風濕性關節(jié)炎

【生物制劑】為自身免疫病患者治療帶來新希望 原創(chuàng) 阿達木單抗 阿達木單抗 4月1日 生物制劑的誕生和臨床應用，為風濕免疫病患者帶來了革命性的變化。大部分的風濕免疫疾病得到有效控制、達到臨床緩解，為患者的治療帶來了新的希望。 為何推薦生物制劑 與傳統(tǒng)藥物不同，生物制劑的獨特之處與在于其精準的靶向作用。比如阿達木單抗，就是精準的。 阻斷腫瘤壞死因子的生物學活性、結合游離和跨膜TNF-α，從而減輕炎癥反應并減少破骨細胞激活，達到控制或緩解臨床癥狀的目的。 傳統(tǒng)藥物治療時猶如“散彈槍”，很難實現精準打擊，所謂“殺敵一千，自傷八百”。如甲氨蝶呤等，是作用于不同靶點的慢作用抗風濕藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制減少致炎因子的目的，但副作用就是把“好”與“壞”的細胞都抑制了，增加骨髓抑制、肝功能損害等不良反應的風險。 而生物制劑不同，它治療時是“狙擊步槍”，可以實現對腫瘤壞死因子的精準打擊，靶向治療。因此往往起效快，有效率高，不良反應小。 是不是物有所值 生物制劑的活性成分可分為完全人源、人源化、人鼠嵌合等幾種TNF-α單克隆抗體，雖然都能對風濕免疫疾病達到控制和緩解臨床癥狀的目的。 但患者不解，為什么阿達木單抗是全球處方藥的“NO.1”？ 炎癥干預仍然處于風濕免疫病治療的核心地位，故而高品質的阿達木單抗常被國內外眾多指南推薦為一線生物制劑治療藥物，優(yōu)點如下： 全人源：100%人源氨基酸序列，免疫原性較小，總體不良反應發(fā)生率低。 選擇多：首個國產阿達木單抗“格樂立”已推出市場，與原研藥物在質量、安全性和有效性方面高度相似。 平民價：1100多元左右/支的價格，兩周一次的藥量，極大的減輕患者負擔。 操作簡單：在醫(yī)護人員培訓指導后，可在家自行皮下注射，不需每次移步醫(yī)院。

(1)身體低熱 風濕病所致炎癥會讓人感到不適和發(fā)燒，患者可能會有輕微的溫度升高，并伴有疲勞感，當身體出現相關的癥狀表現以后，一定要注意小心謹慎。 (2)疲勞 風濕病患者早期會感到極度疲憊，情緒低落。這種狀態(tài)會影響患者的日常活動、與家人朋友的關系、工作效率和性欲降低，感到疲憊可能是由于身體對于炎癥的反應。 (3)關節(jié)壓痛 手腳的關節(jié)壓痛也是部分風濕病明顯的早期癥狀，手指按壓或活動時，指關節(jié)會感到壓痛。在行走時趾關節(jié)會感到壓痛，此時患者可能會用腳后跟墊著走路。 (4)關節(jié)腫脹 手或腳的關節(jié)腫脹是風濕?。ㄓ绕涫穷愶L濕關節(jié)炎）的早期癥狀，隨著疾病發(fā)展，關節(jié)腫脹會更明顯。輕微關節(jié)腫脹可能是早期表現。 (5)皮膚變紅 炎癥反應會讓血管變粗，血流增加，皮膚變紅，因此關節(jié)周圍皮膚變紅是風濕病早期癥狀。

有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。大家還記得《晏子使楚》中非常經典的一段話嗎？“橘生淮南則為橘，生于淮北則為枳”，這句話“枳”指的是枳樹，但我們今天要說的是“枳椇子”。說起枳椇子，也許很多人都很疑惑這是什么？枳椇子別名拐棗、萬壽果，因其形似雞爪，故又名雞爪果、雞距子。是鼠李科植物枳椇的帶有肉質果柄的果實，是紅棗家庭的兄弟。藥用部分是枳椇帶有肉質果柄的果實或種子，果柄梗呈凹字形，肉質膨大，成熟時紅褐色，光滑無毛，甜香可口，但因其具有很高的葡萄糖含量，并不適合糖尿病患者大量攝入。最早記述其功效的是《唐本草》。性味：氣微弱，味苦而澀。歸經：心；脾；肺經。功能主治：解酒毒；止渴除煩；止嘔；利大小便。主醉酒；煩渴；嘔吐；二便不利。