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周載平主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 普外一科(肝膽胰脾外科) 普通人如果身患肝內(nèi)外膽管結(jié)石。常規(guī)的場景當然是?？漆t(yī)生會建議手術(shù)治療。第二是患者自己會盡量避免手術(shù)而尋求藥物治療。他們期望吃了利膽藥以后能夠“打散”結(jié)石或者清除結(jié)石?，F(xiàn)在市面上針對肝膽結(jié)石的所謂利膽藥種類繁多。珠三角地區(qū)的患者特別喜歡到香港澳門購買所謂的膽石清片，利膽通，什么強消石，以及所謂德國日本進口的結(jié)石特效藥。事以愿違的是長時間吃了一大通無論進口或者國產(chǎn)的利膽藥以后，做B超或者CT下來發(fā)現(xiàn)結(jié)石依舊存在。無非是疼痛的癥狀間歇性的緩解一下又重復(fù)性的發(fā)作。對患者自己來說他可能認為這是有效的。但是從疾病的評估來講是無效的。現(xiàn)實的療效和藥物說明書上陳述的療效差別巨大。所以說肝膽結(jié)石的患者僅僅依靠服用利膽藥是作用不大的，根治的有效手段還是手術(shù)治療?，F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)完全可以做到所有的肝膽結(jié)石手術(shù)都用微創(chuàng)方法進行。肝膽結(jié)石分為兩種。肝外的膽管結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。100%的可以用腹腔鏡膽囊切除和膽總管切開取石。清除結(jié)石和去除滋生結(jié)石的膽囊。有些單純的膽總管結(jié)石可以用胃鏡聯(lián)合膽道鏡取石免除手術(shù)切開膽總管。第2種肝內(nèi)的區(qū)段性的膽管結(jié)石也是可以用腹腔鏡進行肝部分切除清除結(jié)石的。微創(chuàng)技術(shù)治療肝膽管結(jié)石在三甲醫(yī)院的肝膽外科醫(yī)生都能夠嫻熟進行。借助最新的縫合材料能夠使患者免除以前的術(shù)后長期置管的弊端，大大縮短術(shù)后住院的時間。手術(shù)以后再服用一些利膽藥相當程度上可以避免以后結(jié)石復(fù)發(fā)的風險。緩解因手術(shù)或混濁的膽汁感染等肝膽管炎癥帶來的腹痛等癥狀。這是兩全其美的方法?？傊Ｊ中g(shù)聯(lián)合利膽藥是治療肝膽管結(jié)石的最佳選擇。有些體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在的點狀或者散在的小的結(jié)石或者鈣化灶。其實對身體或者臟器本身沒有多大的負面影響。既不需手術(shù)也不需要藥物治療。有些病人偶爾右上腹部疼痛不能把它歸咎于小的結(jié)石引起。膽石病的治療和咨詢?？浦猩绞腥嗣襻t(yī)院肝膽外科每周二上午或周四下午周載平主任醫(yī)師2023年12月26日
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科副主任醫(yī)師田孝東救死扶傷，肝膽相照，雖無豪言壯語，使命卻時刻銘記心底。套管插針，腹腔探查，精細的操作，露出仁愛的真情。每一次手術(shù)精益求精，每一次檢查耐心細致。你深深的知道，生活中有多少腹疾的人，就會有多少痛苦和不幸。他是健康的使者，是杰出的普外科醫(yī)生。本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請?zhí)镏魅我黄鹛接憽澳懝芙Y(jié)石應(yīng)該如何治療？”相關(guān)話題。膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病和多發(fā)病。在歐美成人中發(fā)病率為10%～15%。我國膽石病的種類和發(fā)病率隨著人民生活水平的提高也出現(xiàn)了很大變化，成為嚴重影響人民健康生活的常見疾病?！?膽管結(jié)石也有肝內(nèi)肝外之分嗎？什么樣結(jié)石是肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽管結(jié)石有肝內(nèi)肝外之分。人體膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)像樹一樣：一部分位于肝臟內(nèi)部，即肝內(nèi)膽管，類似于樹的枝叉，有各級分支，被稱為一級膽管、二級膽管、三級膽管等等；另一部分在肝臟外部，即肝外膽管，類似于樹干，包括肝總管、膽囊和膽囊管、膽總管。根據(jù)結(jié)石生長位置的不同，膽管結(jié)石則有肝內(nèi)、肝外之分，長在肝內(nèi)各級膽管里面的是肝內(nèi)膽管結(jié)石，長在肝外的分別叫做肝總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，以及膽總管結(jié)石?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石嚴重嗎？盡管不常引起急性腹痛，但肝內(nèi)膽管結(jié)石往往較肝外膽管結(jié)石更難處理。由于結(jié)石處于肝內(nèi)膽管，嚴重時會造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、甚至黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果反復(fù)發(fā)作膽管梗阻、膽管炎沒有及時治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列肝臟病變，患者可能會出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；再嚴重的話，還會進一步轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝺?nèi)膽管癌、肝細胞癌等嚴重疾病。另外，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情反復(fù)、遷延不愈?？傊?，肝內(nèi)膽管結(jié)石是良性膽道疾病死亡的重要原因?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石，什么情況下需要手術(shù)治療？一旦確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石后，最好能及早治療，避免疾病進一步惡化。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法有兩類，一類是手術(shù)治療，一類是非手術(shù)治療。大多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者最終都是需要手術(shù)治療的，只有對于結(jié)石較小、數(shù)量不多、癥狀不明顯的早期患者，可以先嘗試保守治療，如注意保持低鹽低脂飲食，進行消炎、利膽、保肝等藥物治療以緩解癥狀等等。但需注意，保守治療往往治標不治本，即使結(jié)石較小、沒有明顯癥狀，也并不代表疾病不嚴重，更不代表疾病不會繼續(xù)進展。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，越早治療效果越好，若是一味采取保守治療，后期仍可能會發(fā)生反復(fù)的膽管炎、門靜脈高壓癥、肝功能損害，甚至發(fā)展為惡性腫瘤。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者即便是沒有癥狀，結(jié)石較小，也最好積極選擇手術(shù)治療。非手術(shù)治療僅適用于高齡、身體狀況差等患者，或在疾病早期、尚未下定決心接受手術(shù)時進行短時間觀察。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者出現(xiàn)以下情況時一定要手術(shù)治療：①已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、發(fā)熱、黃疸等膽管炎的表現(xiàn)，此時炎癥會加速肝臟向肝萎縮、肝硬化發(fā)展，也可能導(dǎo)致嚴重的感染，出現(xiàn)敗血癥、休克、甚至死亡；②已經(jīng)有膽管狹窄、增厚，或者肝臟萎縮、纖維化等情況，不管結(jié)石情況如何，都要手術(shù)治療，尤其肝段、肝葉萎縮，是肝內(nèi)膽管癌發(fā)生的高危因素，一旦出現(xiàn)，一定要盡早手術(shù)切除萎縮的肝段、肝葉；③肝功能檢查結(jié)果異常；④肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石；⑤病程較久、已經(jīng)出現(xiàn)輕微的肝硬化者；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石已經(jīng)進展為膽管癌，只要不是特別晚期、沒有侵犯到大的血管，還是要盡快手術(shù)切除?！?