肺移植

（1）近期（T<2年）的惡性腫瘤病史；（2）難以糾正的心、肝、腎等臟器功能不全；（3）難以糾正的出血傾向；（4）急性事件（急性敗血癥、心肌梗死及肝臟衰竭等）；（5）高危的慢性感染，和/或有耐藥性；活動性結(jié)核；（6）顯著的胸壁或脊柱畸形患者；（7）依從性差，不能配合治療或定期隨訪；未治療或療效不佳的精神疾病或心理狀態(tài)無法配合；無家庭支持或社會保障；（8）II-III類肥胖（BMI>35）；營養(yǎng)狀態(tài)和功能狀況差，康復(fù)潛力差；（9）近6個月內(nèi)持續(xù)的嚴重不良嗜好（酒精、煙草或毒麻藥品依賴等）；

（1）FVC在6個月內(nèi)下降超過10%；（2）DLCO在6個月內(nèi)下降超過15%；（3）6分鐘步行試驗中，指脈氧監(jiān)測氧飽和度下降至88%以下，或步行距離<250m，或在隨訪6個月內(nèi)行走距離下降超過50m；（4）右心導(dǎo)管或超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓；（5）因呼吸困難、氣胸或急性加重而住院治療；

肺移植受者罹患終末期肺疾病，包括慢性阻塞性肺病、特發(fā)性肺纖維化、支氣管擴張癥等，日常生活嚴重受限，需要長期吸氧，稍作活動，便會出現(xiàn)嚴重喘憋表現(xiàn)。這是因為患者雙肺嚴重病變，喪失了正常的氧合功能，患者處于慢性缺氧狀態(tài)，這導(dǎo)致簡單活動無法完成，日常生活無法自理。肺移植手術(shù)，俗稱“換肺”，可以從根本上改變終末期肺病患者臨床癥狀，恢復(fù)肺臟正常的氧合功能，移植術(shù)后恢復(fù)出院以后，患者基本可以無需吸氧，恢復(fù)正常人一樣生活、運動。我們?nèi)粘７我浦补ぷ髦?，?jīng)常收到很多常年臥床的終末期肺病患者，在移植術(shù)后國內(nèi)、外旅游反饋的照片，這些患者終于擺脫永遠“禁錮”的命運，可以離開氧氣，像正常人一樣實現(xiàn)自己人生的意義，不僅僅是“活著”，真正迎來第二次生命。當然，肺移植術(shù)后患者也有區(qū)別于正常人的方面。首先，肺移植患者術(shù)后需要終身服用抗排斥藥物，定期到移植醫(yī)院例行復(fù)查，根據(jù)情況調(diào)整抗排異藥物劑量；再者，肺移植患者因長期口服抗排異藥物，罹患肺炎感染的風(fēng)險高于普通人，因此，在流感、新冠疫情等傳染病流行期間應(yīng)避免人群聚集，出門注意戴口罩等防護措施。

治療前患者46歲男性，2018年6月底，誤服百草枯60ml，家屬緊急送到當?shù)蒯t(yī)院催吐洗胃，然后送上級醫(yī)院治療，患者肝腎功能治療后逐步穩(wěn)定，但呼吸衰竭，肺纖維化持續(xù)加重。治療中患者經(jīng)分配系統(tǒng)獲得匹配的捐獻肺臟后，2018年7月底緊急行“雙肺移植術(shù)”，術(shù)后接受抗感染，抗排斥等治療，術(shù)后出現(xiàn)腎衰，下肢靜脈血栓，經(jīng)過床旁透析和靜脈濾器治療，移植肺和腎臟情況逐步恢復(fù)。治療后治療后5年患者術(shù)后半年就基本康復(fù)，輕體力活動完全正常，截止2023年8月，已經(jīng)是雙肺移植術(shù)后5年，狀況非常好。

肺移植是終末期肺病患者的最后一根救命稻草，通常患者在終末期肺病進展嚴重時，才會想到通過肺移植來延長生存期。然而肺移植畢竟是一項高風(fēng)險的手術(shù)，同時也伴隨著花費高昂的費用。手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)過程中面臨的各種并發(fā)癥是患者進行移植手術(shù)前最擔心的問題。除此之外，肺移植成功后能夠延長多久的生存時間，也是患者最為關(guān)心的內(nèi)容。肺移植的總體預(yù)后情況事實上，由于近些年來在供體選擇、器官保存、圍手術(shù)期管理和術(shù)后并發(fā)癥等方面的進步，肺移植術(shù)后的生存率較前已經(jīng)有顯著的提高。近些年統(tǒng)計的中位生存時間大約為6.7年，相比于2000年以前的4.7年顯著延長。術(shù)后能順利度過第一年的患者，平均生存時間甚至達到了8.9年。當然這只是國外的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，國內(nèi)因為有很多患者都在臨終階段才考慮進行肺移植，接受手術(shù)時身體偏差，術(shù)后的生存時間可能會略低于國外數(shù)據(jù)，因此在病情加重到終末期需要呼吸機支持或ECMO之前進行移植手術(shù)，可能有助于術(shù)后的順利康復(fù)。針對不同的基礎(chǔ)疾病，術(shù)后的生存時間可能也有區(qū)別，慢性阻塞性肺病患者（COPD）、肺動脈高壓和間質(zhì)性肺病的總體平均生存時間大約為6-7年，而囊性纖維化患者的平均生存時間最高達到9.9年。雙肺移植和單肺移植的區(qū)別在進行移植手術(shù)時，通常做雙側(cè)肺移植還是單側(cè)肺移植是很多患者疑惑的問題，很多人并不明白其中的區(qū)別。雖然研究報導(dǎo)都提示雙肺移植可能比單肺移植具有略微更好的生存時間，但是雙肺移植也面臨著更高的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后恢復(fù)困難。通常在支氣管擴張存在雙肺感染性病變以及重度肺動脈高壓，單肺移植無法解決問題時，我們會首選推薦進行雙肺移植術(shù)，然而針對COPD和間質(zhì)性肺病患者，進行單肺移植也能滿足生活需求，應(yīng)該進行單肺移植還是雙肺移植一直都是討論的焦點?？傮w而言，雙側(cè)支氣管擴張伴感染以及重度肺動脈高壓患者通常推薦進行雙肺移植，而對于其它患者通常根據(jù)患者自身年齡和身體情況以及供肺的質(zhì)量、轉(zhuǎn)運時間來決定是否需要進行雙肺移植。如果患者身體的基礎(chǔ)情況較差，或術(shù)中手術(shù)困難極大、出血較多時，行雙肺移植可能增加患者術(shù)后的死亡風(fēng)險，此時選擇進行單肺移植也是相對不錯的方式。影響肺移植患者生存的因素感染和排斥反應(yīng)是肺移植患者術(shù)后長期面臨的兩座大山，患者術(shù)后需要長期口服抗排斥藥物，抗排斥藥物抑制自身的免疫系統(tǒng)，避免免疫系統(tǒng)攻擊供體。降低免疫排斥藥物可以提高免疫力有助于減少感染的風(fēng)險，卻有可能增加排斥風(fēng)險；而增加免疫排斥藥物可以降低排斥反應(yīng)的發(fā)生，卻有可能導(dǎo)致面免疫力過低，增加感染的風(fēng)險。