李時珍的《本草綱目》中曾記載“其枝、葉，止嘔逆，解酒毒，辟蟲毒”?，F代醫(yī)學研究表明，枳椇子含葡萄糖、果糖、硝酸鉀、過氧化物酶等成分，能清除酒后體內產生的過量自由基，阻礙過氧化脂質的形成，從而顯著降低乙醇在血液中的濃度，減輕乙醇對肝組織的損傷，避免酒精中毒。溫馨提示：喝酒要適量，特別是痛風和心血管風險人群盡量不要喝。除了“解酒”，枳椇子還有這樣的功效：一、治風濕枳椇子含有大量的鈣和枳椇子皂甙，這些物質具有中樞抑制作用，可防止手足抽搐痙攣，還能夠輔助治療風濕痹痛麻木之癥。傳統(tǒng)中醫(yī)里面，《貴州草藥》和《安徽中草藥》等典籍記載了枳椇子作為一味中藥材，可用于風濕麻痹的組方。民間常直接用于醫(yī)治風濕麻木和跌打損傷等癥。特別是對在潮濕環(huán)境下從事工作和勞動的人，更具有保健作用。二、提高免疫力枳椇子富含蛋白質、脂肪及維生素等多種營養(yǎng)成分，食用后，這些營養(yǎng)物質能快速的被人體吸收，可以有效的為我們的身體補充營養(yǎng)，提高身體的免疫力。適合高血壓、高血脂、血糖異常和高尿酸人群的日常健康調養(yǎng)，對于長期服用傷肝傷胃藥物的風濕人群，也是不錯的選擇。最后還需要特別注意的是，脾虛胃寒者要謹慎食用哦。有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。

中南大學湘雅二醫(yī)院風濕免疫科主任醫(yī)師黃向陽教授轉載甲氨蝶呤在風濕免疫病中的應用已經有三四十年的歷史，它的主要作用主要是抗炎和免疫抑制。因為其起效快，給藥方便，價格低廉，成為強直性脊柱炎控制病況藥物的常用藥物。 甲氨蝶呤分為有片劑和針劑，一般情況下口服片劑就可以，一個星期服用一次，使用起來十分方便。部分患者服藥后出現胃腸道不舒服，可以改為使用針劑，減少胃腸道反應。 因為甲氨蝶呤會抑制身體葉酸的合成，所以我們服用甲氨蝶呤期間需要補充一些葉酸，2018年中國類風濕關節(jié)炎診療指南建議每周補充5 mg葉酸即可預防甲氨蝶呤不良反應，并可以減少由甲氨蝶呤不良反應帶來的停藥可能性。 葉酸何時服用最佳呢？ 由于葉酸和甲氨蝶呤通過不同途徑進入細胞，互不影響，所以沒有依據表明使用甲氨蝶呤當日不能同時口服葉酸。 葉酸還原型結構亞葉酸在四氫葉酸還原酶作用下轉變?yōu)樗臍淙~酸，其可用于大量使用甲氨蝶呤或誤服大量甲氨蝶呤出現嚴重毒性反應時的解救，并且建議在甲氨蝶呤使用后10~12小時內給藥。 葉酸和亞葉酸降低了甲氨蝶呤毒性反應，或許有人要問葉酸會降低甲氨蝶呤療效嗎？臨床研究表明答案是否定的，所以，大家盡管合用 甲氨蝶呤的效果確切，那么它有哪些副作用呢，用藥期間我們需要注意什么呢？ 服用甲氨蝶呤期間最常出現的反應是惡心、腹痛，但一般較輕，不影響繼續(xù)使用。若癥狀明顯，可以減量使用，或者改為打針，減少胃腸道刺激。另外服用甲氨蝶呤期間，醫(yī)生會叮囑你需要定期抽血復查血常規(guī)、肝腎功能。因為有時候患者服藥后并沒有什么特殊不適，但抽血指標已經出現問題了，這時候醫(yī)生通過檢查可以及早發(fā)現問題。 一般情況下經過調整藥物，異常指標可以恢復正常，可以繼續(xù)使用甲氨蝶呤。甲氨蝶呤還有一些常見的副作用是脫發(fā)、口腔發(fā)炎，一般癥狀較輕，不影響繼續(xù)使用。另外，甲氨蝶呤是免疫抑制劑，服藥期間身體的體抗力可能會有所減低，所以應更加注意不要熬夜、沾冷水，天氣變化時應及時添衣。還要避免辛辣刺激性食物，以免加重炎癥。 甲氨蝶呤使用方便、價格低廉、安全、有效，在風濕免疫病方面的應用已經非常成熟。它可以用在類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等多種風濕免疫病，已經成為風濕免疫病首選的基礎用藥。