治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，需要切肝嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定都需要肝切除，需根據(jù)疾病具體情況選擇最佳的手術(shù)方式。對于僅分布于某一肝段、肝葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可以選擇肝切除術(shù)，尤其已合并肝段、肝葉萎縮者。通過這種手術(shù)方式切除發(fā)生結(jié)石的病變肝臟，可以把結(jié)石及周圍病變的膽管、肝臟一起去除，從根本上治療疾病。目前，肝切除可以采用腹腔鏡的方式，在肚皮上打幾個孔，就能完成，患者所受的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)也快。有時肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛分布于左右肝臟，無法進行全肝切除，此時醫(yī)生會根據(jù)情況切除病變嚴重、已經(jīng)發(fā)生萎縮的肝臟，而對于尚未發(fā)生萎縮的那部位肝臟，則需要結(jié)合術(shù)中膽道鏡取石、建立膽管皮膚通道（如放置T管、膽囊造瘺+肝門膽管成型、膽管空腸吻合并放置盲襻引流）等手段，術(shù)后繼續(xù)進行經(jīng)皮膽道鏡取石治療，爭取將全部結(jié)石取凈。總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療沒有固定術(shù)式，總體原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，對于狹窄的膽管和已經(jīng)萎縮的肝段（葉）一定要手術(shù)切除以防止惡變，對于沒有膽管狹窄、尚未萎縮的肝段（葉）內(nèi)的結(jié)石，則應(yīng)盡可能聯(lián)合通暢的膽道引流、術(shù)中盡量取出結(jié)石、建立術(shù)后膽道鏡取石通道等手段，為術(shù)后徹底的膽道鏡治療創(chuàng)造條件。對于已經(jīng)發(fā)生全肝萎縮、肝硬化的患者，肝臟移植手術(shù)將是唯一的治愈手段?！?肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)效果怎么樣？術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點是不易取凈、易于殘留和復(fù)發(fā)，所以本病的復(fù)發(fā)率較高。分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜結(jié)石，術(shù)后復(fù)發(fā)率可以達到60%～70%，而僅分布于某一肝段、肝葉的則會明顯降低，完整切除病變肝段（葉）后有可能徹底治愈。肝部分切除術(shù)是目前公認的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的方法，這種方法能夠徹底清除肝內(nèi)病變膽管，從根本上治療疾病。而對于分布于兩側(cè)肝臟的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，如何徹底貫徹上述“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”的治療原則是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?？傮w而言，術(shù)中盡量將萎縮部分肝臟和發(fā)生狹窄的膽管完整切除、建立良好的術(shù)后膽道鏡取石通路、術(shù)后經(jīng)膽管皮膚通道反復(fù)進行膽道鏡取石，可以最大限度地取凈結(jié)石、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率?！?膽總管結(jié)石需要手術(shù)嗎？不一定。膽總管結(jié)石的治療方案根據(jù)患者具體情況而有所不同，應(yīng)在?？漆t(yī)師的診療下根據(jù)具體情況選擇，具體治療方式有保守治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療等多種治療方法。沒有癥狀的膽總管少量小結(jié)石，可選擇保守治療而不進行手術(shù)，通過調(diào)整飲食、口服利膽藥物、松弛膽道括約肌等治療使結(jié)石自行排出，但該方法有引起十二指腸乳頭梗阻、誘發(fā)急性胰腺炎的危險。部分膽總管結(jié)石還可選擇微創(chuàng)治療，即EST手術(shù)，通過十二指腸鏡經(jīng)十二指腸乳頭插管進入膽總管，行膽道逆行造影，根據(jù)結(jié)石數(shù)量和大小決定是否行乳頭切開，用金屬網(wǎng)籃取出結(jié)石。該方法屬微創(chuàng)治療，不需要手術(shù)但是需具備一定條件的醫(yī)院才能開展，同時存在引起急性胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥的危險。另一方面，EST手術(shù)不能同時處理膽囊結(jié)石，也很難取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，同時切開十二指腸乳頭后也增加了反復(fù)發(fā)生膽管炎的風險，因此并非所有膽總管結(jié)石患者都適用。大多數(shù)膽總管結(jié)石患者還是需要手術(shù)治療的，手術(shù)治療療效肯定，易于取凈膽總管結(jié)石，同時還可切除有病變的膽囊。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，術(shù)后根據(jù)結(jié)石情況可能需要留置T管，部分患者在確定結(jié)石取凈的前提下可以直接縫合膽管而不放置T管?！?膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)怎么做？腹腔鏡手術(shù)時，醫(yī)生通過1cm粗的腹腔鏡將圖像傳輸?shù)诫娨暺聊簧?，看著屏幕進行手術(shù)操作，這樣一來，醫(yī)生只要在腹壁上打3～4個小孔（一般在0.5-1cm），通過插入相應(yīng)器械來進行手術(shù)操作。術(shù)中切開膽總管前壁0.5-1.5cm，聯(lián)合利用取石器械、水沖洗、膽道鏡網(wǎng)籃取石等手段，將膽總管內(nèi)的結(jié)石徹底取凈。最后根據(jù)情況，可在膽總管切開部位放置T管經(jīng)腹壁引出，以便于引流膽汁、術(shù)后應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管竇道進一步取凈殘余結(jié)石等；也可直接縫合膽總管。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合術(shù)中膽道鏡，可對結(jié)石數(shù)量不多的膽總管結(jié)石病人進行徹底治療，該方法創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、效果好，成為目前治療膽總管結(jié)石最常用的術(shù)式?！?膽總管結(jié)石梗阻出現(xiàn)急性膽管炎怎么治療？當出現(xiàn)膽管炎時，患者會出現(xiàn)急性腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，此時應(yīng)該及時就醫(yī)，積極進行治療。對于表現(xiàn)出上述癥狀的患者，急診科醫(yī)師會及時進行血常規(guī)（了解感染情況）、肝腎功能（了解黃疸情況）等檢測，并進行腹部CT或磁共振（MRCP）等影像學(xué)檢測明確膽管結(jié)石的情況，包括部位、大小、數(shù)量等，綜合制定治療方案。臨床上一般會先進行非手術(shù)治療，最為重要的就是抗感染治療。