因此感染和排斥反應(yīng)通常是兩個難以平衡的對立面，有時也同時存在，如何調(diào)整抗排斥藥物是一個關(guān)鍵的問題，所以患者在術(shù)后需要定期檢測藥物濃度及免疫細胞狀態(tài)，根據(jù)病情需要及時調(diào)整抗排斥藥物的劑量。反復(fù)的感染和排斥反應(yīng)對移植肺的功能有較大的損害，每發(fā)生一次感染或急性排斥反應(yīng)，肺功能可能都會受到潛在的傷害，最終加速移植肺進入慢性排斥反應(yīng)損傷肺功能的過程。因此盡量避免感染和排斥反應(yīng)的發(fā)生，有感染和排斥反應(yīng)發(fā)生時及早干預(yù)治療，是推遲慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生延長生存時間的關(guān)鍵?？偨Y(jié)一下，肺移植總體的平均生存時間大約6-7，較以前已經(jīng)有了顯著的提高，但是對比肝腎移植10-20年的生存時間來說，依然不容樂觀，患者在進行肺移植之前應(yīng)該對肺移植的預(yù)后和風(fēng)險有充分的認識。然而患者在首次肺移植出現(xiàn)肺功能減退后，依然可以考慮再次進行肺移植，延長生存時間，但前提是患者的身體狀況允許，能夠耐受再次手術(shù)。為了更好的保護移植肺功能，應(yīng)該盡量避免發(fā)生感染和排斥反應(yīng)，或者在發(fā)生時盡早住院治療。

慢性排除反應(yīng)是肺移植術(shù)后出現(xiàn)的慢性、非感染性、進行性肺功能下降，與其它器官移植類似，慢性排斥反應(yīng)是移植術(shù)后影響患者長期生存的主要因素。慢性排斥反應(yīng)完整的名稱叫做慢性移植物失功能（chroniclungallograftdysfunction,CLAD）。與其它實體器官移植不同的是，肺臟與外界相通，隨時會從空氣中吸入細菌、病毒、粉塵等，因此持續(xù)受到環(huán)境中感染性與非感染性因素的刺激。這些因素可能改變受體的免疫狀態(tài)，使移植肺相比其它實體器官移植更容易發(fā)生排斥反應(yīng)，也會更早發(fā)生慢性排斥反應(yīng)。也正因如此，肺移植術(shù)后的遠期生存時間是低于肝腎移植的，很多肝腎移植患者術(shù)后可以長期生存10-20年，而肺移植術(shù)后生存大約只有5-10年。1.?????如何發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)主要的診斷標準是肺功能較基線數(shù)值的持續(xù)下降，患者術(shù)后在隨訪過程中需要定期復(fù)查肺功能，以評估移植肺的功能狀態(tài)。通常以3個月的肺功能FEV1下降≥20%為診斷標準，并根據(jù)患者通氣障礙的不同類型分為阻塞性的BOS，限制性的RAS和混合型通氣功能障礙。阻塞性的表現(xiàn)為：FEV1/FVC>0.7；限制性通氣的指標為：TLC肺總量較基線下降10%；此外具體分型還要根據(jù)胸部CT的表現(xiàn)。慢性排斥反應(yīng)根據(jù)FEV1的下降程度分為0-4級，同時患者隨著CLAD的分級越高，其呼吸氣促、缺氧的癥狀也更加嚴重。需要特別注意的是，CLAD的診斷需要排除其它原因所導(dǎo)致的肺功能下降，如最常見的感染、急性排斥反應(yīng)、肺動靜脈狹窄或血栓、氣管狹窄或軟化等因素。2.患者居家時如何發(fā)現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)患者在最初出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)時，可能因肺功能下降輕微，癥狀不明顯而忽略，實際上在慢性排斥反應(yīng)開始出現(xiàn)之后，患者就開始表現(xiàn)出慢性、進行性的呼吸功能下降?？赡鼙憩F(xiàn)為典型的活動后氣喘、活動耐量下降、吸氧需求增大等，且并無發(fā)熱、咳黃痰、痰量增多等感染表現(xiàn)。但在CLAD初期，可能癥狀變化并不明顯，患者常不易發(fā)現(xiàn)，而在醫(yī)院就醫(yī)復(fù)查肺功能時發(fā)現(xiàn)。最為準確的方法還是定期復(fù)查肺功能，但患者到醫(yī)院檢查肺功能頻率并不高可能幾個月才做一次，目前市面可買到的家用肺功能儀是較理想的解決辦法，它可以讓患者每天或每周在家進行肺功能檢測，即可進行肺功能持續(xù)精準的評估。在沒有這些儀器協(xié)助的情況下，患者也可通過簡單的活動后氧飽和度檢測，或者定時進行的6分鐘步行實驗，動態(tài)檢測自己的氧需求和活動耐力，如果這些指標在持續(xù)下降，可能側(cè)面反應(yīng)了肺功能的下降和CLAD的發(fā)生。3.如何避免或延遲CLAD的出現(xiàn)原則上只要肺使用的時間夠長，最終都會出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)，因此我們需要做的便是盡量推遲CLAD的出現(xiàn)。那么哪些因素可能增加CLAD的發(fā)生風(fēng)險呢？原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）、急性排斥反應(yīng)、淋巴細胞性細支氣管炎、體液排斥、抗人白細胞抗原抗體陽性、胃食管返流、感染（真菌、細菌、病毒）、支氣管中性粒細胞增多癥、自身免疫疾病等都可能增加CLAD的風(fēng)險。從本質(zhì)上講，其實就是以上的這些因素導(dǎo)致了肺部的損傷或免疫細胞在肺部的富集，增加了機體對移植肺的攻擊，誘發(fā)了慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生。那么患者應(yīng)該如何做才能延緩CLAD的出現(xiàn)呢？從以上的風(fēng)險因素可知，穩(wěn)定的免疫抑制方案避免抑制過輕出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，或抑制過度出現(xiàn)感染，可有助于延緩CLAD發(fā)生，同時如果有胃食管反流癥狀的話，控制胃酸反流也有助于延緩CLAD，同時控制自身免疫疾病等使免疫狀態(tài)維持較穩(wěn)定的狀態(tài)也有助于延緩CLAD的發(fā)生。4.CLAD的治療目前對CLAD的治療手段非常有限，這不僅在肺移植中是非常難以解決的問題，在其它器官移植中也同樣困難。目前已知可能有效的治療是阿奇霉素、孟魯斯特口服和吸入性激素的三聯(lián)方案使用。其次是針對存在胃食管返流患者采取的胃底折疊手術(shù)或口服抑酸劑治療。對限制性通氣障礙為主RAS分型患者，抗纖維化藥物吡非尼酮和尼達尼布可能也有一定效果，但證據(jù)并不十分充分。在這些藥物治療無效之后，患者最終的解決方案是切除病肺后再次行肺移植手術(shù)，再次移植雖然存在一定難度，但目前肺移植的技術(shù)已日漸成熟，已有研究數(shù)據(jù)證明，二次移植的患者術(shù)后生存期可以達到與首次移植接近的生存效果?？偨Y(jié)慢性排斥反應(yīng)的出現(xiàn)只能盡量延遲而無法避免，患者日常生活中需要對移植肺進行全力保護，避免出現(xiàn)感染、急性排斥反應(yīng)或胃食管返流等誘發(fā)CLAD的出現(xiàn)；CLAD需要通過肺功能檢測盡早發(fā)現(xiàn)，及時進行藥物干預(yù)避免病情繼續(xù)加重；家用肺功能儀或患者良好的自我檢測可有助于CLAD的早期發(fā)現(xiàn)和治療。一旦藥物治療無效，再次移植是CLAD患者面臨的最終解決辦法。