大家不要因為畏懼藥物說明書上密密麻麻的用藥提醒，就拒絕服用，更不應自作主張地增減藥量。在風濕免疫科?？漆t(yī)師的指導下使用甲氨蝶呤，一定可以無毒、安全地把病治好。 甲氨蝶呤使用十大守則 ①、甲氨蝶呤首次口服常為5 mg~7.5 mg（2~3片）/每周一次；如果療效好且耐受，可每2~4周增加2.5（1片），最大劑量15~20 mg/每周一次。最好每周固定時間服用。 ②、開始服用的頭3個月，每2周查1次血、尿常規(guī)和肝腎功能，以后每1～3月查1次； ③、當轉氨酶水平升高至正常3倍以上，應立即停藥，如果停藥后還持續(xù)高于3倍以上，需要尋找其他原因。 ④、對有肝炎病史的病人，要慎用或不要長期使用，并忌酒； ⑤、有巨幼紅細胞貧血、口腔潰瘍、輕度肝損害或有嚴重的末梢神經炎患者，可加用葉酸每天5毫克，每天3次； ⑥、女性患者應停用甲氨蝶呤半年至1年再懷孕，以防發(fā)生畸胎。據報道，甲氨蝶呤的畸胎發(fā)生率為30%； ⑦、出現較嚴重腹瀉和潰瘍性口腔炎須考慮停藥，以防發(fā)生出血性腸炎和致命的腸穿孔； ⑧、對于甲氨蝶呤過量中毒時，可應用甲酰四氫葉酸6～12毫克肌肉注射，6小時1次，共4次，必要時進行血液透析； ⑨、合用可使該藥血藥濃度升高的藥物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮質醇、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素、對氨基苯甲酸、青霉素、水楊酸鹽類和丙磺舒等時，應注意下調劑量； ⑩、如同時有腹水或胸水時，甲氨蝶呤劑量也不宜過大。

有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。大家對“風濕”應該并不陌生，但是很多人卻將“風濕性關節(jié)炎”與“類風濕關節(jié)炎”混淆，這兩種病雖然只有一字之差，但卻是完全不同的兩種疾病。那么我們該怎樣區(qū)分風濕性關節(jié)炎和類風濕關節(jié)炎？今天，我們就來說一下。致病原因不同風濕性關節(jié)炎是一種與溶血性鏈球菌感染有關的變態(tài)反應性疾病，會引發(fā)患者關節(jié)疼痛和心臟病損；而類風濕關節(jié)炎是多種原因引起的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，屬于自身免疫性疾病，其發(fā)病原因可能與遺傳、感染、性激素有關?；疾∪巳翰煌L濕性關節(jié)炎可見于任何年齡，最常見為5~15歲的兒童和青少年，3歲以內的嬰幼兒極少見。男女患病率大致相等。類風濕關節(jié)炎亦可見于任何年齡，但80%發(fā)病于35~50歲，女性患者約3倍于男性。臨床表現不同1關節(jié)癥狀風濕性關節(jié)炎表現為全身關節(jié)都有可能發(fā)生疼痛，以大關節(jié)受累更為常見，如膝關節(jié)、踝關節(jié)、肩關節(jié)、腕關節(jié)等。典型的表現為對稱性、游走性疼痛，并伴有紅、腫、熱的炎癥表現，常在天氣轉冷或下雨前出現關節(jié)痛。類風濕關節(jié)炎可出現單一或多個關節(jié)腫痛，大多為手指或足趾關節(jié)對稱性腫痛，偶爾呈游走不定的多關節(jié)腫痛，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)及足關節(jié)最多見。受累關節(jié)往往以夜間、晨起或關節(jié)啟動時為著，急性發(fā)作時，關節(jié)普遍腫脹，疾病晚期常出現“天鵝頸”“紐扣花”樣畸形。