非手術(shù)治療既是膽管炎的重要治療手段，同時也是術(shù)前準備的一部分，為積極的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，主要內(nèi)容包括抗感染、抗休克治療、維持水電解質(zhì)平衡等。極少數(shù)患者可能經(jīng)過上述保守治療后結(jié)石順利排入十二指腸而病情好轉(zhuǎn)，大多數(shù)患者仍需進行手術(shù)治療解除膽總管結(jié)石造成的膽道梗阻。手術(shù)治療方式包括前面提到的內(nèi)鏡下EST術(shù)和腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)，甚至在不具備進行腹腔鏡手術(shù)的條件下，開腹進行膽總管切開取石、T管引流手術(shù)。總之，手術(shù)治療的目的是為了解除梗阻，手術(shù)治療的時機、具體采取的術(shù)式會因人、因病情而異，保守治療效果好的，可以選擇擇期或限期手術(shù)，效果差或病情危重的則須進行緊急手術(shù)；不論采取何種手術(shù)方式，盡快取出膽總管結(jié)石、解除膽道梗阻才能達到治療目的，而不應(yīng)為了一味追求“微創(chuàng)、保膽”等延誤了治療時機。● 膽總管結(jié)石可以保膽嗎？理論上部分患者可以保留膽囊。膽總管結(jié)石患者往往合并膽囊結(jié)石，此時為求徹底治療應(yīng)同時切除膽囊，具體治療方式包括同期行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)，或先行EST內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石、以后再擇期進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。原則上同時合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的患者，均應(yīng)切除膽囊，以免以后膽石病復(fù)發(fā)，再次發(fā)生膽總管結(jié)石。少部分患者膽囊內(nèi)沒有結(jié)石，僅膽總管結(jié)石需要治療，此時可選擇EST內(nèi)鏡下治療，或根據(jù)情況選擇腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療，而不處理膽囊。目前國內(nèi)有學(xué)者主張在處理結(jié)石的前提下保留有功能的膽囊，適用于膽囊結(jié)石數(shù)量少、膽囊有功能且結(jié)構(gòu)正常的少數(shù)患者，多數(shù)膽石癥患者并不適用?！?膽總管結(jié)石同時有肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療？膽管結(jié)石總的治療原則是“去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”，在此原則指導(dǎo)下，需要結(jié)合患者具體情況制定具體治療方案。比如肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量不多、沒有明顯的膽管狹窄者，建議行EST內(nèi)鏡下手術(shù)，同時取出膽總管結(jié)石和肝內(nèi)結(jié)石，盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石不易完全取出，但在沒有膽管狹窄的情況下，小的肝內(nèi)結(jié)石有可能自行經(jīng)膽總管排出，而EST后膽總管末端的括約肌被切開，也利于結(jié)石的順利通過、排出。如肝內(nèi)膽管有明顯的狹窄、甚至伴有所屬肝葉的萎縮，就需要外科手術(shù)來一并解決肝內(nèi)外膽管結(jié)石了，手術(shù)需要切除萎縮的部分肝臟，同時術(shù)中可行膽道鏡取凈膽總管結(jié)石，根據(jù)情況可以放置T管便于術(shù)后進一步經(jīng)過膽道鏡取石。對于部分有膽管炎癥狀、同時身體狀況較差無法耐受切肝手術(shù)的患者，可以考慮先行EST手術(shù)取出引發(fā)膽管炎的膽總管內(nèi)的結(jié)石，暫時解除膽道梗阻、緩解病情，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對而言危害小一些，可以留待以后再擇期手術(shù)治療?？傊灰心懣偣芙Y(jié)石就應(yīng)該盡早治療，否則會發(fā)急性膽管炎或急性胰腺炎，而肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀一般不嚴重，可以暫時觀察，在充分準備的前提下?lián)衿谶M行手術(shù)。具體選擇哪種冶療方式，需要根據(jù)具體情況綜合判斷。2019年10月14日6571
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侯東生主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 普外科 肝內(nèi)外膽管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)所致，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石常合并膽囊結(jié)石，是我國常見疾病和多發(fā)疾病。據(jù)統(tǒng)計在同期膽囊切除患者當中大約有3一10％患者合并有肝外膽管結(jié)石?！?/a>2017年11月24日6008
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龔學(xué)軍副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普外科胰腺外科 肝外膽管結(jié)石是指結(jié)石位于一級膽管以下的膽管,主要包括肝門部膽管、肝總管、膽總管、壺腹部、膽囊管。根據(jù)結(jié)石的位置不同,可分為肝總管結(jié)石、膽總管結(jié)石、壺腹部結(jié)石、Mirrizi綜合征等,約占膽石癥總數(shù)的15.3%一31.7% [1]。從1998年開始,我國學(xué)者陸續(xù)提出將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡(三鏡)聯(lián)合,靈活應(yīng)用于治療膽管結(jié)石,充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢,并逐步形成了三鏡聯(lián)合階梯性治療膽管結(jié)石方案[3]理論,經(jīng)過十余年的經(jīng)驗總結(jié)及發(fā)展,“三鏡”理念已成為微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的有力武器。三鏡階梯性方案在行三鏡單獨及聯(lián)合治療之前,應(yīng)查肝膽系統(tǒng)B超、CT、MRCP,明確結(jié)石的位置、大小、膽管的直徑、是否存在狹窄、變異、以及結(jié)石與膽管的關(guān)系等等,并評估患者的一般狀況,是否能耐受操作。根據(jù)膽道的具體情況制定具體的微創(chuàng)治療方案,在治療過程中,如某一環(huán)節(jié)實施失敗,則靈活的轉(zhuǎn)為另一個方案。2.1一鏡方案2.1.1EST十取石內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy, EST)對于單純膽總管結(jié)石,不伴有膽囊結(jié)石或膽囊已切除病例,適合行ERCP+EST+取石方案,尤其適用于膽總管結(jié)石合并膽總管下段狹窄、高齡、多臟器功能不全、手術(shù)風險過高、既往膽道術(shù)史等患者。而由膽總管結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎、急性重癥膽管炎患者應(yīng)先急診行EST+ENBD,除膽胰壺腹部嵌頓結(jié)石外暫不取石,保持通暢引流,待胰腺炎、膽道感染得到有效控制后,擇期行取石治療。但是值得注意的是EST也有其禁忌癥,總結(jié)如下:(l)乳頭括約肌上游存在EST不能解決的病變[4],如:肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑巨大(直徑超過2cm)質(zhì)地硬(網(wǎng)籃難以勒碎)、Mirizzi綜合征、膽管下段及乳頭部以上膽管狹窄等等;(2)全身一般情況極差,心、腦、肝、.