基于機器學(xué)習(xí)算法的肺移植術(shù)后預(yù)后模型的建立和評價今天我們一起學(xué)習(xí)一篇最近發(fā)表在JAMAnetworkopen（IF13.8）上的文章，MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation。ian,Dongetal.“MachineLearning-BasedPrognosticModelforPatientsAfterLungTransplantation.”JAMAnetworkopenvol.6,5e2312022.1May.2023,doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.12022文章簡介盡管多年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了許多影響肺移植術(shù)后(LTx)患者的預(yù)后因素，但截至目前仍沒有一個準確的預(yù)后工具可以預(yù)測這些患者的生存概率?；诖?，作者利用隨機生存森林(RSF)開發(fā)并驗證了一種可以準確預(yù)測LTx術(shù)后患者總生存期的預(yù)后模型。作者回顧性收集了2017年1月至2020年12月期間接受肺移植的患者。按照7:3的比例隨機分配到訓(xùn)練集和測試集。作者使用boostrap重抽樣的方法，按特征重要性進行特征篩選。作者將Cox回歸模型作為基礎(chǔ)模型，并使用隨機森林擬合預(yù)后模型。采用綜合曲線下面積(iAUC)和綜合Brier評分(iBS)來評估不同模型的預(yù)測性能。????在研究期間，作者共納入504例患者，其中訓(xùn)練集353例，驗證集151例。根據(jù)各變量的重要性，作者最終篩選出16個變量，并納入RSF模型，其中術(shù)后體外膜肺氧合時間為最有價值的預(yù)測因素。RSF模型的iAUC為0.879（95%CI，0.832-0.921），iBS為0.130（95%CI，0.106-0.154）。作者同時使用上述因素擬合了Cox回歸模型，對應(yīng)的iAUC為0.658（95%CI，0.572-0.747；P<0.001），iBS為0.205（95%CI，0.176-0.233；P<0.001），預(yù)測性能顯著劣于RSF模型。作者進一步根據(jù)RSF模型的預(yù)測結(jié)果，將LTx受者分為兩個預(yù)后組，兩組間存在顯著的生存差異，平均總生存期分別為52.91個月（95%CI，48.51-57.32）和14.83個月（95%CI，9.44-20.22；P<0.001）。1.背景肺移植(LTx)為終末期肺病患者提供了更好的生存和生活質(zhì)量。盡管近年來在手術(shù)和圍手術(shù)期管理方面取得了快速進展，但成人患者肺移植后的生存期仍差強人意，中位生存期僅為6.7年。個性化和準確的生存預(yù)測可以幫助臨床決策，并進一步提高LTx后患者的生存率。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)多種因素與該類患者的預(yù)后相關(guān)，包括供體、受體、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、血液學(xué)和影像學(xué)檢查結(jié)果等因素。然而，這些因素在準確預(yù)測這些患者術(shù)后生存期方面仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，或者很難被用于臨床。因此，對于LTx的患者，目前仍然缺乏有效的預(yù)后預(yù)測工具。更重要的是，肺移植外科醫(yī)生很難綜合多種因素來準確判斷這些患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的回歸分析或機器學(xué)習(xí)方法開發(fā)的預(yù)測模型可以整合大量的預(yù)測參數(shù)，并可以提供個性化的生存概率預(yù)測。然而，目前關(guān)于LTx患者預(yù)后模型的報道很少，并且他們的預(yù)測性能都很一般。因此，對于LTx術(shù)后患者來說，開發(fā)個性化且可靠的預(yù)后工具是極其必要的。隨機生存森林(RSF)是一種專門用于生存結(jié)果預(yù)測的機器學(xué)習(xí)算法。RSF可以通過構(gòu)建大量的決策樹，利用log-rank檢驗來識別不同的生存狀況，并且可以基于所有樹的預(yù)測結(jié)果生成一個可以反映個體生存概率的平均預(yù)測概率。與傳統(tǒng)的回歸分析相比，RSF往往具有更加良好的預(yù)測性能。然而，尚未有研究通過RSF算法預(yù)測LTx患者的預(yù)后。2.方法2.1研究參與者回顧性收集2017年1月至2019年12月在無錫市人民醫(yī)院接受LTx治療的患者。納入有完整隨訪記錄的LTx成年患者(≥18歲)。排除了6例再次移植患者、7例小兒肺移植患者和6例數(shù)據(jù)嚴重缺失的患者。然后將患者按7:3的比例隨機分為訓(xùn)練集和測試集。2.2數(shù)據(jù)收集收集患者的臨床特征和生存狀況。共計22個（4個受體因素、1個供體因素、4個移植程序因素和13個移植后因素）。本研究的研究終點為OS。使用R“mice”包對缺失值進行多重插補。2.3統(tǒng)計分析2.3.1?模型開發(fā)該研究的所有分析均使用R4.2.1版本。將平均VIMP＞0.01的因素納入最終RSF模型。通過網(wǎng)格搜索進行超參數(shù)調(diào)整（包括樹的數(shù)量、每個節(jié)點可能分割的變量數(shù)量、終端節(jié)點的大小)。使用“randomForestSRC”R包擬合RSF模型，根據(jù)選擇的因素和最優(yōu)超參數(shù)組合預(yù)測LTx后患者的OS。