2皮膚表現風濕性關節(jié)炎表現為有皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑。皮下結節(jié)表現為稍硬、無痛性的小結節(jié)，環(huán)形紅斑表現為淡紅色環(huán)形斑，大小不等，中心蒼白，一般突然出現，數小時或一兩天后消退。類風濕關節(jié)炎表現為有皮下結節(jié)而無環(huán)形紅斑。皮下結節(jié)多見于關節(jié)突起部及經常受壓處，質韌如橡皮，無明顯壓痛，存在時間較長。3心臟表現風濕性關節(jié)炎表現為心肌炎，即發(fā)生在心臟的炎癥，是風濕性關節(jié)炎最嚴重的表現，可分為心臟瓣膜炎、心肌炎和心包炎，表現為活動后心悸、氣促、乏力、胸口不適、水腫等。風濕性關節(jié)炎導致的心臟損害可持續(xù)存在、不斷進展，最終導致風濕性心臟病。類風濕關節(jié)炎表現為心臟類風濕性肉芽腫、局源性心肌炎、冠狀動脈炎、慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化、類風濕性心包炎。4其他表現風濕性關節(jié)炎還可表現為舞蹈癥。常發(fā)生于4~7歲的兒童，表現為無目的、不自主的肢體動作，如擠眉弄眼、聳肩縮頸、伸舌歪嘴等，激動興奮時加重，入睡后消失，常伴有情緒不穩(wěn)定。舞蹈病一般持續(xù)1～3個月左右，少數患兒遺留不同程度的神經精神后遺癥。類風濕關節(jié)炎還可表現為類風濕血管炎、肺部病變、肌炎、周圍神經炎、鞏膜炎等。通過以上的對比，可以發(fā)現，風濕性關節(jié)炎與類風濕關節(jié)炎，雖然名字只有一字之差，但無論是發(fā)病機制，還是從來臨床表現看都是不同的，需要風濕免疫?？漆t(yī)生甄別并給予規(guī)范化的治療。有任何痛風類風濕等風濕免疫問題請咨詢黃閏月大夫。

大家對“風濕”應該并不陌生，但是很多人卻將“風濕性關節(jié)炎”與“類風濕關節(jié)炎”混淆，這兩種病看似頗為相似，實質差之千里。風濕熱與類風濕到底有什么區(qū)別呢？1、病因不同風濕熱是一種咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌（GAS）感染后反復發(fā)作的全身性結締組織炎癥，本病多發(fā)于冬春陰雨季節(jié)，寒冷和潮濕是重要的誘因。類風濕關節(jié)炎是一種病因不明的自身免疫病。2、患病人群不同風濕熱可見于任何年齡，最常見為5-15歲的兒童和青少年，3歲以內的嬰幼兒極少見。男女患病率大致相等。類風濕關節(jié)炎亦可見于任何年齡，但80%發(fā)病于35-50歲，女性患者約3倍于男性。3、臨床表現不同1、前驅癥狀★風濕熱常表現為前驅感染。在典型癥狀出現前1-6周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道GAS感染表現，如發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結腫大、咳嗽等。★類風濕關節(jié)炎常無前驅感染。2、關節(jié)癥狀★風濕熱表現為游走性大關節(jié)炎，不出現畸形。常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節(jié)；局部呈紅、腫、熱、痛的炎癥表現，但不化膿。部分病人幾個關節(jié)同時發(fā)病，手、足小關節(jié)或脊柱關節(jié)等也可累及。通常在鏈球菌感染后一個月內發(fā)作，關節(jié)疼痛很少持續(xù)1個月以上，通常在2周內消退。急性炎癥消退后，關節(jié)功能完全恢復，不遺留關節(jié)強直和畸形，但常反復發(fā)作，可繼氣候變冷或陰雨出現或加重?！