腎、肺功能嚴重衰竭,不能耐受手術(shù)者;(3)嚴重凝血機制障礙及出血性疾病患者,如:急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST),因急性肝損害導(dǎo)致凝血功能異常以及嚴重感染導(dǎo)致重度血小板減少癥(PLT<2ox109/L時為EST絕對禁忌)忌行EST:（4)低齡患者,目前臨床報道EST病例年齡呈年輕化趨勢,甚至有兒童[5],由于EST存在遠期并發(fā)癥,而年輕人預(yù)期壽命較長,故年輕患者慎用。2.1.2EPBD十二指腸乳頭氣囊擴張術(shù)(Endoscopic Papillary balloon dilatation,EPBD),采用柱狀氣囊進行乳頭擴張,使括約肌松弛、乳頭開頭暫時性擴大,便于膽總管結(jié)石取出。其適應(yīng)證包括:(1)膽總管結(jié)石直徑毛10mm,有EST禁忌者;(2)年紀輕,需要保護Oddi括約肌功能者:(3)既往有畢Ⅱ式胃切除術(shù)史患者。對于EPBD能否成為膽總管結(jié)石直徑≤I0mm的常規(guī)操作,目前意見不統(tǒng)一。Kozarek RA[6]在一項多中心研究中提示,EPBD引起內(nèi)經(jīng)后胰腺炎風險較高,主要原因為球囊擴張時,壓迫胰管開口,導(dǎo)致胰腺內(nèi)壓力較高所致。Amold等[7]在一項研究中發(fā)現(xiàn),60例患者以EST或EPBD后均以網(wǎng)籃(和/或氣囊導(dǎo)管)取石,成功率EST為100%,EPBD為77%(兩組比較P<0.01),以epbd取石未成功的均以est后取出,在胰腺炎、膽囊炎、出血等并發(fā)癥方面,est低于epbd,因此認為est優(yōu)于epbd。日本學(xué)者fujita[8]等研究顯示,EST組和EPBD組在結(jié)石完全清除率、操作時間、操作次數(shù)、碎石術(shù)的使用,并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率、及6個月內(nèi)膽道癥狀的發(fā)生上均無顯著差異,只有輕型胰腺炎的發(fā)生率EPBD組較EST組高,分別為9%、2%.Yasuda等[9]為EST組及EPBD組與術(shù)前、術(shù)后1周及1年測量Oddi括約肌功能,提示1周后兩組Oddi括約肌功能具有損害,EST組較重,1年后Oddi括約肌功能EST組較EPBD組明顯降低,從而證明EPBD較EST能有效保護oddi括約肌功能。王蓉等[10]研究認為對于直徑≤10mm的膽總管結(jié)石,行乳頭括約肌小切開聯(lián)合EPBD,能夠達到EST同樣的效果,又彌補了EPBD的不足,胰腺炎及出血風險不增加,而且重要的是保留了Oddi括約肌的功能。2.1.3ERBD內(nèi)鏡下逆行膽管引流術(shù)(Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD),通過內(nèi)鏡將一根膽道塑料支架置入膽管中,先端越過梗阻段,尾端位于十二指腸腸腔,達到解除膽道梗阻的目的,安全可靠,且無膽汁丟失,護理簡易。ERBD適用于:(l)膽總管結(jié)石較大,EST后仍無法取出而手術(shù)風險較高;(2)良性膽道狹窄;(3)原發(fā)性硬化性膽管炎;(4)膽漏時幫助膽道引流,降低膽道壓力,幫助漏口愈合;禁忌癥主要包括:(l)結(jié)石雖然直徑大,但內(nèi)鏡下可通過網(wǎng)籃勒碎或者碎石后取出,或可耐受LCBDE手術(shù)取出者;(2)全身情況較差,不能耐受內(nèi)鏡操作者。行ERBD應(yīng)注意:(l)兩步走原則:由膽總管結(jié)石所致的急性膽源性胰腺炎、急性重癥膽管炎患者應(yīng)先急診行EST+ENBD,除壺腹部嵌頓結(jié)石外暫不嘗試取石,避免注入過多造影劑,以免膽道壓力過高,形成肝膿腫,保持通暢引流,待胰腺炎、膽道感染得到有效控制后,擇期行內(nèi)鏡治療,確認結(jié)石無法取出,則行ERBD;(2)如伴有肝門部膽管狹窄,一根支架難以達到預(yù)期引流效果時,可放置膽道雙支架;(3)膽道塑料支架容易因淤滯的膽泥以及腸道內(nèi)容物反流而造成堵塞,一般10-11.5F支架的平均通暢期為6個月(3-9個月),故常以6個月為周期復(fù)查,更換膽道支架,部分患者在拔除原支架后造影顯示原膽總管結(jié)石直徑變小,EST后以網(wǎng)籃即可取凈結(jié)石。2.2二鏡方案2.2.1二鏡方案I(EST十取石十LC或LC十EST十取石) 對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石且無膽管狹窄的患者,先行EST+取石,取石成功后,放置ENBD導(dǎo)管,通暢引流,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC),兩階段一般間隔l一3天[11]。LC術(shù)后72h經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影,若無殘余結(jié)石,則拔除ENBD導(dǎo)管;若發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石,可在此經(jīng)十二指腸鏡取石,由于Oddi括約肌己經(jīng)切開,二次取石變得簡單易行。而部分膽囊結(jié)石患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石,術(shù)后2一10天,出現(xiàn)右上腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疽等癥狀,行腹部B超檢查提示膽總管結(jié)石,遂行ERCP十EST+取石+ENBD,72h后ENBD導(dǎo)管造影,若無殘余結(jié)石,拔除ENBD導(dǎo)管。整個階段應(yīng)該注意的是:(1)注意鑒別膽總管結(jié)石是原發(fā)還是繼發(fā)。原發(fā)性膽總管結(jié)石其成分是膽色素或/和膽色素鈣為主,呈黑色或棕色不定形,而繼發(fā)性膽總管結(jié)石是由膽囊排入或膽囊切除術(shù)時掉入膽總管所致[12]。膽總管內(nèi)結(jié)石呈。半月征。, 圓形充盈缺損影提示結(jié)石來自膽囊,結(jié)石呈平面或成角狀提示結(jié)石為膽管內(nèi)原發(fā)[13]。(2)準確把握LC的手術(shù)時機,一方面考慮EST+取石術(shù)后患者的恢復(fù)情況及LC的耐受性,另一方面要盡可能縮短兩階段間隔時間,及早行LC,防止膽囊結(jié)石再次排入膽總管的幾率;(3)由于EST在一定程度上破壞了Oddi括約肌的功能,從而可能增加遠期并發(fā)癥的發(fā)生率,故對于年輕患者,如果適合以EPBD方式取石者,可選擇EPBD。2.2.2二鏡方案11(ERCP失敗,LC+LCBDE) 隨著腹腔鏡器械的改進和手術(shù)技術(shù)的提高,腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common bile ductexploration,LCBDE)越來越多的應(yīng)用于臨床[14]。腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)(LC+LCBDE)該方案適用于:(l)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,擬行第一階梯方案(即以ERCP+EST+取石治療膽總管結(jié)石)操作失敗者;(2)年輕患者,為保護Oddi括約肌功能,直接行LC+LCBDE。該方案的操作要點:(l)膽道鏡取凈結(jié)石以及檢查排除膽道狹窄等是該手術(shù)成功的關(guān)鍵,若膽管遠端、十二指腸乳頭存在解剖狹窄,可行壺腹部球囊擴張術(shù)或順行乳頭括約肌切開術(shù)[15];(2)安放并固定T形管及縫合膽管探查口是一大難點,用雪橇型無損傷縫合針,3-0可吸收線,間斷縫合,針距1.5一2.0mm,打結(jié)張力適中,減少對膽管壁的損傷,避免術(shù)后膽漏及結(jié)石復(fù)發(fā);(3)留置T型管,由于腹腔鏡手術(shù)操作對機體損傷較小,腹腔鏡內(nèi)形成粘連輕,形成竇道需要的時間長,故應(yīng)延長拔除T型管的時間,一般需要3一4周,老年體虛者應(yīng)在此基礎(chǔ)上適當延長。(4)Decker[16]等認為在膽總管結(jié)石無急癥情況、膽總管直徑>6-8mm、術(shù)中取凈結(jié)石并保證膽總管通暢的情況下,可一期縫合膽總管, 無需放置T型管, 對于不滿足一期縫合適應(yīng)證的病例應(yīng)選擇膽總管外引流術(shù)。