家屬充分告知利弊和潛在風(fēng)險(xiǎn)，并獲得知情同意。3、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于乙肝肝硬化患者應(yīng)制定個(gè)體化的蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方案，不宜長(zhǎng)時(shí)間過度限制蛋白飲食，否則會(huì)造成肌肉群減少，更易出現(xiàn)肝性腦病。歐洲腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南推薦肝性腦病1級(jí)和2級(jí)患者非蛋白質(zhì)能量攝入量為每天每公斤體重104.6～146.4KJ，蛋白質(zhì)起始攝入量為每天每公斤體重0.5g，之后逐漸增加至每天每公斤1.0～1.5g。若患者對(duì)動(dòng)物蛋白不耐受，可適當(dāng)補(bǔ)充支鏈氨基酸及植物蛋白。對(duì)于3級(jí)和4級(jí)肝性腦病患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量與1級(jí)和2級(jí)患者相同。蛋白質(zhì)攝入量為每天每公斤體重0.5～1.2g。肝性腦病患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若必須進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，建議脂肪供能占非蛋白能量的35～50%，其余由碳水化合物提供。為輕微型肝性腦病患者提供熱量及蛋白質(zhì)有助于改善病情，進(jìn)食早餐可以提高輕微型肝性腦病患者的注意力及操作能力。4、常用治療藥物①乳果糖和拉克替醇這兩種藥物是腸道不能吸收的雙糖，能酸化腸道，減少氨的吸收。乳果糖是被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)長(zhǎng)期治療肝性腦病的一線藥物。其不良反應(yīng)少，不吸收雙糖的雜糖含量低（2%），對(duì)于有糖尿病或乳糖不耐受的患者也可以使用，但有腸梗阻時(shí)禁用。最新研究表明，乳果糖可以有效預(yù)防肝硬化上消化道出血的患者發(fā)生肝性腦病。口服乳果糖可顯著改善肝硬化輕微型肝性腦病患者的智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果，并且提高患者的生活質(zhì)量。乳果糖在結(jié)腸中被消化道菌叢轉(zhuǎn)化成低分子量有機(jī)酸，導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值下降，并通過保留水分，增加糞便體積，促進(jìn)腸道嗜酸菌（如乳酸桿菌）的生長(zhǎng)，抑制蛋白分解菌，使氨轉(zhuǎn)變?yōu)殡x子狀態(tài)，從而改善氨中毒的情況；通過降低pH值，發(fā)揮滲透效應(yīng)，從而發(fā)揮導(dǎo)瀉作用。乳果糖口服溶液治療肝性腦病的常用劑量是每次口服10～30ml，每天2～3次，以每天產(chǎn)生2～3次pH＜6的軟便為宜。當(dāng)患者反應(yīng)過于遲鈍而無法口服時(shí)，可灌腸給藥。治療初始幾天可能會(huì)有腹脹，通常繼續(xù)治療即可消失，當(dāng)劑量高于推薦治療劑量時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛和腹瀉，此時(shí)應(yīng)減少使用劑量。如果長(zhǎng)期大劑量服用，患者可能會(huì)因腹瀉出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。拉克替醇治療肝性腦病的療效與乳果糖相當(dāng)，其特點(diǎn)是甜度較低。拉克替醇系二糖，在小腸內(nèi)不被水解吸收，而以原形進(jìn)入結(jié)腸。主要被結(jié)腸內(nèi)微生物中的擬桿菌和乳酸桿菌降解，生成醋酸、丙酸和丁酸，從而酸化結(jié)腸內(nèi)容物，降低了腸道pH值，使氨離子形成氨鹽而難以透過腸黏膜進(jìn)入門靜脈，抑制了游離氨的生成和吸收，并使糞便氮排泄增加，那些分解拉克替醇的細(xì)菌也能吸收氨，有效降低血氨濃度。拉克替醇初始使用劑量為每公斤體重0.6g，分3次就餐時(shí)服用，以每日排軟便2次為標(biāo)準(zhǔn)來增減拉克替醇的服用量。常見的不良反應(yīng)有胃腸脹氣、腹部脹痛和痙攣，常發(fā)生在服藥初期。②腸道非吸收抗生素腸道微生物在肝性腦病發(fā)病中有重要的作用，口服抗生素可以減少腸道中產(chǎn)氨細(xì)菌的數(shù)量，有效治療肝性腦病。目前常用的為非氨基糖苷類抗生素利福昔明。每次400mg，每8小時(shí)1次，口服。該藥為利福霉素的衍生物，腸道幾乎不吸收，可廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，顯著提高乙肝肝硬化肝性腦病患者智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果，逆轉(zhuǎn)輕微型肝性腦病，改善患者的生活質(zhì)量。部分患者用藥后可出現(xiàn)惡心（通常出現(xiàn)在第一次服藥后），但癥狀可迅速消退。