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吳名波主治醫(yī)師 概 述 目前臨床治療關(guān)節(jié)炎仍然存在許多誤區(qū)。例如仍有不少醫(yī)生錯誤地將關(guān)節(jié)炎分為所謂的“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”和“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”兩大類。在基層醫(yī)院和沒有風(fēng)濕科的大醫(yī)院,治療關(guān)節(jié)炎“最經(jīng)典”的方法就是靜脈滴注“青霉素加地塞米松”(這種治療對關(guān)節(jié)炎有害無益),是地塞米松緩解了關(guān)節(jié)炎癥狀,但醫(yī)生和患者卻誤以為是青霉素治療有效。一些醫(yī)生熱衷于給關(guān)節(jié)炎患者每月注射一支超長效激素,以緩解關(guān)節(jié)炎癥狀,這是非常有害的。為了幫助讀者提高對關(guān)節(jié)炎治療方面的認識,筆者應(yīng)本報邀請,在此談?wù)勱P(guān)節(jié)炎的治療問題。 關(guān)節(jié)炎包含了許多疾病,不同疾病所致的關(guān)節(jié)炎,在治療上不盡相同。筆者在臨床實踐中,從方便治療用藥的角度,將關(guān)節(jié)炎大體分為四大類:以紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎;以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎;以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎;以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)炎。 第一類以紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,在治療上主要是針對系統(tǒng)病用藥,一般不需要專門針對關(guān)節(jié)炎進行治療。后一類以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)炎,主要是在急性期對癥治療,緩解期糾正代謝異常。例如痛風(fēng)患者,要維持其血尿酸水平在正常值范圍的中等水平,以防止復(fù)發(fā)。因此,本文重點討論第二和第三類,以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎和以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎。以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎 這一類關(guān)節(jié)炎包括:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸炎性關(guān)節(jié)病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。這類關(guān)節(jié)炎的共同特征是:夜間疼痛加重、有明顯的晨僵現(xiàn)象,休息不能改善癥狀而活動后反而癥狀減輕,血沉加快和C反應(yīng)蛋白水平升高。這類關(guān)節(jié)炎屬于慢性、進行性、致殘性病變。在治療上,除使用抗炎鎮(zhèn)痛藥外,還需早期加用緩解病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)。 1.抗炎鎮(zhèn)痛治療:目的主要在于控制關(guān)節(jié)炎癥狀,減輕患者痛苦。這類藥物主要包括糖皮質(zhì)激素和非類固醇類抗炎藥(NSAID)兩大類,不主張聯(lián)用(即兩藥同時口服),這樣會增加不良反應(yīng),而療效卻并無相加。如果配合使用兩藥,即早8點左右口服潑尼松5~10 mg,晚間口服一劑長效NSAID,如萘丁美酮(瑞力芬)、吡羅昔康、塞來昔布、雙氯芬酸鈉緩釋劑等,可達到最大的抗炎鎮(zhèn)痛療效,并且最大限度地減少不良反應(yīng)。 激素具有很強的抗炎作用,可以說目前尚沒有哪種NSAID抗炎藥的作用能夠達到激素的強度,但激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需強調(diào)合理使用,主要體現(xiàn)在強調(diào)使用中效激素(潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍),不宜使用長效激素(地塞米松或倍他米松),更不宜每月注射1次改變劑型的超長效激素(曲安奈德等)。 因為中效激素對自身激素分泌影響較小,順應(yīng)人體激素生理曲線的高峰,早上8點口服小劑量(潑尼松≤10 mg)不良反應(yīng)小;長效激素地塞米松,即使是小劑量也可抑制自身激素分泌長達48小時,即使隔日1次口服也是有害的;超長效激素是地塞米松或倍他米松經(jīng)特殊工藝技術(shù)處理,使之進入體內(nèi)緩慢釋放,注射1次可以維持1個月的療效,使該月內(nèi)外源性激素持續(xù)在一個恒定的水平,生理曲線成了生理直線,如果每月1次,連續(xù)幾個月,對“下丘腦-垂體-腎上腺軸”的損傷將非常嚴(yán)重。 由于這一類關(guān)節(jié)炎以晨僵和夜間疼痛更為突出,一些醫(yī)生會囑咐患者:“如果晚上疼痛,就在睡前吃激素!”這種醫(yī)囑也是錯誤的。激素生理曲線低谷是凌晨0~2點,如果外源性激素“填平了”生理低谷,就不會產(chǎn)生早上的生理高峰。所以晚間口服激素也會對“下丘腦-垂體-腎上腺軸”造成嚴(yán)重損傷。因此,解決風(fēng)濕病患者夜間疼痛必須用較長效的NSAID(如瑞力芬)而非激素。 NSAID種類繁多,但作用機制相似。臨床上主要從抗炎鎮(zhèn)痛作用強、不良反應(yīng)少、長效和價格低廉4方面考慮選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?。由于這一類關(guān)節(jié)炎以晨僵和夜間疼痛更為突出,所以需注意選用一劑長效NSAID晚間口服,才能控制次日的晨僵癥狀。 2.誘導(dǎo)疾病緩解的治療:這類關(guān)節(jié)炎是自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕性疾病,因此在治療上不但要抗炎鎮(zhèn)痛,更需要控制病情進展,防止骨質(zhì)侵蝕的發(fā)生和發(fā)展。