周漢新等[17]采用自制帶單向倒鉤的3一5mm直徑硅膠管內(nèi)置引流并一期縫合膽總管,導(dǎo)管在術(shù)后4-30天脫離隨答辯自行排出,認為該方法集一期縫合和T管引流優(yōu)點于一體,安全使用。對于膽囊管較粗的,可是嘗試經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)(Laparoscopic transeysticcommon bile duct exploration,LTCBDE),其具體要求為:(l)膽總管結(jié)石直徑≦10mm,數(shù)目不宜過多,最好為3一8枚;(2)術(shù)前影像學(xué)檢查,結(jié)石位于膽總管內(nèi),如果結(jié)石位于膽囊管與膽總管交匯處的上方(即左右肝管及肝總管),則禁用此法,主要原因是:膽囊管與肝總管的成角為銳角,膽道鏡難以折成銳角到達肝總管及以上完成取石任務(wù):(3)對于膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異(如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等)不宜使用LTCBDE取石:(4)若無膽道狹窄,無需放置T型管。2.3三鏡方案(ENBD+LC+LCBDE) 三鏡方案主要適用于:(l)膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,經(jīng)ERCP后,證實取石困難,若Oddi括約肌狹窄,則行EST,放置ENBD導(dǎo)管,通暢引流,2-3天后行LC+LCBDE術(shù);(2)急性重癥膽管炎(ACST)和急性膽源性胰腺炎,先在入院12h內(nèi)急診經(jīng)十二指腸鏡放置ENBD導(dǎo)管,急診不予行EST十取石(除壺腹部結(jié)石外),膽道減壓引流,待全身一般狀況好轉(zhuǎn)后,經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影, 明確膽道情況,若結(jié)石難以以內(nèi)鏡方式取出,則行LC+LCBDE術(shù):(3)Mirizzi綜合征(膽總管缺損≤2/3膽總管周徑的Ⅱ型及部分Ⅲ型),術(shù)前一般以B超、CT、MRCP能明確診斷,行ERCP,放置ENBD導(dǎo)管引流,伴肝功能損害者待肝功能好轉(zhuǎn)后,擇期行LC+LCBDE。操作要點:(1)治療全程保留ENBD導(dǎo)管引流,其作用為術(shù)前降低膽道壓力以改善病人全身狀況、術(shù)中有助于辨別膽總管并作為膽總管切開的標記、術(shù)后替代T形管引流并能起到膽道支架的作用、術(shù)后造影再次確認膽道情況[18]; (2)一期縫合膽總管,術(shù)后殘石意味著手術(shù)失敗[19],因此強調(diào)術(shù)中膽道鏡檢查的作用[20,21],對膽管近遠兩端進行直視檢查,克服盲目探查的缺點,從而保證取凈結(jié)石,而且膽道鏡下直視操作可減少膽道和十二指腸損傷的發(fā)生率[22];(3)膽總管結(jié)石多發(fā)或呈泥沙樣難以取凈,以及膽總管狹窄者需要術(shù)中拔除ENBD導(dǎo)管,放置T形管,(4)縫合修補Mirizzi綜合征缺損的膽總管是一大難點[23],在膽囊管匯合側(cè)切開膽囊管前壁,取出嵌頓結(jié)石,膽道鏡取石并觀察有無漏口,行膽囊切除,保留足夠的膽囊頸后壁,以3-0可吸收線將保留的膽囊頸部殘余后壁向內(nèi)側(cè)折疊直接縫合于膽管壁缺損部位。3.并發(fā)癥EST、LCBDE(放置T管、一期縫合)各具特點,均有其并發(fā)癥,根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時間可分為近期并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥,以下分別論述。3.1 EST的并發(fā)癥3.1.1EST的近期并發(fā)癥EST對術(shù)者要求高,如果操作不當或患者存在乳頭變異,極易發(fā)生并發(fā)癥,病情急,需要及時搶救治療,重者威脅患者生命。近期并發(fā)癥主要包括:急性內(nèi)鏡后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,PEP)、出血、穿孔、急性膽管炎、急性膽囊炎等,其發(fā)生率為8%一10%[24,25],可以單發(fā),也可以兩種和兩種以上同時發(fā)生。 (1)PEP 診斷標準為患者出現(xiàn)與ERCP操作時一過性不適不同的腹痛并持續(xù)超過24小時,且血清胰淀粉酶高于正常值3倍以上,如果僅為血清胰酶升高正常上限3倍以上,而不伴腹痛者,則為高淀粉酶血癥(或高胰酶血癥)。PEP絕大多數(shù)為輕型胰腺炎,但有少部分可發(fā)展成為重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)。PEP的發(fā)生率為5%左右[26],雖然消化內(nèi)鏡器械不斷改進,且操作技術(shù)愈加熟練,但其發(fā)生率并沒有明顯下降[27]。Aronson等[28]認為反復(fù)插管損傷乳頭及胰管括約肌是引發(fā)PEP及高淀粉酶血癥的最常見原因。胰管多次顯影,胰管過度充盈造成管內(nèi)高壓,損傷管壁上皮及腺泡,加上造影劑對胰管上皮組織的毒性作用及十二指腸內(nèi)容物激活胰酶導(dǎo)致胰管和胰腺實質(zhì)的損傷,從而發(fā)生了所謂的。自身消化。作用,因此認為胰腺實質(zhì)顯影也是PEP的高危因素之一卿]。李兆申等[30]報告對117例有胰腺疾病史的患者行ERCP,結(jié)果PEP發(fā)生率為8.5%,明顯高于無胰腺疾病史組。多項研究表明:年齡及Oddi括約肌功能障礙(sphincter of oddi dysfunction,SOD)與PEP密切相關(guān),年齡<50歲的女性的腺體功能良好更易發(fā)生急性胰腺炎,而sod的患者并發(fā)胰腺炎的危險性可增加5倍[30]。有人認為性別可能構(gòu)成PEP的危險因素,女性高于男性。FREEMAN等[31]認為性別可能只是為構(gòu)成ERCP術(shù)后其他危險因素創(chuàng)造了某種條件。何偉[27]的研究中發(fā)現(xiàn)性別組間比較差異無顯著性,并顯示診斷性與治療性ERCP發(fā)生PEP的幾率無明顯差異,同時只要做到術(shù)中EST規(guī)范化,則PEP的發(fā)生率就可以明顯減少。李兆申等[32]一項關(guān)于奧曲膚(善寧)預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的多中心、隨機對照臨床研究表明,奧曲膚對ERCP術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥均有預(yù)防作用。(2)出血 發(fā)生率為2.5%一5%。85%的出血和100%的嚴重出血都發(fā)生在取石過程中,其中20%的出血在術(shù)后48h才被發(fā)現(xiàn)[33]。在EST后有持續(xù)性出血癥狀,如嘔血、黑便、面色蒼白、血壓下降、煩躁、血紅蛋白下降等。主要原因如下:內(nèi)鏡刺激引起劇烈嘔出造成責門黏膜撕裂、鏡身損傷黏膜、EST切開方向不合適、切開長度過長(有文獻[34]報道,當切開長度超過1cm時可能損傷十二指腸后動脈,進而導(dǎo)致嚴重后果)、取石過程中的機械性損傷、凝血機制異常等等。預(yù)防和處理措施:做好術(shù)前準備給予術(shù)前鎮(zhèn)靜或麻醉、注意術(shù)前凝血機制、操作輕柔、切開方向嚴格沿11一12點方向、根據(jù)結(jié)石確定切開大小。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血,可局部應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素噴灑止血,應(yīng)用促凝血藥物,嚴重者輸血及外科手術(shù)治療。(3)穿孔 EST后穿孔發(fā)生率為1.3%,需手術(shù)治療的占0.3%[35]類型分為導(dǎo)絲所致穿孔、EST手術(shù)時壺腹部周圍穿孔、遠離乳頭的十二指腸穿孔[36],其中以十二指腸穿孔最常見,多因切口超過十二指腸壁段或X線鋇餐檢查所致。切開方向超出11點-1點范圍時,穿孔的危險性顯著增高。腹膜后積氣積液或引流管引流出食物殘渣,應(yīng)考慮穿孔存在,采取有效的胃腸減壓[37],靜脈補液,抗感染等治療。十二指腸穿孔診斷及時非常重要,穿孔時間>6小時會造成生命危險。(4) 急性膽管炎 ERCP術(shù)后急性膽管炎是常見并發(fā)癥,控制不力,可發(fā)展為敗血癥,病情兇險[38]。