镱愶L濕關節(jié)炎表現為對稱性小關節(jié)炎，出現畸形。受累關節(jié)晨僵、疼痛、壓痛、腫脹及活動受限，初呈游走性，以后固定。由單個至多個關節(jié)受累，手足小關節(jié)先受累，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)受累多見。出現最多見的畸形有近端指間關節(jié)梭形腫大、爪形手、手指“天鵝頸”畸形、尺側偏斜、掌指關節(jié)半脫位及腕關節(jié)固定等。關節(jié)周圍可發(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌萎縮等。3、皮膚表現★風濕熱表現為環(huán)形紅斑及皮下結節(jié)。環(huán)形紅斑常見于四肢近端和軀干，為淡紅色環(huán)狀紅暈，初出現時較小，以后迅速向周圍擴大，邊緣輕度隆直，環(huán)內皮膚顏色正常，時隱時現，不癢不硬，壓之退色，歷時可達數月之久。皮下結節(jié)如豌豆大小，數目不等，較硬，觸之不痛，常位于肘、膝、腕、踝、指（趾）關節(jié)伸側、枕部、前額、棘突等骨質隆起或肌腱附著處，與皮膚無粘連，常數個以上聚集成群，對稱性分布，通常2～4周自然消失，亦可持續(xù)數月或隱而復現，皮下小結伴有嚴重的心臟炎，是風濕活動的表現之一?！镱愶L濕關節(jié)炎表現為有皮下結節(jié)而無環(huán)形紅斑。皮下結節(jié)多見于關節(jié)突起部及經常受壓處，質韌如橡皮，無明顯壓痛，存在時間較長。4、心臟表現★風濕熱表現為心臟炎。臨床上最重要的表現，兒童病人中65%～80%有心臟病變。急性風濕性心臟炎是兒童期充血性心衰竭的最常見的原因?；颊叱Ｓ羞\動后心悸、氣短、心前區(qū)不適。心臟炎可單獨出現，也可與其他癥狀同時出現?！镱愶L濕關節(jié)炎表現為心臟類風濕性肉芽腫、局源性心肌炎、.冠狀動脈炎、慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化、類風濕性心包炎。5、其他表現★風濕熱還可表現為舞蹈癥。常發(fā)生于4-7歲的兒童，系風濕熱炎癥侵犯中樞神經系統(tǒng)，包括基底節(jié)、大腦皮質、小腦及紋狀的表現，起病緩慢，為一種無目的、不自主的軀干或肢體動作?！镱愶L濕關節(jié)炎還可表現為類風濕血管炎、肺部病變、肌炎、周圍神經炎、鞏膜炎等。通過以上的對比，我們發(fā)現，無論在發(fā)病機制、臨床表現、預后和轉歸都是不同的。熱門閱讀：（骨病，頸椎、腰椎，四肢關節(jié)等相關疾病）

眾所周知，靈芝、蟲草對于腫瘤、長期消耗性慢性病的康復有較大的好處。于是，很多風濕病的病友們都想知道靈芝、蟲草對風濕病是否有幫助。今天，我在這里給大家簡單解釋下。1. 首先，我們要先簡單了解風濕病的一些機制。風濕病的發(fā)病機制相當復雜，簡單形象來說，主要是免疫系統(tǒng)的識別能力發(fā)生了問題，而不是簡單的說免疫過強或過弱。由于免疫系統(tǒng)識別能力出現問題，它們不能有效識別哪些是外來入侵的病毒、細菌，哪些是自己身體的細胞。于是，它們就對自己的身體細胞實施打擊，就造成了身體損害。所以，風濕病在我們專業(yè)內叫自身免疫性疾病疾病，就是免疫系統(tǒng)傷害了自己的一系列疾病。這些自己傷害自己的過程可有不同的表現和標志，就被分為多種典型的疾病，如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、血管炎、硬皮病等。這個自己攻擊自己的過程是借助很多炎癥因子、細胞因子起作用的。