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會更新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南提出,藥物治療的最終目標(biāo)是誘導(dǎo)疾病完全緩解。 完全緩解的定義是:①關(guān)節(jié)炎癥性疼痛消失;②晨僵消失;③疲勞癥狀消失;④關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失;⑤連續(xù)的放射學(xué)檢查無放射學(xué)損害的進展;⑥血沉未見加快,C反應(yīng)蛋白水平不高。按目前的治療方法,雖然僅有部分患者能達到完全緩解,但這已是一個令人鼓舞的目標(biāo),讓人看到了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的曙光。 抗風(fēng)濕治療誘導(dǎo)緩解的思路源于血液科淋巴瘤的治療方法。10年前我們在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表的論文中提出,紅斑狼瘡的治療需要誘導(dǎo)緩解。進入本世紀(jì)以來,國際上治療紅斑狼瘡的文獻已逐漸提出誘導(dǎo)緩解的治療觀點。當(dāng)然,淋巴瘤、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的誘導(dǎo)緩解治療是不一樣的。淋巴瘤是在幾次強化治療后達到緩解;紅斑狼瘡的誘導(dǎo)緩解不可急于求成,需要半年至1年的時間;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎誘導(dǎo)緩解所需要的時間更長;血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的治療尚未見用誘導(dǎo)緩解一詞。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療強調(diào)早期聯(lián)用DMARD,但需要注意的是,必須以甲氨蝶呤(MTX)作為基礎(chǔ)用藥,除非有特殊的禁忌證。到目前為止,在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARD中,沒有一種藥物在療效和不良反應(yīng)的綜合效益方面可以優(yōu)于MTX,包括近年上市的昂貴生物制劑,也要求與MTX聯(lián)用才能達到更佳的療效。而MTX價格低廉,每月僅需5元人民幣。 治療這類關(guān)節(jié)炎,聯(lián)用DMARD的方案包括:MTX+羥氯喹、MTX+來氟米特、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤制劑、MTX+環(huán)孢素A、MTX+多西環(huán)素。 “MTX+羥氯喹”是歐洲和北美長期以來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的經(jīng)典方案,但不用于治療血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。使用羥氯喹者需要定期作眼科檢查。 “MTX+來氟米特”是近幾年常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種治療組合,療效比較肯定。治療期間需要注意檢測肝功能。少數(shù)患者有食欲下降、消瘦、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),但多不嚴(yán)重,停藥后可恢復(fù)。 “MTX+沙利度胺”是近幾年來治療血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個組合,療效也比較肯定。治療期間必須嚴(yán)格避孕,以免導(dǎo)致畸胎。此外,沙利度胺的不良反應(yīng)較多,如嗜睡、頭暈、便秘等。 “MTX+柳氮磺胺吡啶”是上世紀(jì)90年代國際上很流行的治療方案,被認為對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病有效,但近年有學(xué)者提出,兩藥聯(lián)用效果并不優(yōu)于單獨使用MTX,且不良反應(yīng)可相加。 “MTX+雷公藤制劑”在我們的經(jīng)驗中療效優(yōu)于“MTX+羥氯喹”和“MTX+柳氮磺胺吡啶”,但雷公藤的性腺抑制非常顯著,可使女性提前進入更年期并導(dǎo)致男性不育,部分男性用藥期間可出現(xiàn)陽痿。因此,這個組合是更年期以后老年患者較理想的選擇。 “MTX+環(huán)孢素A”是一個比較強的治療方案,主要用于上述方案治療無效的頑固性進展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕血管炎。治療中需要注意肝腎毒性、高血壓、高血鉀和高尿酸血癥等,而且價格比較昂貴,國產(chǎn)環(huán)孢素A每月大約要2000元人民幣。十幾年前我們曾經(jīng)單獨試用環(huán)孢素A治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,雖然有部分患者近期療效甚佳,但停藥后幾乎全部出現(xiàn)病情反跳,就單藥而言,環(huán)孢素A療效不及MTX,而不良反應(yīng)卻更多見和更嚴(yán)重,且價格比MTX高出上百倍,所以單用環(huán)孢素A治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并不可取。 “MTX+多西環(huán)素”對反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和未分化脊柱關(guān)節(jié)病有效,對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的急性關(guān)節(jié)炎期也有一定的療效。該組合更適用于合并有慢性前列腺炎或子宮頸炎的關(guān)節(jié)炎患者。少數(shù)患者對多西環(huán)素有強烈的胃腸道不良反應(yīng),需避免使用。多西環(huán)素每日0.5元多人民幣,而米諾環(huán)素每日6元多人民幣,二者的療效和不良反應(yīng)基本一樣,因此我們主張選用多西環(huán)素。以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎一般發(fā)生在負重關(guān)節(jié),最常受累的是膝關(guān)節(jié)。其特征是關(guān)節(jié)活動時疼痛,初期僅在上下樓梯時出現(xiàn)疼痛,嚴(yán)重者在平路上行走也會疼痛,而休息后好轉(zhuǎn),無明顯夜間疼痛,一般無晨僵現(xiàn)象。