原因主要為:結(jié)石梗阻導(dǎo)致造影劑排空不暢、腸道細菌經(jīng)十二指腸鏡進入膽道、細菌自微膽管門靜脈入血等。因此要保持ERCP術(shù)中造影劑推注壓力不能過高、術(shù)后引流通暢、預(yù)防性使用抗生素等等。(5)急性膽囊炎多發(fā)生于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者,ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊顯影時應(yīng)警惕急性膽囊炎的發(fā)生。因此,此類患EST時應(yīng)盡量減少燒灼次數(shù),保證術(shù)后ENBD導(dǎo)管引流通暢,一旦出現(xiàn)急性膽囊炎,無絕對禁忌者應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)[39]。3.1.2EST的遠期并發(fā)癥Anselmi等[40]對膽總管結(jié)石引起的急性膽管炎進行內(nèi)鏡或開腹治療,統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡可明顯降低并發(fā)癥和死亡率,但是EST后仍然會有許多術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。遠期并發(fā)癥主要包括[4l]:(1)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)(2)十二指腸乳頭開口狹窄(3)反流性膽管炎(4)復(fù)發(fā)性胰腺炎(5)膽管癌。文獻報道,EST術(shù)后平均隨訪8年,遠期并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%一18%,隨訪10年以上者為5.8%一24%[42](l)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā) 文獻報道[43],EST術(shù)后膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率為3%一21%。多項研究[44]表明,EST后1周到1年內(nèi),其膽汁成分(如膽汁酸、膽固醇、磷脂等)與正常人膽汁成分比較未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異,因此從膽汁成分改變方面不易造成結(jié)石復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)原因可能與下列原因有關(guān):十二指腸反流及膽道積氣、膽汁淤積、膽道逆行性感染、碎石術(shù)的應(yīng)用(國外有文獻報道內(nèi)鏡下機械性碎石術(shù)可能增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率)。(2)十二指腸乳頭開口狹窄 十二指腸乳頭開口<5mm者認為狹窄。geenen等[46]對EST一年后和EST一周后乳頭開口大小進行對照分析,結(jié)果十二指腸乳頭開口平均縮小了3mm,而且有學(xué)者認為,隨著時間的推移開口會進一步縮小。如為止血而使用局部硬化劑注射、壁內(nèi)段及胰腺段膽管勃膜損傷等操作不當可能會導(dǎo)致狹窄,Bourke等[47]的研究證實了這一點。而且隨著時間的推移,oddi括約肌切開處會產(chǎn)生纖維變性收縮,長期癱痕收縮可導(dǎo)致乳頭開口再狹窄。(3)反流性膽管炎 EST后乳頭括約肌幾乎完全切斷,使膽總管壓力(CBDP)大幅下降甚至與十二指腸內(nèi)壓相等。腸道內(nèi)容物容易向膽道反流,Greenfield等[48]通過放射線檢查顯示EST后約50%膽道內(nèi)有氣體影,提示存在十二指腸膽道反流,另有研究[40]發(fā)現(xiàn)EST術(shù)后膽腸反流高達100%。尤其是在夜間睡眠平臥時,滯留在膽道內(nèi)的腸液及細菌將會發(fā)生一系列的反應(yīng),引發(fā)膽道感染,發(fā)作急性反流性膽管炎。這種EST后膽道細菌感染率高達60%以上[50],而國內(nèi)尚缺乏10年以上的長期隨訪報告[51]。(4)復(fù)發(fā)性胰腺炎 胰腺炎發(fā)作時間一般在EST后2一27個月,通過十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)EST后組織纖維化和疤痕引起的胰管開口的部分狹窄[52],這可能是復(fù)發(fā)性胰腺炎的病因,Rolny等報道了EST后3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性胰腺炎。(5)膽管癌 長期有急性膽管炎發(fā)作病史者發(fā)生膽管癌的機會明顯增加[52]。Tocchi等[53]對1003例因良性膽系疾病行EST、膽管十二指腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)的患者進行了132一218個月的隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種術(shù)式的膽管癌發(fā)生率分別為:5.8%、7.6%、1.9%。有研究[54]示:oddi括約肌成形術(shù)后的膽汁有促進膽管癌細胞生長的作用。但目前僅屬于個案報道,尚缺乏膽管癌與EST直接相關(guān)的證據(jù),需要進一步的隨訪和研究才能證實。3.2 EPBD的并發(fā)癥 EPBD保證了乳頭及十二指腸勤膜的完整性,但其主要近期并發(fā)癥為胰腺炎和出血。EPBD術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為4.8%一19.5%[55],其發(fā)生率較EST術(shù)后高。EPBD操作時插管常比較困難,反復(fù)插管使Oddi括約肌痙攣、局部充血水腫,導(dǎo)致胰液引流不暢,被認為是EPBD術(shù)后胰腺炎發(fā)生的主要原因[56]。有研究[57]表明術(shù)前應(yīng)用氫化可的松可能會降低其發(fā)生率。氣囊擴張可致乳頭括約肌撕裂,出血量一般較少,但少數(shù)在術(shù)后2一3天出現(xiàn)遲發(fā)型出血,表現(xiàn)為嘔血、黑便,嚴重者發(fā)生低血容量性休克[58],需要內(nèi)鏡下止血。其遠期并發(fā)癥的報道較少,有待進一步研究。3.3LCBDE的并發(fā)癥 國內(nèi)外大宗病例報道并發(fā)癥發(fā)生率為5%一10%[2]。其并發(fā)癥主要包腹腔鏡膽道手術(shù)的各種并發(fā)癥,如穿刺膽總管誤傷腹腔臟器、術(shù)中出血、術(shù)后膽漏、殘余結(jié)石、T管脫出、膽道狹窄、胰腺炎等等。對于難以控制的術(shù)中出血、膽總管周圍粘連嚴重解剖困難、大結(jié)石嵌頓者,要果斷中轉(zhuǎn)開腹。一期縫合膽管相對T形管引流術(shù)而言具有某些優(yōu)越性,但不能完全替代T形管引流。因此要嚴格把握指征,否則出現(xiàn)術(shù)后膽漏、殘石、遠期狹窄的幾率會升高。T形管不便管理,若不慎脫出,則引起膽漏,需要腹腔穿刺引流甚至再次手術(shù)。4 現(xiàn)狀及展望 ERCP+EST+取石具有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢,創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快,尤其適宜高齡具有手術(shù)禁忌者,然而其技術(shù)掌握慢,學(xué)習曲線長,加之EST風險較高,對術(shù)者熟練程度要求較高,因此在我國基層醫(yī)院尚未廣泛開展,基層醫(yī)院缺乏大量內(nèi)鏡醫(yī)師。EST是一項微創(chuàng)外科技術(shù),應(yīng)該遵循外科手術(shù)原則,外科領(lǐng)域幾十年來對Oddi括約肌切開術(shù)的經(jīng)驗教訓(xùn)也應(yīng)該在EST中得到重視。因此,開展多中心前瞻性隨機對照研究,以及對EST進行長期效果的隨訪是我們今后努力的目標[51]。由于EST的長期并發(fā)癥逐漸被臨床醫(yī)生重視,但國內(nèi)目前缺乏10年以上的長期隨訪報告,需要進一步中長期隨訪研究。而EST、EPBD、LCBDE(放置T形管與一期縫合)在近遠期并發(fā)癥的比較,以及對三者治療膽總管結(jié)石的方案選擇上,其各自的指征需要進一步明確。2013年01月04日6871
