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張建彬主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 心臟血管外科 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是治療門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥的介入治療技術(shù)，其通過(guò)在肝內(nèi)建立門(mén)靜脈-腔靜脈側(cè)側(cè)分流通道來(lái)降低門(mén)靜脈壓力，對(duì)門(mén)靜脈高壓相關(guān)的食管胃底靜脈曲張靜脈曲張破裂出血及頑固性腹水有較好的治療效果。肝臟為肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重供血，門(mén)靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭后方匯合而成，提供60%-80%的肝血供，來(lái)自腸系膜上靜脈富含血氨的靜脈血通過(guò)門(mén)靜脈入肝，在肝內(nèi)血氨通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素，TIPS術(shù)后部分血液通過(guò)分流到直接進(jìn)入體循環(huán)，入肝參與鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的血氨減少，從而導(dǎo)致血氨濃度升高，并且通過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生。肝性腦病臨床表現(xiàn)輕者可無(wú)明顯癥狀或僅有智力減退，重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏睡、甚至昏迷。文獻(xiàn)報(bào)道TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率有一定差異，2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》指出近50%的TIPS術(shù)后患者發(fā)生過(guò)顯性肝性腦病，2019年的一項(xiàng)研究顯示TIPS術(shù)后一年內(nèi)顯性肝性腦病的發(fā)生率為38%?？梢?jiàn)TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率并不低，尤其對(duì)于肝功能儲(chǔ)備差的患者，分流量太小可導(dǎo)致治療效果差，食管胃底靜脈曲張破裂出血不能緩解或者腹水消退慢，而分流量大可導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生，常需再次手術(shù)調(diào)整分流量，有時(shí)甚至需要多次調(diào)整，導(dǎo)致治療時(shí)間及費(fèi)用大幅度增加，患者致依從性下降。因此預(yù)防肝性腦病的發(fā)生是TIPS治療過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，除了TIPS術(shù)中分流量的精確控制，規(guī)范的圍手術(shù)期管理也是減少TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的關(guān)鍵。促進(jìn)血氨的代謝、減少血氨的來(lái)源是減少TIPS術(shù)后肝性腦病的兩個(gè)重要方面，門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸可以增加尿素循環(huán)的底物，促進(jìn)氨合成尿素，從而降低血氨濃度。血液中氨的來(lái)源主要為氨基酸脫氨及腸道吸收，腸道內(nèi)氨的來(lái)源主要有兩個(gè)方面：（1）肝臟合成的尿素部分經(jīng)腸道黏膜泌入腸腔，腸道細(xì)菌的尿素酶將其分解CO2和氨；（2）未消化食物蛋白質(zhì)也可在腸道腐敗菌如類桿菌、韋榮球菌、梭菌、大腸桿菌作用下生產(chǎn)氨、吲哚等。高蛋白飲食是TIPS術(shù)后肝性腦病的主要誘因之一，因此TIPS術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)清淡飲食，避免攝入蛋白質(zhì)含量高的食物（各種肉類、雞蛋、豆制品等），一周后蛋白質(zhì)的攝入量可逐漸增加；另外，口服乳果糖可保持大便通暢，促進(jìn)腸道內(nèi)已攝入蛋白質(zhì)排出，從而降低肝性腦病的發(fā)生率。除了限制蛋白攝入及促進(jìn)排出以外，抑制腸道的產(chǎn)氨細(xì)菌對(duì)肝性腦病的防治也有重要作用，理想的抑制腸道產(chǎn)氨細(xì)菌的抗生素應(yīng)該主要在腸道內(nèi)起作用而對(duì)全身的影響較小。2012年FDA批準(zhǔn)利福昔明用于肝性腦病的治療，利福昔明作為一種抗生素主要有幾個(gè)特點(diǎn)：（1）在胃腸道黏膜濃度高，可高達(dá)8000ug/ml，遠(yuǎn)高于常見(jiàn)腸道菌群的MIC90，并且?guī)缀醪槐晃杖胙?；?）抗菌譜廣，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌、革蘭氏陰性需氧菌和厭氧菌都有抗菌活性，尤其對(duì)艱難梭菌，變形桿菌，革蘭氏陰性厭氧菌中的擬桿菌有很高抗菌活性，能有效減少產(chǎn)氨細(xì)菌；（3）有較好的抗炎活性，可通過(guò)保護(hù)上皮功能（如限制細(xì)菌移位）抑制腸道和全身炎癥反應(yīng)；（4）腸道中濃度高，不利于產(chǎn)生耐藥菌株。以上特點(diǎn)使得利福昔明理論上在肝性腦病的治療中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2010年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一篇關(guān)于利福昔明在預(yù)防肝性腦病中作用的研究，共納入299名在肝性腦病緩解期的患者，隨訪6個(gè)月，結(jié)果顯示與安慰劑相比，利福昔明可以顯著減少肝性腦病的發(fā)生率，并且能明顯降低肝性腦病患者的住院風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)》也認(rèn)為利福昔明可有效維持肝性腦病的長(zhǎng)期緩解并預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦利福昔明為治療肝性腦病的一線用藥。因此，作為近30年來(lái)FDA唯一批準(zhǔn)的可用于治療和預(yù)防肝性腦病的藥物，利福昔明在TIPS術(shù)后肝性腦病的預(yù)防及治療中可能會(huì)有良好的應(yīng)用前景，然而，相關(guān)的設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床研究仍然較少，具體的作用效果還需要廣大學(xué)者們進(jìn)一步研究的證實(shí)。參考文獻(xiàn)：[1]Kraglund F, Jepsen P, Amanavicius N, et al. Long-term effects and complications of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a single-centre experience. Scand J Gastroenterol. 2019; 54(7): 899-904.[2]Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1071-81.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝硬化肝性腦病診療指南.臨床肝膽病雜志，2018，34(10): 2076-2089. [4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)(2013年,重慶).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2013, 6(2):81-93.2021年06月30日
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向光海主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，今天我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下肝性腦病，肝性腦病是由嚴(yán)重肝臟病變和門(mén)體分流引起的代謝紊亂為基礎(chǔ)中樞神經(jīng)功能失調(diào)的綜合征，臨床上及早識(shí)別和去除肝性腦病的發(fā)病誘因。 一般常需要糾正電解質(zhì)和維持酸堿平衡，止血和清除腸道積血，預(yù)防和控制感染，慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物，同時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)支持以植物蛋白為主。 同時(shí)需要減少腸道內(nèi)的氮源性毒物的生成與吸收。 平時(shí)需要治療便秘，防止安。 吸收過(guò)多，同時(shí)口服抗生素和益生菌制劑的應(yīng)用，謝謝。2019年09月24日1176
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2019年08月05日1504
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