大劑量長(zhǎng)期用藥，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)蕁麻疹樣皮膚反應(yīng)。③門冬氨酸-鳥氨酸（LOLA）LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，促進(jìn)腦、肝、腎利用氨合成尿素和谷氨酰胺，從而降低血氨，緩解肝性腦病。門冬氨酸-鳥氨酸分為注射液和口服顆粒。對(duì)于肝昏迷早期或肝昏迷期出現(xiàn)意識(shí)模糊狀態(tài)的患者，應(yīng)該根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，在24小時(shí)內(nèi)給予至少40g。在使用前應(yīng)用注射用溶液稀釋，然后經(jīng)靜脈輸入。本品可以和常用的各種注射用溶液混合而不發(fā)生任何問題。由于靜脈耐受方面的原因，每500毫升溶液中不要溶解超過30gLOLA。輸入速度最大不要超過每小時(shí)5g。如果患者的肝功能已經(jīng)完全受損，輸液速度必須根據(jù)患者的個(gè)體情況來調(diào)整，以免引起惡心和嘔吐。偶爾會(huì)有惡心，少數(shù)病例出現(xiàn)嘔吐。總的來說，上述癥狀都是一過性的，不需要停止治療。減少藥物使用劑量或減慢輸液速度，這些不良反應(yīng)就可以消失。LOLA在改善輕微型肝性腦病，降低輕微肝性腦病患者血氨、改善智力測(cè)驗(yàn)成績(jī)及改善生活質(zhì)量方面與乳果糖及益生菌有同樣的效果。④支鏈氨基酸（BCAA）相關(guān)研究顯示，BCAA可以糾正氨基酸代謝不平衡，并不能降低肝性腦病的復(fù)發(fā)率，但是對(duì)輕微型肝性腦病的改善是有益的?？梢宰鳛楦涡阅X病患者飲食中的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。⑤調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的藥物肝性腦病與γ-氨基丁酸神經(jīng)抑制受體和N-甲基-D-天門冬氨酸-谷氨酸興奮性受體的信號(hào)失衡有關(guān)。理論上應(yīng)用氟馬西尼、納洛酮、溴隱亭、左旋多巴和乙酰膽堿酯酶抑制劑均是可行的。國(guó)內(nèi)對(duì)納洛酮單用或與乳果糖等藥物聯(lián)合應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，其具有促進(jìn)患者清醒的作用，但研究樣本量較小，僅作為參考。氟馬西尼并不能有效改善肝性腦病患者的臨床級(jí)別。對(duì)于有苯二氮卓類或阿片類藥物誘因的肝性腦病昏迷患者，可試用氟馬西尼或納洛酮。溴隱亭、左旋多巴可用于治療伴有共濟(jì)失調(diào)的肝性腦病患者，但這些藥物的應(yīng)用還應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。⑥微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑可以促進(jìn)宿主腸道內(nèi)有益細(xì)菌群如乳酸桿菌的生長(zhǎng)，并抑制有害菌群如產(chǎn)脲霉菌的生長(zhǎng)，可以改善腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低腸道通透性，從而減少細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，并可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，還可減輕肝細(xì)胞的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而增強(qiáng)肝臟的氨清除。微生態(tài)制劑可顯著降低難治性肝性腦病的發(fā)生率，且對(duì)輕微型肝性腦病有效，由于其安全性及耐受性良好可用于長(zhǎng)期治療。⑦其他藥物精氨酸是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環(huán)中的中間代謝產(chǎn)物，可促進(jìn)尿素的合成以降低血氨水平。使用方法為靜脈點(diǎn)滴，每次15～20g，加入10%的葡萄糖中慢滴（大于4個(gè)小時(shí)），每天1～2次。兒童酌情減量。精氨酸可引起高氯性酸血癥，腎功能減退者或大劑量使用時(shí)更易發(fā)生酸中毒，少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。靜脈滴注過快可引起流涎、面部潮紅及嘔吐等。有報(bào)道肝腎功能不全或糖尿病患者使用本品可引起高鉀血癥。靜脈滴注可引起肢體麻木和頭痛、惡心、嘔吐及局部靜脈炎，靜脈給予大劑量精氨酸可使外周血管擴(kuò)張而引起低血壓。阿卡波糖對(duì)肝性腦病的確切作用機(jī)制不明，可能與抑制小腸刷狀緣的α-葡萄糖苷酶有關(guān)。每天口服阿卡波糖300mg，治療8周，可降低伴有2型糖尿病的乙肝肝硬化1級(jí)和2級(jí)肝性腦病患者的血氨水平，并改善NCT速度。