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杜家佳醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖北 牙體牙髓科 1 疾病概述 干槽癥為口腔頜面外科下頜智齒拔除術后一種較為常見的嚴重并發(fā)癥，尤其在第三磨牙阻生齒拔除中存在較高發(fā)生率，國內外文獻報道發(fā)生率為3%～48%。隨著填充技術的發(fā)展及在國內口腔醫(yī)院的廣泛應用，術后干槽癥發(fā)生率已明顯下降。智齒牙冠很少于青年階段萌出，臨床上青年拔牙患者以埋伏型阻生智齒尤為多見。隨著青年拔牙患者的增多，術后干槽癥發(fā)生率隨之升高，但文獻報道較少。術后干槽癥主要以牙槽窩空虛、血凝塊脫落、牙槽骨壁外露，疼痛向下前牙、耳顳部、頭頂區(qū)放射及口腔惡臭等為主要表現(xiàn)。干槽癥一旦發(fā)生，往往治療周期較長，創(chuàng)面愈合時間延長或難以愈合，甚至出現(xiàn)牙槽骨局部組織壞死，給患者帶來極大痛苦。 2 發(fā)病原因 干槽癥發(fā)病的原因至今尚未闡明，給診斷、治療及預防帶來很大困擾。目前干槽癥發(fā)病機制包括創(chuàng)傷學說、解剖結構學說、感染學說、纖維蛋白溶解學說，但均不能完整系統(tǒng)解釋干槽癥發(fā)生的原因。目前，臨床上多認為干槽癥是多因素作用的結果，Requena-Calla和Funes-Rumiche研究認為，術后干槽癥雖然有眾多因素參與，但是微生物感染可能起著決定性作用。胡開進等研究認為，干槽癥的本質為急性牙槽骨壁感染，或稱之為局限性骨髓炎。 臨床中干槽癥可檢出厭氧菌、桿菌等微生物，亦證明了本病與牙槽骨壁微生物急性感染有關。文獻報道從1116例行下頜阻生齒拔除術患者中篩選出術后發(fā)生干槽癥患者，均刮取牙槽骨壁內容物行細菌培養(yǎng)，均檢出厭氧菌、桿菌等病原微生物，而在未發(fā)生干槽癥患者中難以檢出，故認為術后干槽癥主要與微生物感染和創(chuàng)傷有關，其中創(chuàng)傷為不可缺少的因素。手術導致牙槽骨周圍軟硬組織局部開放性創(chuàng)傷，拔牙創(chuàng)較易成為病原微生物入侵途徑，致牙槽骨壁發(fā)生急性感染。 3 不同填充物填塞致下頜智齒拔除術創(chuàng)口關閉不全、干槽癥的原因分析 拔牙窩填充術為預防術后干槽癥較為重要的一種方法，目前已較為成熟。尤其隨著醫(yī)用生物材料的發(fā)展，明膠海綿等不同生物填充材料在術后封閉拔牙創(chuàng)、隔絕細菌、阻斷病原微生物感染方面起到了極為重要的作用。此外，生物填充物還具有保護血凝塊、減小拔牙創(chuàng)面、促進創(chuàng)面愈合等作用，兼之具有生物相容性好、無毒性、無排異反應、可吸收、對拔牙創(chuàng)自然愈合過程無干擾等優(yōu)點，在國內口腔科已廣泛應用，使得術后干槽癥發(fā)生率明顯下降，但文獻報道其發(fā)生率仍為2.6%～18.0%。 許多學者指出，拔牙窩充填后干槽癥發(fā)生的原因可能與填充物致拔牙創(chuàng)關閉不全，未能完全阻斷微生物感染途徑有關。本文3例青年患者，患牙均為解剖結構較為復雜的埋伏型低位阻生齒，術中去骨、截冠、增隙等暴力操作難免致周圍軟硬組織損傷，創(chuàng)口較大，填充物難以與創(chuàng)面充分接觸，可能導致拔牙創(chuàng)關閉不全。 碘仿紗條，雖然抗菌譜廣，但是存在異味、易松脫及需反復換藥等缺點，增加了感染機會。明膠海綿、膠原蛋白海綿填塞，雖然在封閉牙腔、保護血凝塊、促進創(chuàng)面愈合上更具優(yōu)勢，但是在吸收降解過程中亦可能過早脫離致尚未有肉芽組織萌出的創(chuàng)面暴露于口腔污染環(huán)境，加之絕大多數(shù)生物材料并不具有抗感染作用，拔牙創(chuàng)封閉后，牙槽窩缺乏預防性抗感染能力，尤其創(chuàng)傷后牙槽骨自身血運差、抗感染能力較低，使干槽癥發(fā)生率大為升高。 