所以，我們在選擇免疫調節(jié)劑（所謂的補品，如蟲草、靈芝）的時候，不能簡單的使用增強免疫能力，因為單方面增強免疫能力可能會增強免疫系統(tǒng)對自己的攻擊。2. 靈芝對免疫系統(tǒng)的調節(jié)功能。靈芝里面有多種有效成分可以發(fā)揮對腫瘤、免疫系統(tǒng)的調節(jié)作用，其中最重要的是靈芝多糖。在免疫系統(tǒng)方面，靈芝多糖可以增強免疫系統(tǒng)的功能，它可促進具有攻擊性的細胞因子（如白介素1、白介素2、腫瘤壞死因子等）的分泌，可提高人體對抗病毒、細菌、腫瘤細胞的抵抗能力。所以，靈芝對于腫瘤、結核、吸毒或其他慢性消耗性的疾病是有很大幫助的，可明顯提升自體的免疫功能。但對風濕病就不然，因為它可能增強免疫系統(tǒng)對自身的損害，造成病情加重或復發(fā)。3. 蟲草對免疫系統(tǒng)的調節(jié)功能。蟲草里面的蟲草素可發(fā)揮抗腫瘤、調節(jié)免疫功能的作用。在免疫系統(tǒng)方面，它的作用有點和靈芝不一樣。靈芝是增強免疫能力，但蟲草它除了可以增強，也能夠負性調節(jié)免疫系統(tǒng)。因為，蟲草能增強我們體內具有免疫調節(jié)功能細胞（Treg 細胞）的能力，同時也能促進白介素10的分泌，可以降低自身免疫性疾病中的炎癥反應。因此，簡單來說，蟲草是可以雙向調節(jié)免疫功能，可以增強功能低下的免疫系統(tǒng)，也可以抑制過度活躍的免疫系統(tǒng)。4. 大家了解了靈芝、蟲草對免疫系統(tǒng)影響的功效后。我們再來看看，我們風濕病究竟需要哪種。剛才說的了，風濕病是免疫系統(tǒng)對自己身體細胞的傷害，如果我們用像靈芝這類的免疫功能增強藥物，可能會造成免疫系統(tǒng)攻擊自己的強度增大，也就是會增強炎癥反應，可能會加重病情。這是我們不希望的。蟲草具有正向調節(jié)和負向調節(jié)免疫系統(tǒng)的作用，它對風濕病更能起到免疫調節(jié)作用，減輕自身的免疫損傷。這是對風濕病有幫助的。 綜上所述，風濕病患者應該選擇蟲草，這樣對疾病更有幫助。當然蟲草較昂貴，有需要的朋友可以購買市面上的蟲草膠囊，會相對實惠很多。

2020年2月23日，美國風濕病學會（ACR）發(fā)布了風濕和肌肉骨骼疾病生殖健康管理指南，該指南涵蓋了避孕、輔助生殖技術（ART）、使用促性腺激素治療保留生育能力、更年期激素替代治療（HRT）、妊娠評估和管理、風濕和肌肉骨骼疾病（RMD）患者藥物的使用等六大方面，筆者就RMD患者妊娠期的藥物使用推薦做如下總結。 一、計劃妊娠的男性RMD患者用藥推薦 1、強烈建議繼續(xù)使用：羥氯喹（HCQ）、硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、秋水仙堿或腫瘤壞死因子抑制劑治療； 2、基于較少的證據，有條件地建議繼續(xù)使用：甲氨蝶呤（MTX）、嗎替麥考酚酯/霉酚酸酯（MMF）、來氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SASP）、鈣調神經磷酸酶抑制劑和非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療； 3、基于有限的數據，有條件地建議繼續(xù)使用：阿那白滯素和利妥昔單抗； 4、強烈建議停用：環(huán)磷酰胺（CYC）和沙利度胺。 