只有當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生繼發(fā)性滑膜炎時可以出現(xiàn)短暫的晨僵,一般不超過30分鐘。一些特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎,如手指骨關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)短暫的晨僵。這類關(guān)節(jié)炎需要減少負重活動,藥物治療主要是鎮(zhèn)痛和保護軟骨。 1.鎮(zhèn)痛治療:可選用NSAID或?qū)σ阴０被?一般不主張使用激素。NSAID的服藥時間與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主張晚間給藥,而骨關(guān)節(jié)炎主張白天給藥,因為骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)夜間疼痛。由于骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在老年人,所以更需要注意選用對胃腸道刺激性小、心血管和腎臟安全性較高的NSAID。在眾多的NSAID中,瑞力芬的綜合安全性較佳,更適合老年患者。 2.保護軟骨的治療:包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉,一般每隔1~2周注射1次,根據(jù)不同分子量和品牌,大多3~5次為一個療程。在完成一個療程后,療效多可維持半年至1年。如果骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎,關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多滑液,此時注射透明質(zhì)酸鈉將難以獲得預(yù)期效果。有必要先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素,待關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯減少或消失后,再注射透明質(zhì)酸鈉,方可有效。硫酸氨基葡萄糖具有促進軟骨代謝,保護軟骨的作用,但起效較慢,一般需要連續(xù)用藥6周以后患者才能感覺到療效。（摘錄自廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科 楊岫巖）2008年11月26日
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王晉平主任醫(yī)師 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 中醫(yī)科 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中風(fēng)濕病是風(fēng)濕性疾病的簡稱，泛指影響骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織,如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。風(fēng)濕性疾病包含彌漫性結(jié)締組織病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、炎性肌病、硬批病、混合性結(jié)締組織病、白塞病等)、系統(tǒng)性血管炎、脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ鐝娭毙约怪?、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合癥等)、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等上百種以上的以累及骨，關(guān)節(jié)等結(jié)締組織為主的疾病總稱。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為風(fēng)濕熱最常見的一種臨床表現(xiàn)，與A組溶血性鏈球菌感染引起得變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，該病在我國關(guān)節(jié)炎患者中占的比例已顯著下降，如在北京地區(qū)已不多見。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病較急,受累關(guān)節(jié)以大關(guān)節(jié)為主。開始侵及下肢關(guān)節(jié)者占85%，膝盒踝關(guān)節(jié)最為常見.其次為肩、肘和腕,手和足的小關(guān)節(jié)少見。關(guān)節(jié)病變呈多發(fā)性和游走性，關(guān)節(jié)局部炎癥明顯，表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛、壓痛及活動受限，持續(xù)時間不長，常在數(shù)日內(nèi)自行消退。關(guān)節(jié)炎癥消退后,復(fù)發(fā)者少見。 在關(guān)節(jié)炎急性期患者可伴發(fā)熱、咽痛、心慌、血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高等表現(xiàn)，稱之為風(fēng)濕熱，病情好轉(zhuǎn)后可恢復(fù)正常。診治不當(dāng)可發(fā)生風(fēng)濕性心臟病，或風(fēng)濕性心瓣膜病，預(yù)后較差。早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療很重要。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能治愈嗎？ 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為非畸形性關(guān)節(jié)炎，以大關(guān)節(jié)游走性炎癥為主，治愈后一般不遺留殘疾，但極少數(shù)患者有復(fù)發(fā)可能性，也可固守定于1-2個關(guān)節(jié)發(fā)病，嚴(yán)重者可引起軟骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，注意休息，加強營養(yǎng)，只要及早確診，及時進行有效的治療，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是能夠治愈的。2008年11月21日17868
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