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王帥主治醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心 一、診斷標準：1． 肝外膽管結(jié)石不堵塞膽總管，無明顯癥狀；結(jié)石堵塞膽管后先上腹部陣發(fā)絞痛、惡心、嘔吐，隨即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，及夏科（charcot）三聯(lián)癥。2． 體檢時，右上腹，劍突下有壓痛，甚至肌緊張。3． B超檢查對膽總管結(jié)石診斷的準確率為40~60%。4． 診斷主要依靠直接膽道造影PTC，ERCP，其診斷準確率可達95%以上。5． 因CT可顯示膽紅素鈣成分，而膽管結(jié)石是以膽紅素鈣結(jié)石為主，故CT對膽總管下段結(jié)石診斷有一定價值。二、中西醫(yī)結(jié)合辨證1、病名：脅痛2、病位：肝、膽、脾、胃3、病因：七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)、或蟲積等4、病機：患者多因情志抑郁，所欲不遂，致使肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，中焦水谷壅滯不化，日久濕熱內(nèi)生，壅遏氣機而見脘脅脹痛，納呆，胃失和降則惡心嘔吐，濕熱交蒸，膽氣不利，膽汁外溢，浸淫肌膚，而發(fā)黃疸，若瘀熱不散，積久成膿，熱傷津液易引發(fā)陰陽離絕之危篤變證。本病亦有因飲食不節(jié)，引發(fā)肝膽脾胃功能失調(diào)之證。5、證型：（1） 肝氣郁結(jié)證①主證：相當于非發(fā)作期的膽總管結(jié)石。主要表現(xiàn)為胃脘隱痛，無發(fā)熱及黃疸。上腹部輕壓痛，血像無明顯升高。舌苔薄白或微黃，舌質(zhì)微紅，脈弦緊。②治法：疏肝理氣③方藥：柴胡舒肝湯加減④病性：里實證（2） 肝膽濕熱證①主證：相當于膽總管結(jié)石急性發(fā)作期合并感染。主要表現(xiàn)為右上腹劇痛，明顯壓痛，寒戰(zhàn)，高熱伴黃疽，舌苔黃膩，舌質(zhì)絳紅，脈弦數(shù)。②治法：疏肝利膽，瀉熱通便③方藥：清膽承氣湯加減④病性：里實熱證（3）肝膽毒熱證①主證：相當于膽總管結(jié)石急性發(fā)作期合并感染并出現(xiàn)中毒性休克者。②治法及方藥：西醫(yī)手術(shù)及對癥治療③方藥：清膽承氣湯加減配合治療④病性：里實熱證三、治療1. 非手術(shù)治療適應(yīng)癥：肝膽管泥沙樣結(jié)石、膽總管結(jié)石直徑小于1.0cm者，只要膽總管下端無狹窄，均可試行非手術(shù)排石療法。(1)中藥療法：中藥治療膽石病的經(jīng)驗十分豐富，它具有改善膽道功能，控制感染；利膽排石等多種作用，根據(jù)中醫(yī)辨證，采用舒肝理氣，清熱利膽、通里排石等法。(2)“總攻”療法：其原理是先利膽、促使Oddi括約肌收縮，以引起暫時性的“膽道高壓”，然后使括約肌松弛，膽囊收縮，以造成膽汁沖擊性的排放，以利于膽管內(nèi)結(jié)石的排出。(3)溶石療法：膽石的溶解劑亦具備以下條件：①具有促進膽固醇、膽色素的溶解能力；②對身體無毒；③能與膽石較長時間接觸或能維持一定的濃度。方法：①2％復(fù)方豬膽汁酸鈉溶液；②2％依地酸溶液(EDTA)；③1％鵝脫氧膽酸溶液(CDCA)；④2％偏磷酸鈉溶液；⑤桔油復(fù)方膽鹽鈉乳劑(10％桔油、復(fù)方膽酸鈉1:9)；⑤膽素2500~1500單位加入生理鹽水250ml中，每天一次，共4~6次。2. 內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石 (1) 溶石療法：通過纖維十二指腸鏡或經(jīng)皮肝膽道鏡(PTCS)將膽石溶解劑注入膽道或進行膽道灌洗，對較少的或泥沙樣的結(jié)石有較好的作用。 (2) 排石療法：對于膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有膽總管下端狹窄的病人，通過內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)(EST)可促使結(jié)石排出，配合中藥排石，取得令人滿意的療效。 (3) 取石療法：內(nèi)鏡取石的途徑有二：①經(jīng)十二指腸鏡取石：用網(wǎng)藍或取石鉗取石；②膽道鏡或經(jīng)皮肝膽道鏡取石：可手術(shù)中取石，亦可手術(shù)后經(jīng)過T型管竇道進行取石。經(jīng)皮肝膽道鏡取石只用于膽管狹窄或不能接受再次手術(shù)的病例。 (4) 碎石療法：多用于膽道術(shù)后的殘余結(jié)石中，其碎石方法有：①機械碎石；②液電碎石；③激光碎石。3. 手術(shù)治療 (1)膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)：適用于膽總管擴大不明顯，肝內(nèi)無結(jié)石以及膽總管下端通暢的第一次手術(shù)的膽管結(jié)石病人。(2)二鏡聯(lián)合：方法有兩種：①內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用：先行ERCP，EST及網(wǎng)籃取石、液電取石，再行LC。②腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用：適用于ERCP、ENBD及取石失敗，無上腹部手術(shù)史的患者。行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中膽道鏡取出結(jié)石，T管引流。 (3)三鏡聯(lián)合：內(nèi)鏡、腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合。適用于膽總管結(jié)石數(shù)量多，體積大，取石、碎石困難；十二指腸憩室內(nèi)、憩室旁乳頭，行大切開困難；Mirizzi綜合征及老年患者，無法耐受多次內(nèi)鏡治療，可采用本方法。四、療效判定1.治愈：膽總管內(nèi)結(jié)石完全取凈，癥狀消失。2.好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，有少量肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石。3.無效：癥狀無變化，結(jié)石仍然存在，或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。2011年10月29日
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