表1 男性RMD患者備孕期用藥推薦 二、女性RMD患者妊娠期用藥推薦 1、建議在嘗試懷孕之前就要考慮到藥物的影響； 2、建議在開始使用可能影響性腺功能的藥物（如CYC）治療前，要考慮到懷孕計劃； 3、建議有足夠的時間來考慮適當的藥物治療變化以及耐受性和疾病穩(wěn)定性； 4、孕前停用潛在致畸藥物后，強烈建議觀察一段時間，不用藥或過渡到妊娠期可用的藥物，以確保疾病的穩(wěn)定性； 5、對于無意中接觸致畸藥物者，強烈建議立即轉診婦產科醫(yī)學專家、妊娠藥物學專家或遺傳學專家； 6、強烈建議在懷孕前3個月內停用MTX、MMF、CYC、LEF、沙利度胺； 7、強烈建議接受LEF治療的婦女，確認懷孕前后檢測血清代謝物水平，如能檢測到代謝物，需進行消膽胺洗脫； 8、有條件地推薦妊娠中、晚期危及生命的情況下進行CYC治療； 9、強烈推薦在整個妊娠期都可以使用HCQ、硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤、秋水仙堿和SASP； 10、有條件地推薦妊娠期使用鈣調神經磷酸酶抑制劑（他克莫司和環(huán)孢霉素）和NSAIDs； 11、由于NSAIDs可能誘導未破裂卵泡綜合征，導致不孕，如果患者有懷孕困難，有條件地建議，受孕前停用NSAIDs； 12、強烈建議妊娠晚期停用NSAIDs，以免增加動脈導管早閉的風險； 13、由于缺乏COX-2選擇性抑制劑相關數據，有條件地推薦孕前及孕早、中期使用非選擇性NSAIDs； 14、病情需要時，有條件地推薦妊娠期繼續(xù)使用低劑量的非氟化糖皮質激素治療（≤10mg/d強的松）； 15、強烈建議將高劑量糖皮質激素逐漸減少到＜20mg/d強的松，必要時可加用一種妊娠期可用的免疫抑制劑； 16、有條件地建議在手術分娩時使用負荷劑量糖皮質激素治療；但陰道分娩時不需要； 17、有條件地推薦孕前和孕早、中期繼續(xù)使用英夫利昔單抗、依那西普、阿達木單抗或戈利木單抗； 18、強烈建議孕前和孕期繼續(xù)使用賽托珠單抗，因其不含Fc段，幾乎無胎盤轉運； 19、有條件地建議孕前繼續(xù)使用阿那白滯素、貝利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、蘇金單抗和優(yōu)特克單抗，一旦發(fā)現懷孕即停藥； 20、如果疾病嚴重危及生命或重要器官，有條件地建議孕期繼續(xù)使用利妥昔單抗，但在懷孕后期給藥會增加胎兒在分娩時面臨B細胞減少的風險； 21、目前還沒有關于新型小分子合成靶向藥物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等在妊娠期使用或安全性的證據，無法提出建議。 三、女性RMD患者哺乳期用藥推薦 1、強烈建議使用HCQ、秋水仙堿、SASP、利妥昔單抗和所有的TNF抑制劑； 2、激素劑量＜20mg/d強的松（或等效劑量非氟化糖皮質激素）時，可母乳喂養(yǎng)，≥20mg/d強的松時，強烈建議延遲哺乳，或丟棄服藥4小時內的母乳； 3、有條件地推薦使用硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤、鈣調神經磷酸酶抑制劑、NSAIDs和非TNF抑制劑生物制劑（阿那白滯素、利妥昔單抗、貝利木單抗、阿巴西普、托珠單抗、蘇金單抗、優(yōu)特克單抗）； 4、強烈建議母乳喂養(yǎng)時不要使用CYC、LEF、MMF和沙利度胺； 5、有條件地建議母乳喂養(yǎng)時不要使用MTX； 6、目前缺乏新型小分子合成靶向藥物托法替布、巴瑞替尼和阿普斯特等的數據，無法給出推薦意見。從理論上講，由于這些藥物的分子量較低，它們可能會轉移到母乳中。 表2 女性RMD患者妊娠哺乳期用藥推薦 參考文獻：Sammaritano LR, etc. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases.[J]. Arthritis care & research, 2020 Feb 23. doi:10.1002/art.24130.