另外，作者利用“rms”包開發(fā)了與基準因素相同的Cox回歸模型，這些預(yù)測模型可以識別特征與生存結(jié)果之間的線性或非線性關(guān)系，并提供預(yù)測值，從而實現(xiàn)對新樣本的結(jié)局預(yù)測。2.3.2模型驗證???作者使用留出法（hold-out）驗證模型的預(yù)測性能，該方法使用測試集中的數(shù)據(jù)。為了進一步驗證模型的泛化能力，作者將測試集根據(jù)手術(shù)類型（單側(cè)肺移植[SLTx]和雙側(cè)肺移植[DLTx]）以及診斷結(jié)果（間質(zhì)性肺纖維化[IPF]和慢性阻塞性肺疾病[COPD]）進行了分類。3.研究結(jié)果3.1納入研究對象的基線特征最終納入504例LTx后患者，平均(SD)年齡為55.56(12.27)歲，其中334例為男性(66.3%)。大多數(shù)患者被診斷為間質(zhì)性肺纖維化(IPF)，其次是慢性阻塞性肺病(COPD)。接受單側(cè)肺移植(SLTx)和雙側(cè)肺移植(dLTx)的患者人數(shù)相似。訓(xùn)練集(353例)和驗證集(151例)。該隊列的平均（SD）隨訪時間為35(19)個月。對于該研究中LTx后的所有患者，1年，3年和5年生存率分別為64.9%，55.5%和48.8%。3.2?模型開發(fā)在22個因素中，通過bootstrap方法驗證有16個因素的VIMP大于0.01，基于此建立RSF模型。同時，術(shù)后體外膜肺氧合(ECMO)時間被確定為RSF模型的最重要因素，VIMP為0.080。3.3?OS預(yù)測在OS預(yù)測方面，RSF模型具有很好的區(qū)分度(iAUC=0.879;95%CI,0.832-0.921)以及校正度(iBS=0.130,95%CI,0.106-0.154)。基于RSF的預(yù)后模型預(yù)測的生存概率與患者的實際生存概率具有良好的一致性。作者發(fā)現(xiàn)Cox模型的預(yù)測性能明顯不如RSF模型，其iAUC為0.658（95%CI，0.572-0.747；P<.001），iBS為0.205（95%CI，0.176-0.233；P<.001）。在區(qū)分度和校準方面，RSF模型在預(yù)測患者1至48個月OS概率的預(yù)測性能要明顯優(yōu)于Cox回歸模型。根據(jù)最佳生存差異，RSF模型的最佳截斷值為30.74，訓(xùn)練集的患者被分為高低風(fēng)險2組。高風(fēng)險組患者的生存率顯著低于低風(fēng)險組，平均OS分別為14.83個月和52.91個月。此外，作者進一步將患者分為低，中，高風(fēng)險3組，閾值分別為16.33和42.98。高危組患者生存率最差，3組平均總生存期分別為9.74個月，41.01個月和54.58個月。3.4?一個月和一年生存預(yù)測雖然RSF模型在預(yù)測患者1個月OS概率的區(qū)分能力略有下降（tAUC=0.858），但仍有良好的校正能力，PE（預(yù)測誤差）=0.123。RSF模型預(yù)測患者1年生存預(yù)測的tAUC和PE分別為0.921和0.115，大于OS預(yù)測的值。無論預(yù)測LTx后1個月還是1年的生存率，RSF模型優(yōu)于Cox模型。存活1個月的患者RSF模型的預(yù)測值明顯低于死亡患者，兩組間的平均差值為29.61。RSF模型預(yù)測1個月生存的敏感度為86.1%，特異度為68.7%，準確度為72.9%。此外，存活1年的患者的預(yù)測值明顯低于死亡患者。RSF在1年生存預(yù)測方面表現(xiàn)良好，敏感度為88.7%，特異度為79.6%，準確度為82.8%。3.5?亞組分析SLTx和DLTx兩組患者iAUC分別為0.861和0.896。SLTx和DLTx的RSF模型iBS值分別為0.159和0.096。對于不同疾病類型，RSF模型在預(yù)測IPF患者的生存期方面具有良好的表現(xiàn)性能。COPD患者RSF的iAUC和iBS分別為0.809和0.150。然而，不論患者接受單肺移植還是雙肺抑制，不論原發(fā)疾病是IPF還是COPD，高危組患者的生存概率均要差于低危組患者。4.討論該研究首次應(yīng)用RSF模型，為LTx患者提供個性化和準確的移植后生存預(yù)測。該研究發(fā)現(xiàn):1.在22個臨床特征中，術(shù)后ECMO時間是預(yù)測OS的最關(guān)鍵因素。2.傳統(tǒng)Cox回歸模型在判別和校準方面的性能明顯低于RSF模型。3.RSF模型在預(yù)測LTx后患者的OS或特定時間點(1個月和1年)生存結(jié)果方面表現(xiàn)出色。ECMO已逐漸成為接受LTx患者的一種關(guān)鍵的治療策略。術(shù)后ECMO的使用被廣泛認為是短期或長期生存的主要預(yù)后因素之一。ECMO可以支持LTx術(shù)后嚴重移植物功能失調(diào)的患者，并改善患者生存。然而，由于患者的一般狀況較差，即使在ECMO的支持下，預(yù)后也比其他患者差。一項最新的薈萃分析發(fā)現(xiàn)移植后ECMO與患者術(shù)后1年死亡率密切相關(guān)。作者的結(jié)果進一步證實了移植后ECMO的預(yù)后價值。更重要的是，作者的發(fā)現(xiàn)從另一個角度證實了移植后使用ECMO(使用VIMP)的預(yù)后意義。近年來，隨著精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精確的預(yù)后評估一直是肺移植外科醫(yī)生優(yōu)化臨床決策的追求。然而，基于預(yù)后因素來確定患者生存的傳統(tǒng)算法存在一些缺陷，比如：單個預(yù)后因素的準確性不足，以及許多預(yù)后因素難以整合。預(yù)測模型，是實現(xiàn)個性化預(yù)測的有效方法，解決了傳統(tǒng)方法存在的以上問題，一個經(jīng)過良好驗證的預(yù)后模型可以整合各種預(yù)后因素并產(chǎn)生個體化的生存概率預(yù)測。對于接受LTx治療的患者，目前已經(jīng)有一些研究建立了預(yù)測這些患者預(yù)后的臨床預(yù)測模型。然而，這些模型性能有限，預(yù)測準確性亟待提高。此外，目前尚無基于移植后因素的預(yù)后模型。在該研究中，作者擬合的RSF模型在預(yù)測患者OS方面具有良好的表現(xiàn)性能，iAUC為0.879，該模型能夠有效地提供個性化的生存預(yù)測。此外，部分患者可能無法接受肺功能檢查和6分鐘步行試驗(6MWT)，特別是1個月內(nèi)死亡的患者。因此，作者進行了2個額外的分析，排除肺功能/6MWT數(shù)據(jù)或排除1個月內(nèi)死亡的患者，以進一步評估RSF模型的性能。