不良反應(yīng)包括腹痛、脹氣和腹瀉。5、其他輔助治療方法分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）可改善進(jìn)展期乙肝肝硬化患者的肝性腦病。當(dāng)終末期肝病模型（MELD）評(píng)分≥30分時(shí)，MARS治療后68%的患者肝性腦病明顯改善。MARS治療需要有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生操作指導(dǎo)，并且需獲得患者及家屬知情同意。乙肝肝硬化肝性腦病的防治需要患者及家屬積極配合治療。為了避免肝性腦病的發(fā)生，乙肝肝硬化時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)患者及家屬有關(guān)肝性腦病的知識(shí)宣教，讓患者及家屬了解輕微型肝性腦病的潛在危害，熟悉肝性腦病的誘發(fā)因素。盡可能避免大劑量的高蛋白質(zhì)飲食。避免長(zhǎng)時(shí)間的無蛋白飲食。根據(jù)患者對(duì)蛋白質(zhì)的耐受情況，每日蛋白質(zhì)攝入量每公斤體重0.5g-1.5g，循序漸進(jìn)。蛋白質(zhì)的攝入量及利尿劑的使用量應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。家屬注意觀察患者性格及行為變化，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。積極預(yù)防和治療乙肝肝硬化門靜脈高壓引起的腹水、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、感染等肝性腦病的誘發(fā)因素。腹水或（和）上消化道出血時(shí)慎重選擇外科門體分流術(shù)和TIPS，因?yàn)檫@些手段容易引起肝性腦病。避免不合理地大量放腹水和利尿。避免不合理地大量應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑。對(duì)于乙肝肝硬化患者，應(yīng)定期進(jìn)行輕微型肝性腦病相關(guān)項(xiàng)目的檢查，尤其是外科門體分流術(shù)和TIPS后肝性腦病的篩查。發(fā)現(xiàn)輕微型肝性腦病時(shí)應(yīng)及時(shí)治療，避免其發(fā)展成為顯性肝性腦病。對(duì)于反復(fù)發(fā)生的肝性腦病，可以考慮長(zhǎng)期應(yīng)用乳果糖、腸道微生態(tài)制劑和腸道非吸收抗生素。如肝性腦病發(fā)作過于頻繁，明顯影響生活質(zhì)量，年齡小于60歲者，可考慮肝移植。對(duì)于肝性腦病患者包括輕微型肝性腦病，日常生活中應(yīng)避免獨(dú)自外出以避免交通事故或丟失，避免騎車、開車、高空作業(yè)、游泳、浴池中洗澡。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2018年08月16日
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于靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝性腦病亦稱肝性昏迷，是肝硬化引發(fā)肝細(xì)胞 功能衰竭的最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。神經(jīng)精神紊亂為其主要特征，主要由于門脈的靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)所致，發(fā)病機(jī)制有氨中毒學(xué)說，氨硫醇及短鏈脂肪酸協(xié)同毒性作用學(xué)說，假性神經(jīng)遞后學(xué)說及氨基酸代謝失衡學(xué)說。 【診斷要點(diǎn)】 1．病史：有肝硬化、肝癌、門體靜脈分流術(shù)等原發(fā)疾病史，并有上消化道出血。放腹水、大量利尿、高蛋白飲食、安眠藥、感染等誘因。 2．臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期(Ⅰ期)以輕度情緒、性格改變?yōu)橹?，如興奮、激動(dòng)等?；杳郧捌冢á蚱冢┮砸庾R(shí)錯(cuò)亂及行為失常為主，如定向障礙、嗜睡和興奮交替，肌張力增高，病理反射陽性等，出現(xiàn)撲翼樣震顫，最具特征?；杷冢á笃冢┮曰杷蛧?yán)重神志錯(cuò)亂為主，喚之能醒，但不能正?；卮?，共濟(jì)失調(diào)?；杳云冢á羝冢菧\昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷，意識(shí)完全喪失，各種反射消失，瞳孔放大。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：血氨升高，血漿氨基酸失衡，支鏈氨基酸減少，芳香氨基酸增高，二者比值≤1（正常>3），肝功能檢測(cè)，常有慢性肝功能損害的表現(xiàn)。 4．腦電圖檢查：兩側(cè)前額及頂部出現(xiàn)對(duì)稱的高慢波。2010年03月07日7041
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