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王帥主治醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心 一、診斷標準：1． 肝外膽管結(jié)石不堵塞膽總管，無明顯癥狀；結(jié)石堵塞膽管后先上腹部陣發(fā)絞痛、惡心、嘔吐，隨即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，及夏科（charcot）三聯(lián)癥。2． 體檢時，右上腹，劍突下有壓痛，甚至肌緊張。3． B超檢查對膽總管結(jié)石診斷的準確率為40~60%。4． 診斷主要依靠直接膽道造影PTC，ERCP，其診斷準確率可達95%以上。5． 因CT可顯示膽紅素鈣成分，而膽管結(jié)石是以膽紅素鈣結(jié)石為主，故CT對膽總管下段結(jié)石診斷有一定價值。二、中西醫(yī)結(jié)合辨證1、病名：脅痛2、病位：肝、膽、脾、胃3、病因：七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)、或蟲積等4、病機：患者多因情志抑郁，所欲不遂，致使肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，中焦水谷壅滯不化，日久濕熱內(nèi)生，壅遏氣機而見脘脅脹痛，納呆，胃失和降則惡心嘔吐，濕熱交蒸，膽氣不利，膽汁外溢，浸淫肌膚，而發(fā)黃疸，若瘀熱不散，積久成膿，熱傷津液易引發(fā)陰陽離絕之危篤變證。本病亦有因飲食不節(jié)，引發(fā)肝膽脾胃功能失調(diào)之證。5、證型：（1） 肝氣郁結(jié)證①主證：相當于非發(fā)作期的膽總管結(jié)石。主要表現(xiàn)為胃脘隱痛，無發(fā)熱及黃疸。上腹部輕壓痛，血像無明顯升高。舌苔薄白或微黃，舌質(zhì)微紅，脈弦緊。②治法：疏肝理氣③方藥：柴胡舒肝湯加減④病性：里實證（2） 肝膽濕熱證①主證：相當于膽總管結(jié)石急性發(fā)作期合并感染。主要表現(xiàn)為右上腹劇痛，明顯壓痛，寒戰(zhàn)，高熱伴黃疽，舌苔黃膩，舌質(zhì)絳紅，脈弦數(shù)。②治法：疏肝利膽，瀉熱通便③方藥：清膽承氣湯加減④病性：里實熱證（3）肝膽毒熱證①主證：相當于膽總管結(jié)石急性發(fā)作期合并感染并出現(xiàn)中毒性休克者。②治法及方藥：西醫(yī)手術(shù)及對癥治療③方藥：清膽承氣湯加減配合治療④病性：里實熱證三、治療1. 非手術(shù)治療適應(yīng)癥：肝膽管泥沙樣結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑小于1.0cm者，只要膽總管下端無狹窄，均可試行非手術(shù)排石療法。(1)中藥療法：中藥治療膽石病的經(jīng)驗十分豐富，它具有改善膽道功能，控制感染；利膽排石等多種作用，根據(jù)中醫(yī)辨證，采用舒肝理氣，清熱利膽、通里排石等法。(2)“總攻”療法：其原理是先利膽、促使Oddi括約肌收縮，以引起暫時性的“膽道高壓”，然后使括約肌松弛，膽囊收縮，以造成膽汁沖擊性的排放，以利于膽管內(nèi)結(jié)石的排出。(3)溶石療法：膽石的溶解劑亦具備以下條件：①具有促進膽固醇、膽色素的溶解能力；②對身體無毒；③能與膽石較長時間接觸或能維持一定的濃度。方法：①2％復(fù)方豬膽汁酸鈉溶液；②2％依地酸溶液(EDTA)；③1％鵝脫氧膽酸溶液(CDCA)；④2％偏磷酸鈉溶液；⑤桔油復(fù)方膽鹽鈉乳劑(10％桔油、復(fù)方膽酸鈉1:9)；⑤膽素2500~1500單位加入生理鹽水250ml中，每天一次，共4~6次。2. 內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石 (1) 溶石療法：通過纖維十二指腸鏡或經(jīng)皮肝膽道鏡(PTCS)將膽石溶解劑注入膽道或進行膽道灌洗，對較少的或泥沙樣的結(jié)石有較好的作用。 (2) 排石療法：對于膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有膽總管下端狹窄的病人，通過內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(EST)可促使結(jié)石排出，配合中藥排石，取得令人滿意的療效。 (3) 取石療法：內(nèi)鏡取石的途徑有二：①經(jīng)十二指腸鏡取石：用網(wǎng)藍或取石鉗取石；②膽道鏡或經(jīng)皮肝膽道鏡取石：可手術(shù)中取石，亦可手術(shù)后經(jīng)過T型管竇道進行取石。經(jīng)皮肝膽道鏡取石只用于膽管狹窄或不能接受再次手術(shù)的病例。 (4) 碎石療法：多用于膽道術(shù)后的殘余結(jié)石中，其碎石方法有：①機械碎石；②液電碎石；③激光碎石。3. 手術(shù)治療 (1)膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)：適用于膽總管擴大不明顯，肝內(nèi)無結(jié)石以及膽總管下端通暢的第一次手術(shù)的膽管結(jié)石病人。(2)二鏡聯(lián)合：方法有兩種：①內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用：先行ERCP，EST及網(wǎng)籃取石、液電取石，再行LC。②腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用：適用于ERCP、ENBD及取石失敗，無上腹部手術(shù)史的患者。行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石，T管引流。 (3)三鏡聯(lián)合：內(nèi)鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合。適用于膽總管結(jié)石數(shù)量多，體積大，取石、碎石困難；十二指腸憩室內(nèi)、憩室旁乳頭，行大切開困難；Mirizzi綜合征及老年患者，無法耐受多次內(nèi)鏡治療，可采用本方法。四、療效判定1.治愈：膽總管內(nèi)結(jié)石完全取凈，癥狀消失。2.好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，有少量肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石。3.無效：癥狀無變化，結(jié)石仍然存在，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。2011年10月29日5616
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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 肝外膽管結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病，隨著腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石得到了迅速發(fā)展，我院應(yīng)用我們總結(jié)的腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石序貫方案治療了肝外膽管結(jié)石患者，獲得良好的療效。 所有患者術(shù)前明確診斷為結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石，無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥。分5組：腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE)組；腹腔鏡膽總管切開術(shù)(laparoscopic choledochotomy LD )+T管引流 (T tube drainage, TD)組； LD+I期縫合術(shù)(primary suture，PS)組；內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy +T tube, EST）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy LC）；內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) + LD組。