RSF模型在兩種情況下都表現(xiàn)良好，iAUC分別為0.800和0.834。這些結(jié)果表明，即使缺乏一些檢查數(shù)據(jù)，RSF模型的準確性仍較高。雖然機器學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)實踐中有良好的應(yīng)用前景，但很少有研究報道其在LTx中的應(yīng)用。該研究首次將RSF算法引入到LTx患者的預(yù)后研究。首先，RSF算法是由隨機森林算法衍生而來，主要用于生存數(shù)據(jù)分析。RSF相對于Cox回歸有兩個方面的優(yōu)勢。首先，RSF可以用于高維數(shù)據(jù)，但Cox回歸受到兩個假設(shè)的限制，即:(1)等比例風(fēng)險假定；(2)分險與協(xié)變量之間存在線性關(guān)系。其次，RSF模型可以處理非線性關(guān)系。對于LTx后的患者，變量與OS之間的關(guān)系可能是非線性的，這可能是RSF模型表現(xiàn)出更好性能的原因。在該研究中，作者證實了RSF模型相對于Cox模型在LTx受者中的優(yōu)越性，與以往的研究結(jié)果一致。此外，作者還嘗試通過逐步回歸的方法選擇Cox回歸模型的建模特征。但其性能仍不如RSF模型。在該研究中，作者使用VIMP不僅可以選擇特征，還可以使RSF模型更具可解釋性。?????整體來說，在該研究中，作者利用隨機生存森林算法，為LTx術(shù)后患者提供了個性化、準確的生存預(yù)測和顯著的預(yù)后分層。RSF算法在LTx患者的生存預(yù)測方面可能優(yōu)于傳統(tǒng)的Cox回歸。該研究首次將RSF模型引入到肺移植術(shù)后患者的預(yù)后中，可以為肺移植外科醫(yī)生的臨床決策提供證據(jù)支持。原文鏈接:https://mp.weixin.qq.com/s/HiDeOfNfSGCpV8vlkmKfhg

肺移植是COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓等終末期呼吸衰竭患者改善生活質(zhì)量、重獲新生的終極武器，許多患者在肺移植術(shù)后脫離了長期的呼吸機使用和吸氧設(shè)備，逐步可以走出家門恢復(fù)正常的生活。然而此類終末期肺病是一個很大的患者群體，具體哪些患者達到肺移植的指征需要進行移植手術(shù)？哪些患者達不到指征可以繼續(xù)內(nèi)科治療呢？我們今天將結(jié)合一位患者的肺移植評估經(jīng)歷向大家簡單介紹肺移植評估的重要性。像COPD和肺纖維化這類疾病通常都有很長的患病時間，從正常的生活狀態(tài)，進展到需要吸氧或使用呼吸機通常要經(jīng)歷數(shù)年的時間。那么究竟到何種程度才需要接受肺移植手術(shù)呢？一個通用的標準是預(yù)期生存時間短于2-3年的存活幾率小于50%，或心功能達到NYHAⅢ或Ⅳ級。針對不同疾病，國際心肺移植協(xié)會也給出了推薦進行移植的標準。比如COPD患者接受肺移植的推薦標準為BODE指數(shù)7-10或至少符合以下1條：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血癥(二氧化碳分壓＞50mmHg)住院的歷史；2.氧療下肺動脈高壓或肺心??；3.肺功能FEV1＜20%預(yù)計值或DLCO＜20%預(yù)計值。而間質(zhì)性肺病的移植推薦標準為組織學(xué)或影像學(xué)證實為普通間質(zhì)性肺炎并符合下列任一條：1.DLCO＜39%預(yù)計值；2.6個月隨訪中FVC降低≥10%；3.6個月隨訪中指末氧飽和度降至88%以下；4.HRCT顯示蜂窩肺（纖維化評分＞2）；5.組織學(xué)或影像學(xué)證實為NSIP并且DLCO＜35%預(yù)計值或6個月內(nèi)FVC降低10%或DLCO降低15%。針對其它疾病包括肺動脈高壓、結(jié)締組織病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各類疾病，患需要進行肺移植的標準也并不相同，因此如何判斷患者是否需要進行肺移植需要進行詳盡的檢查評估，這些并不是在門診咨詢就能解決的，我們對初步判定有移植指征的患者進行全面系統(tǒng)的檢查及評估。移植評估并不僅僅是上述移植的標準細則的評定，還包括手術(shù)禁忌癥以及營養(yǎng)學(xué)、精神狀態(tài)評估等各項內(nèi)容。因為移植是胸外科的一項具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，手術(shù)的創(chuàng)傷比普通的手術(shù)更大，術(shù)后恢復(fù)也面臨更多的問題，長期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)極差的患者可能不能夠耐受移植手術(shù)，有嚴重抑郁、躁狂等精神癥狀的患者因術(shù)后不能配合治療也可能被排除在外。近2年內(nèi)有惡性腫瘤病史或患者診斷有難以糾正的心肝腎功能不全、冠心病不能通過介入或搭橋手術(shù)緩解或伴有嚴重左心功能不全的患者也不能進行肺移植手術(shù)。此外患者伴有嚴重的肺外感染如活動性丙肝、乙肝、HIV感染時也不能進行移植手術(shù)，近期有結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌感染的患者也必須在分支桿菌感染控制后才能進行手術(shù)。伴有嚴重耐藥菌、真菌感染、感染性休克，或伴有嚴重的胸壁或脊柱畸形患者也不適合進行肺移植手術(shù)。移植評估除了能幫助患者進行準確的移植指征評估之外，還有助于患者和家屬更加深刻的了解肺移植，患者家屬有更多的機會接觸醫(yī)生了解到更多移植相關(guān)的信息和術(shù)后恢復(fù)情況，同病房中移植術(shù)后的患者也能給評估患者更加直觀的感受，有助于提前進行心理建設(shè)和準備。移植還有利于患者發(fā)現(xiàn)潛在的健康風(fēng)險因素，改善患者的遠期生存。某患者在評估期間發(fā)現(xiàn)腫瘤標記物升高，進一步腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)為早期結(jié)腸癌，幸好及時發(fā)現(xiàn)進行了早期內(nèi)鏡下切除。還有許多患者以前從未做過冠狀動脈的檢查，但在術(shù)前評估中發(fā)現(xiàn)有冠心臟病導(dǎo)致的冠脈狹窄，這類患者需要在介入下進行冠狀動脈的擴張或支架植入后再進行手術(shù)。老田就是這樣在評估中診斷為冠狀動脈狹窄的，首次入院進行評估時老田氣喘癥狀非常明顯，基本不能脫離氧氣，每天躺在床上吸氧，僅能步行活動10-20米，生活完全無法自理。