許多病友初次來醫(yī)院就診時，一般癥狀比較明顯，如關節(jié)腫痛明顯、關節(jié)紅熱等。那么，癥狀明顯就意味著病情嚴重嗎？其實并不一定。一般情況下，風濕病在活動期時，關節(jié)癥狀會比較明顯，此時可能出現嚴重的疼痛、腫脹甚至變形等，也是驅使患者來醫(yī)院就診的主要原因。但這只是意味著此時疾病處于活動期，因此癥狀比較明顯，不能作為疾病預后的依據。如果及時就診，規(guī)范治療，疾病是可以得到合理控制、癥狀是可以緩解的。

疫苗可以預防一些疾病的感染，但許多患者仍在疫苗接種上有很多疑問，對于風濕病患者來說更是如此。因為在治療過程中服用了激素和（或）免疫抑制劑，處于免疫抑制狀態(tài)，而風濕病本身造成的免疫功能紊亂，也使這些患者的免疫應答受到影響。那么對于風濕病患者來講，該不該打疫苗？又該如何打？風濕患者接種疫苗應遵循哪些原則？總體原則（6點）1. 風濕病團隊應每年評估自身免疫患者的疫苗接種狀況和進一步疫苗接種的適應癥；2. 提倡風濕病團隊與基層醫(yī)療合作，風濕病應向病人解釋個性化疫苗接種計劃，為共同決策提供依據，并由初級保健醫(yī)生、風濕病團隊和病人共同實施；3. 患者的疫苗接種應在疾病靜止期進行（有關活動期疫苗接種的研究過少，應個性化考慮）；4. 疫苗接種最好在免疫抑制療法之前進行，特別是B細胞耗竭療法；5. 在用全身性糖皮質激素和DMARD治療時，也可以給患有自身免疫病的患者施用非活疫苗（近年來數據已支持流感、肺炎球菌、破傷風類毒素、乙型肝炎病毒（HBV）、甲型肝炎病毒（HAV）和人乳頭狀瘤病毒（HPV）疫苗）；6. 對于自身免疫病患者，應謹慎考慮使用減毒活疫苗，但對于風疹病毒增強劑和帶狀皰疹疫苗是例外。對于自身免疫病患者，應謹慎高考使用病毒活疫苗，但對于風疹病毒增強劑和帶狀皰疹疫苗是例外。在使用全身性糖皮質激素和DMARD治療。風濕患者接種疫苗的9個建議具體建議（9點）1. 對于大多數自身免疫病患者，應該強烈建議接種滅活流感疫苗；2. 對于大多數自身免疫病患者，應該強烈建議接種肺炎球菌疫苗；3. 自身免疫病患者接種破傷風類毒素疫苗應參考正常人群的推薦意見。對于接受B細胞耗竭治療的患者，應考慮被動免疫；4. 有感染甲型和/或乙型肝炎風險的自身免疫病患者接種相應疫苗——特定情況下，需要加強免疫或被動免疫接種；5. 自身免疫病的高危患者可考慮接種帶狀皰疹疫苗；6. 自身免疫病患者一般應避免接種黃熱病疫苗；7. 自身免疫病患者，特別是SLE患者，應參考一般人群的建議接種HPV疫苗；8. 除口服脊髓灰質炎疫苗外，應鼓勵自身免疫病患者的免疫能力強的家庭成員按照國家指導方針接種疫苗；9. 其母親在妊娠后半期接受生物制劑治療的新生兒，出生后6個月內應避免使用減毒活疫苗。本指南經多次更新，已成為自身免疫病患者注射疫苗的金標準，適用于多個場景。建議患者在醫(yī)師指導下進行疫苗接種。