1.LTCBD組本組入選標準[1]：1）術(shù)前明確診斷為結(jié)石性膽囊炎合并膽總管結(jié)石，或LC術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石者；2）膽總管結(jié)石直徑<8mm；3）2周內(nèi)無急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史，無上腹部手術(shù)史；4）明確膽總管結(jié)石數(shù)目少于5枚。手術(shù)方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖膽囊三角，經(jīng)膽囊管插入造影管行膽道造影以確定膽管的走行及膽總管內(nèi)結(jié)石的部位和數(shù)目，然后距膽總管0.5-1.0cm橫行切開膽囊管1/2周徑，使用膽道探子或球囊擴張膽囊管后，將超細膽道鏡經(jīng)擴張的膽囊管插入膽總管進行探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石用取石網(wǎng)籃套取，取石完畢后將夾閉膽囊管，離斷膽囊管后切除膽囊。2. LD+TD組本組入選標準基本同開腹膽總管切開取石術(shù)，無腹腔鏡手術(shù)禁忌癥，無膽道末端狹窄。手術(shù)方法：患者體位及Trocar位置同四孔法LC。手術(shù)以腹腔鏡膽道切開刀縱行切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查膽總管并取出結(jié)石，取石后放置T管引流，切除膽囊孔。3. LD+ PS本組入選標準[2]：1)不存在需要膽道引流減壓的重型膽管炎；2)膽總管直徑＞8mm；3)術(shù)中取凈結(jié)石，膽總管通暢。膽總管切開取石和切除膽囊方法同上。縫合膽管用3-0可吸收縫線I期縫合膽管，采用間斷全層或連續(xù)全層縫合，針距和邊距約1.5 mm。4. EST + LC 我們一般應(yīng)用于懷疑膽道下端狹窄的病例，膽總管結(jié)石直徑＜2.5cm[3]。 十二指腸鏡插至十二指腸降段，經(jīng)主乳頭開口插管行膽管造影，顯影示膽總管結(jié)石后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入切開刀將乳頭切開1.0-1.5cm，直接用取石籃取結(jié)石。觀察期內(nèi)無異常后，行LC治療膽囊結(jié)石。5. ENBD +LD 本方案適用[4,5]于肝外膽管結(jié)石合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎、Mirizzi綜合征及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功者，實施LD?；颊呦刃袃?nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，病情平穩(wěn)后行LD術(shù)取出膽總管結(jié)石，該組均放置T管。 開腹膽總管切開取石術(shù)加T管引流一直作為治療肝外膽管結(jié)石的標準術(shù)式，此術(shù)式創(chuàng)傷大，且T管引流可引起膽汁大量流失造成水電解質(zhì)酸堿失衡，T管刺激膽管加重炎癥、水腫等相關(guān)并發(fā)癥[6]。而目前微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)石的方法較多，各有利弊，因此制定一個系統(tǒng)的腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)治療肝外膽管結(jié)階梯治療方案指導(dǎo)臨床工作顯得尤為重要。LTCBDE方案利用膽囊管這一廢棄的自然管道完成肝外膽道的探查取石，可以避免開腹、切開膽總管、留置T管及切開Oddi括約肌所造成的損傷和并發(fā)癥。Poulose等[7]報道與EST相比其明顯節(jié)省總費用并縮短住院時間，Vecchio等[8]認為該方法與膽總管切開取石術(shù)相比縮短了住院天數(shù)和恢復(fù)時間，并與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相似，這與我們的統(tǒng)計一致。但該方案治療膽總管結(jié)石技術(shù)要求高，適應(yīng)癥較嚴。我們體會如下：1）選用超細纖維膽道鏡，便于經(jīng)膽囊管進入膽道，我們應(yīng)用直徑為3.7 mm膽道鏡；2）膽囊管的解剖很重要，如膽囊管很短或與膽總管并行較長，應(yīng)更改手術(shù)方式。依次應(yīng)用小號到大號膽道探條擴張或用球囊擴張膽囊管，可將大部分膽囊管直徑膨脹到7 mm；3）先行經(jīng)膽囊管膽道造影，了解膽管的走行及膽總管內(nèi)結(jié)石的部位和數(shù)目，結(jié)石位于膽囊管開口以上的膽道時手術(shù)較為困難； 4）取石結(jié)束后必要時再行經(jīng)膽囊管術(shù)中造影，確定無結(jié)石殘留、血塊阻塞等。LD+TD方案適應(yīng)癥較寬，避免開腹，對胃腸道的干擾較開腹手術(shù)小，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)石清除率高。但同時也存在以下不足：因LD術(shù)后腹腔干擾小，不易形成粘連，故而我們留置 T管時間較長，一般要4-8周，可能出現(xiàn)T管相關(guān)并發(fā)癥，不能解決乳頭炎性狹窄。我們經(jīng)過多年的臨床實踐已經(jīng)形成一套取石方法：1）切開膽總管后對于切口附近的結(jié)石以取石鉗取出；2）以沖洗吸引器沖洗膽道，有些結(jié)石可以被沖出或松動；3）條件允許可以直接用取石鉗經(jīng)劍突下trocar口進行膽道取石；4）最后用膽道鏡探查膽道，如有結(jié)石以取石網(wǎng)籃取出。LD+PS方案優(yōu)點是雖然要切開膽總管，但I期縫合膽總管，可以保持膽管內(nèi)壓力，使Oddi括約肌開放，減少炎性粘連的機會，避免了留置T管的相關(guān)并發(fā)癥，顯著縮短術(shù)后住院時間，減輕患者痛苦。但術(shù)后膽漏和膽道狹窄的并發(fā)癥是實施該方案的爭論焦點，我們報道顯示本組與其他方案比較并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，與Decker[2]等報道一致。我們體會是嚴格掌握適應(yīng)癥，遵循取盡結(jié)石及膽道通暢的原則，術(shù)中膽道鏡取石動作要輕柔。EST+ LC方案優(yōu)點是膽總管結(jié)石清除率高，可重復(fù)取石，內(nèi)鏡取石后不用切開膽總管及放置T管。但是EST和LC是兩個獨立的操作過程，增加病人痛苦，結(jié)果顯示術(shù)后住院時間延長。雖然我們統(tǒng)計的近期并發(fā)癥和其他各組無明顯差異，但要防治EST的嚴重并發(fā)癥：出血，穿孔，胰腺炎[9]，且EST破壞了Oddi括約肌結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物易返流入膽管，增加了膽道感染和膽石復(fù)發(fā)等遠期并發(fā)癥，有報道提示EST術(shù)后10-20年并發(fā)癥發(fā)生率為12-24%[10]。所以該方案應(yīng)嚴格把握適應(yīng)癥，我們一般應(yīng)用于懷疑膽道下端狹窄的病例。ENBD +LD為腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石，實施LD時，我們認為患者一般處于炎癥期，術(shù)后一律放置T管。該方案使用三鏡治療肝外膽管結(jié)石，充分利用了微創(chuàng)手段避免開腹，為患者解決病痛，但該方案技術(shù)要求相當高，仍要留置T管和有可能破壞Oddi括約肌結(jié)構(gòu)，應(yīng)嚴格把握適應(yīng)癥。我們一般應(yīng)用于合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎及十二指腸鏡取石失敗而ENBD成功的患者。綜上所述，我們總結(jié)出一套腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石的序貫治療方案：LTCBDE避免開腹、膽總管切開、留置T管和切開Oddi括約肌所造成的損傷和并發(fā)癥，條件許可應(yīng)作為首選方案，其余根據(jù)患者個體情況依次按條件選擇LD+PS，LD+TD，EST+ LC，ENBD +LD方案，我們依據(jù)該方案治療肝外膽管結(jié)石取的了良好的療效，值得推廣。2011年03月08日3514
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