但在經(jīng)過肺移植全面的評估后，我們常規(guī)進行了針對COPD的化痰、平喘、吸入藥物等治療，以及針對冠心病的抗凝預(yù)防血栓、舒張冠脈血管等治療，并推薦患者進行了冠狀動脈狹窄段的擴張治療。令我們沒想到的是，在一個月后再次入院進行評估時，患者不僅能脫離氧氣，還能自由行走500米以上?？粗咸锞穸稊\健步如飛的步伐后，我們立刻對他下達了“逐客令”，并把老田從移植等待名單中剔除，老田在得知自己暫時不需要進行移植手術(shù)后，開開心心的提著行李回家了。雖然我們前后白忙活了一個多月，但是看到患者能恢復(fù)基本的正常生活，還暫時避免了移植手術(shù)，我們還是感到非常欣慰。盡管肺移植手術(shù)的普及已經(jīng)在國內(nèi)取得了很大的進步，依然有很多飽受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐懼移植手術(shù)而不敢就醫(yī)咨詢。實際上在呼吸衰竭持續(xù)加重，有可能危及生命時，盡早進行移植評估和手術(shù)才是最好的選擇。首先，此類患者病情隨時可能因感染等因素急性加重，從而喪失移植的機會；此外患者持續(xù)的呼吸衰竭或臥床狀態(tài)可能導(dǎo)致心臟等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，影響患者術(shù)后的正?；謴?fù)?？傮w而言，盡早進行移植評估，有助于患者提前了解肺移植，早期發(fā)現(xiàn)有移植指征的患者，選擇合適的時機進行手術(shù)介入，同時有利于幫助患者排查手術(shù)禁忌癥，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，及早發(fā)現(xiàn)和處理合并癥，改善患者的遠期預(yù)后。

肺移植也稱“換肺”，當一個人的肺發(fā)生了嚴重的病變導(dǎo)致肺不可逆轉(zhuǎn)的病損且藥物治療無效時，稱為終末期肺病，這時就要通過肺移植的方式將病變的肺切除，同時更換健康的肺，從而恢復(fù)患者正常的呼吸。?然而，很多人都以為肺移植是到最后才需要進行的治療，其實他們還不夠了解肺移植。今天我們就來聊一聊關(guān)于換肺的一些事。?肺移植手術(shù)的發(fā)展？??肺移植手術(shù)是胸外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)，是胸外科的頂尖手術(shù)之一。?肺移植最早可追溯到1946年在前蘇聯(lián)開始的動物實驗，1963年美國完成了世界上第一例人類肺移植。此后由于肺移植伴有較重的排斥反應(yīng)，在環(huán)孢素到來之前開展的40余例肺移植均未獲得長期生存。?1983年加拿大多倫多成功完成一例肺纖維化病人的單肺移植并獲得較長的生存，叩開了現(xiàn)代肺移植的大門。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)科等專業(yè)的多學(xué)科團隊協(xié)作完成，目前隨著外科吻合技術(shù)的不斷成熟，重癥醫(yī)學(xué)的不斷進步及免疫藥物治療的逐步完善，肺移植手術(shù)走向成熟。??哪些人需要做肺移植呢？??慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動脈高壓、彌漫性支氣管擴張……這些病聽上去似乎沒什么嚴重，可一旦發(fā)展到終末階段，病人呼吸困難，有的甚至對氧氣寸步不離，沒法下床走路活動，生活質(zhì)量非常低，更有甚者如果沒有呼吸機輔助，他們甚至活不過下一秒，而進行肺移植手術(shù)是他們最后的一根救命稻草。?那么這些肺病到什么程度需要考慮進行肺移植了呢？?肺移植之路有多難?供體的短缺：首先是供肺的嚴重短缺，其次供體在移植前維護過程中，要求較高。肺移植的缺血時間要求更短，“保鮮期”只有6個小時，最長不能超過12小時的安全冷缺血時間，否則質(zhì)量就會變差，甚至無法使用。而較長的缺血時間將會導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進而影響肺移植效果。因此，肺移植是一場與時間進行賽跑的生命接力賽。?術(shù)后感染因素：與其他臟器移植不同，肝腎及心臟移植后，這些被移植入的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險，包括肺部細菌、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的重癥感染給患者的生命帶來了巨大的威脅。?術(shù)后排斥：人體免疫系統(tǒng)保護著機體免受外來物質(zhì)的侵害，當“新肺”移植到患者體內(nèi)，患者的免疫系統(tǒng)會用盡十八般武藝試圖攻擊并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種。急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終身性的，需要長期服用抗排異藥物。肺移植術(shù)后抗排異治療是患者的一場持久戰(zhàn)，而肺移植?？漆t(yī)生的評估和監(jiān)測下將為這場沒有硝煙的移植長征路保駕護航。肺移植的總體效果如何？?目前肺移植手術(shù)技術(shù)已相對成熟，總的手術(shù)成功率可達到90%以上，3年和5年生存率可達到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長期生存者越來越多。?肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會有較大的提升，告別長期臥床吸氧甚至呼吸機輔助的窘?jīng)r，生活恢復(fù)正常軌道，術(shù)后正常生育、參加馬拉松體育賽事的患者已越來越多。??越早肺移植，效果越好?國內(nèi)許多患者都是到了非常晚期，才抱著最后搏一搏的心態(tài)選擇了肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量。因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不選擇做肺移植，導(dǎo)致錯過肺移植手術(shù)的最佳時機。?國內(nèi)肺移植是救命的觀念導(dǎo)致我國肺移植患者預(yù)后偏差。實際上越早做肺移植，生存率越高，生活質(zhì)量改善越好。只要移植前全身狀況好，手術(shù)成功率能達到90%，不至命懸一線，真正做到“十拿九穩(wěn)”。?