誤診原因分析 ①發(fā)生率低，未能引起口腔醫(yī)師重視。有文獻指出，由填充技術所致術后干槽癥發(fā)生率較低。尤其青年患者因骨機能活躍，對創(chuàng)傷有較強的修復能力，加之免疫力較高，術后干槽癥發(fā)生率更低，文獻報道發(fā)生率僅為0.1%。因此，口腔醫(yī)師常忽視填充物致智齒拔除術后干槽癥發(fā)生的可能，導致誤診的發(fā)生。 ②臨床表現(xiàn)相似。干槽癥早期自發(fā)性疼痛與術后腫痛均可發(fā)生于術后3～5d，臨床表現(xiàn)多有相似之處，二者很容易混淆，導致誤診。本文3例青年患者均有早期明顯自發(fā)性疼痛，接診醫(yī)師未能仔細鑒別，誤診為術后腫痛。 ③早期未行病原學檢查。由于口腔醫(yī)師長期對干槽癥發(fā)病原因缺乏足夠的認識，加之受拔牙技術進步等因素的影響，國內口腔醫(yī)師對于疑似干槽癥患者較少早期行病原學檢查，造成一定誤診病例存在。 5 診斷及鑒別診斷 目前臨床診斷干槽癥多根據(jù)《口腔頜面外科學》診斷標準，有研究認為此實際上為描述性診斷，較易與術后腫痛混淆，并認為本病診斷應以牙槽窩空虛、血凝塊脫落為標志，而對于二者的鑒別應看周圍軟組織有無明顯紅腫和張口受限。經過長期的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)干槽癥患者也可出現(xiàn)牙齦紅腫、張口受限等表現(xiàn)，因此僅根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，還不足以鑒別二者。 故我們認為應從以下幾個方面加以鑒別：①病原學檢查：干槽癥患者刮取牙槽骨壁標本送細菌培養(yǎng)可檢出厭氧菌、桿菌等病原微生物，非干槽癥患者則難以檢出。②疼痛性質：術后腫痛多為鈍痛和脹痛，由局部創(chuàng)傷組織毛細血管、小動脈血管血液循環(huán)不暢，導致局部組織缺血、水腫，發(fā)生炎癥，炎性因子刺激神經末梢引起。而干槽癥疼痛則為放射性痛，可放射至下前牙、前顳、頭頂?shù)炔课?，但患者主訴多難以定位疼痛部位。③疼痛進展特點：干槽癥疼痛往往隨病情于3～5d內急劇加重，而術后腫痛可于5d后逐漸緩解，且前者給予常規(guī)抗感染、止痛治療無效。 6 治療及預后 目前國內外對于術后干槽癥的基本治療原則為清創(chuàng)、隔離刺激、止痛，并行敏感抗生素治療。麻醉下行清創(chuàng)術處理，對牙槽骨壁予過氧化氫溶液擦拭、同時清理周圍壞死組織，以0.9%氯化鈉注射液反復沖洗牙槽窩，并在對拔牙窩再行填充處理時，考慮填充材料難以致拔牙創(chuàng)完全關閉，封閉牙槽窩，以徹底阻斷微生物感染途徑；且拔牙創(chuàng)封閉后牙槽窩缺乏預防性抗感染能力，亦存在感染風險，依據(jù)細菌培養(yǎng)結果給予明膠海綿聯(lián)合硝基咪唑類抗菌藥物填充 硝基咪唑類抗菌藥物對厭氧菌較為敏感，具有較強殺滅能力，故與明膠海綿聯(lián)用可增強拔牙創(chuàng)關閉后牙槽窩對敏感病原微生物的抗感染能力。下頜智齒拔除術后干槽癥患者一般預后較好。 綜上所述，下頜智齒拔除術后干槽癥的發(fā)生，可能與填充材料致拔牙創(chuàng)關閉不全，未能有效阻斷微生物感染途徑致牙槽骨壁急性感染有關。干槽癥早期易誤診為術后腫痛，早期行病原學檢查，并結合臨床表現(xiàn)，可避免誤診的發(fā)生，及時控制病原微生物感染，有利于改善患者預后。2020年12月21日
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