摘?要為推動我國肺移植手術(shù)護理事業(yè)的發(fā)展，同時為患者提供全面、安全、科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)護理，我們召集具有肺移植資質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的胸外科專家和護理專家廣泛征求意見，并按照循證醫(yī)學(xué)的原則，以當前已發(fā)表的中、英文最佳證據(jù)為依據(jù)，最終制定本共識。本共識旨在最大程度解決肺移植手術(shù)護理配合中可能出現(xiàn)的問題，為肺移植手術(shù)護理工作者提供科學(xué)、標準的肺移植手術(shù)護理配合方案。??正?文肺移植作為四大器官移植之一，可以改善終末期肺病患者的生活質(zhì)量并延長其生存期[1]。隨著國家衛(wèi)生健康委員會肺移植質(zhì)量管理與控制中心的成立，肺移植領(lǐng)域取得了許多進展，手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量也呈穩(wěn)步上升趨勢。肺移植手術(shù)是一個復(fù)雜的過程，全面提高肺移植手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)護理配合顯得尤為重要。為推動我國器官移植事業(yè)的發(fā)展，促進肺移植手術(shù)護理領(lǐng)域的科學(xué)研究，同時為肺移植患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護理，為肺移植手術(shù)護理工作者提供科學(xué)、標準的肺移植手術(shù)護理配合方案，由上海市肺科醫(yī)院手術(shù)室牽頭，27家醫(yī)院手術(shù)室、39名肺移植手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，共同制定《肺移植手術(shù)護理配合專家共識（2022版）》。???1??目標人群本共識主要適用于參與肺移植手術(shù)護理配合過程的所有手術(shù)室護理人員。護理人員為肺移植患者提供護理及為胸外科醫(yī)生提供護理配合時，應(yīng)嚴格落實共識中的每一項要求。??2??制定方法本共識按照澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心提出的證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，將證據(jù)分為1～5級，1級：隨機對照試驗/實驗性研究；2級：類實驗性研究；3級：觀察性-分析性研究；4級：觀察性-描述性研究；5級：專家意見/基礎(chǔ)研究。并在JBIFAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適用性、臨床意義和有效性，將推薦級別評定為“A”和“B”2個等級，最終專家同意率在75%以上視為“A級推薦”，反之為“B級推薦”。?本共識由來自全國27家醫(yī)院手術(shù)室的31名護理專家、7名胸外科專家和1位麻醉專家共同參與完成。在全面檢索和閱讀肺移植手術(shù)室護理、管理共識和相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際工作中為肺移植患者實施的有效護理措施及經(jīng)驗，經(jīng)過討論、整理、匯總，形成初步草案。基于近年來已發(fā)表的研究成果，經(jīng)過與專家的兩輪線上討論，撰稿小組多次修改，最終與各位專家達成一致，形成國內(nèi)首個肺移植手術(shù)護理配合的專家共識，并請10位專家對共識內(nèi)容進行審核。??3??共識內(nèi)容3.1??共識一：護理人員資質(zhì)由于供肺獲取無法預(yù)料時間的原因，肺移植屬于亞急診手術(shù)，?？平M護士分為若干小組輪流參加手術(shù)，每個小組由4名不同年資的護士進行組合，設(shè)1名組長負責(zé)協(xié)調(diào)管理和統(tǒng)籌，同時擔任巡回護士（A角），由手術(shù)室工作時間>5年且具備體外循環(huán)手術(shù)護理經(jīng)驗5例以上（體外循環(huán)開展較少醫(yī)院，需具備血管置換手術(shù)護理經(jīng)驗3例以上）者擔任。取肺人員（B角）由手術(shù)室工作時間>3年且具備全肺切除術(shù)和胸腺正中切口手術(shù)護理經(jīng)驗、技能優(yōu)秀者擔任。器械護士（C角）在手術(shù)室工作時間>2年且具有血管成形手術(shù)護理經(jīng)驗5例或以上、工作能力突出的護士中擇優(yōu)納入。肺移植后備人員（D角）不參與手術(shù)，完整觀摩帶教5臺肺移植以上手術(shù)，進入肺移植?？谱o士候選人才選拔，為肺移植護理人才培養(yǎng)打好基礎(chǔ)和提供保障。?推薦：按照各醫(yī)院手術(shù)室肺移植護理團隊要求的人員資質(zhì)進行配置（證據(jù)級別：5級，B級推薦）。?3.2??共識二：供肺灌注與保存、運輸3.2.1??供肺灌注液和保存液的選擇國外多使用高滲白蛋白的灌注液（SteenSolution?）對取下后的供肺進行灌注和保存，但每袋（500mL）需花費18800元，灌注1個肺至少需要6～8袋，費用過于昂貴，在國內(nèi)還未廣泛應(yīng)用。國內(nèi)常規(guī)使用低鉀右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex?液保存器官。使用LPD液保存器官與使用細胞內(nèi)液相比，供體器官在移植圍手術(shù)期發(fā)生原發(fā)性移植物功能障礙的幾率以及30d死亡率顯著降低[2-4]。有學(xué)者[5]對分離肺灌注兩種模型進行研究，結(jié)果顯示，高滲白蛋白/葡聚糖灌注液可減少組織水腫的形成，供肺的保存時間>12h。另一方面，關(guān)于灌注和通氣的近生理設(shè)置允許募集肺不張的肺組織，從而減少移植肺內(nèi)的通氣灌注不匹配[6]。?一項研究[7]顯示，在手術(shù)中應(yīng)用改良的LPD溶液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，PO43?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲強龍：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）對供體肺行肺動脈灌注，取得了良好的肺保護效果，該研究中使用改良LPD溶液進行灌注的肺移植患者為國內(nèi)心肺移植術(shù)后生存時間最長的患者之一。?保存液的處理技術(shù)對于降低肺移植后氣道缺血發(fā)生率也很重要[8-9]。在Perfadex?液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，HPO42?：0.8mmol/L，H2PO4?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被證明可以安全地延長保存時間至22～24h，并通過肺血管舒張改善灌注分布[9]。?推薦：供肺取下后優(yōu)先推薦采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex?液[2]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.2??灌注液的溫度、流速及灌注壓力控制　供肺保存需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量。灌注液在灌注前要保存在放有冰塊的保溫箱中，通過檢測溫度和向保溫箱中適量添加冰塊確保灌注時的溫度為0～4℃。建議LPD液、Perfadex?液的灌注壓保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保證完全、均勻的灌注[10-13]。灌注液總量宜控制在50～60mL/kg體重，但可據(jù)具體情況決定是否改變順行性灌注量[14]。?當供肺獲取過程進行順行性灌注時，準備4℃的灌注液，每袋懸掛高于手術(shù)床30cm以保持一定的灌注壓力。采用4L灌注液交替進行雙側(cè)肺灌注（50～60mL/kg體重）。同時將灌注管穩(wěn)妥固定于手術(shù)單上，防止滑脫或過深進入一側(cè)肺動脈，從而導(dǎo)致對側(cè)肺灌注不充分[15]。同時，灌注過程中應(yīng)注意灌注液流速，觀察液體灌注通暢情況，灌注完畢及時夾管，防止空氣進入供肺動脈。?若取肺過程灌注充分，修肺過程不需要再次灌注。但當供肺獲取時灌注不充分，則需要在修肺時行逆行性灌注。過程中嚴格控制灌注壓，避免因灌注壓過高導(dǎo)致內(nèi)皮細胞的損傷。為保證肺組織能被全面降溫及將肺血管床內(nèi)的血液沖洗盡，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右兩側(cè)肺的每支肺靜脈分別灌注250mL左右，灌注總量視具體情況而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注時可以輕輕撫壓肺組織，仍可見到肺動脈有少量微小血塊灌洗出，灌注充分的標準以肺動脈流出的灌注液清亮為準。灌洗修整完畢后供肺表面用浸泡了灌注液的紗布覆蓋，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。?推薦：通過及時向保溫箱中添加冰塊來控制灌注液溫度保持在0～4℃，灌注壓控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.3??供體獲取和轉(zhuǎn)運過程中的溫度控制　隨著肺移植工作的開展，肺和其它器官（腎臟、心臟、肝臟）一樣，移植物來源成為一個中心問題[17]。因此，臨床上在無需要肺移植病例時或者將供肺運送外地進行移植時，必須對肺進行保存，但肺組織體積較大，若在?80℃或?196℃下進行冰凍保存，則不能做到肺中央和周圍一致的冷卻和復(fù)溫（即冰凍和溶化）；另外，低溫保護劑的增減也較為困難，故而冰凍保存肺至今成效甚微，目前大多數(shù)關(guān)于肺保存的研究保存溫度都在4℃左右。其目的是：（1）維持肺形態(tài)學(xué)的完整，尤其是肺泡毛細血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺組織代謝，即阻止代謝產(chǎn)物的增加和延緩能量損失。?肺移植的成功很大程度上依賴于安全有效的供肺保護，供肺保護需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量[2,8]。取肺前應(yīng)準備0～4℃無菌林格注射液3～5L，制成冰屑，準備過程中應(yīng)保持絕對無菌。供肺取出后使用無菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆蓋供肺以幫助供肺維持在相對較低的溫度[2-3]。冰屑用于降溫時不應(yīng)與供肺直接接觸，以免導(dǎo)致組織損傷，且要經(jīng)常查看并及時添加冰屑，以保證冷藏效果。?推薦：在取肺過程中，使用冰屑覆蓋供肺以保持胸腔內(nèi)相對較低的溫度；冰屑用于降溫時不應(yīng)與供肺直接接觸，且要經(jīng)常查看并及時添加冰屑，保證冷藏效果。在保溫箱中放入溫度計，用適量碎冰將器官保存液溫度控制在0～4℃[2]（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。?3.2.4??修肺逆行性灌注時灌注管的選擇采用帶氣囊的導(dǎo)尿管對肺靜脈進行逆行性灌注。該灌注管具有以下優(yōu)點：（1）取材方便，操作簡單；（2）帶氣囊導(dǎo)尿管管徑較大，能夠達到快速沖洗的目的；（3）帶氣囊導(dǎo)尿管型號多，可根據(jù)灌注流速選擇適宜的型號；（4）氣囊導(dǎo)尿管尖端圓鈍，可避免扎傷血管和組織，且氣囊導(dǎo)尿管可塑性強，適用于各種灌注手術(shù)[18]。?推薦：逆行性灌注時灌注管采用帶氣囊的導(dǎo)尿管[19]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.3??共識三：肺移植手術(shù)環(huán)節(jié)3.3.1??肺移植患者的轉(zhuǎn)運　肺移植患者多患有嚴重肺部疾病，并有患者術(shù)前已經(jīng)使用呼吸機、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作為過渡手段。將呼吸、循環(huán)功能衰竭并攜帶ECMO的肺移植危重患者從術(shù)前病房轉(zhuǎn)運至手術(shù)室不但需要經(jīng)驗豐富的轉(zhuǎn)運團隊，還需要完善的轉(zhuǎn)運機制和流程，以提高患者轉(zhuǎn)運的安全性。?（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運：電話通知病房護士轉(zhuǎn)運患者，病房護士評估患者的生命體征，判斷患者的狀態(tài)是否可以轉(zhuǎn)運，同時評估患者的各種管道、血管通路情況，確保轉(zhuǎn)運途中患者氣道通暢，同時準備好轉(zhuǎn)運時所需的各種儀器設(shè)備，確保處于完好備用狀態(tài)。攜帶ECMO進行轉(zhuǎn)運的患者要確保儀器的正常運作[20]。病房護士根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前為患者做好入手術(shù)室準備和攜帶藥品、物品。如患者情況危急，手術(shù)巡回護士與工勤人員一同前往。安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運時間[21]。轉(zhuǎn)運途中嚴密監(jiān)測患者的生命體征，手術(shù)室護士負責(zé)觀察患者病情，病房護士（或ECMO醫(yī)生）負責(zé)患者的所有ECMO管道和機器安全。若轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)緊急情況，立即進行搶救。進入手術(shù)室后，病房護士和手術(shù)室護士再次共同核對患者基本信息、手術(shù)部位、管道情況等，同時將藥品、物品、病史資料等做好交接[22]。?（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運：麻醉醫(yī)生和巡回護士共同將患者轉(zhuǎn)運至麻醉蘇醒室，轉(zhuǎn)運過程中巡回護士要保證患者的安全，保證引流通暢。仔細交接做好記錄。到達麻醉復(fù)蘇室后，巡回護士、麻醉醫(yī)生和麻醉護士共同核對患者的身份信息。交接期間的所有血流動力學(xué)或醫(yī)療管理決策均由該麻醉醫(yī)生負責(zé)[22]。手術(shù)室護士負責(zé)與麻醉護士交接患者的管道、藥品、物品、引流量、患者皮膚、切口等以及術(shù)中特殊情況，并做好記錄。?（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運前電話通知ICU并詳細告知患者的生命體征、帶管情況、用藥情況、轉(zhuǎn)運時使用儀器設(shè)備情況等，并告知患者所需的各種藥品、儀器設(shè)備、物品等，讓接收科室有足夠的時間準備。待接收科室電話告知準備齊全后進行轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運途中團隊應(yīng)密切觀察患者情況，通力合作應(yīng)對各種可能出現(xiàn)的危急情況。到達ICU后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護士、ICU護士共同核對患者信息，核對無誤后，麻醉護士和ICU護士做好交接，并由ICU護士妥善固定好患者的所有管道、輸液管路，連接好各種監(jiān)護設(shè)備，接上氧氣氣源等。最后由麻醉醫(yī)生和ECMO醫(yī)生評估是否可以過床[23]。?推薦：（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運：攜帶ECMO進行轉(zhuǎn)運的患者要在轉(zhuǎn)運前確保儀器可以正常運作[20]。病房護士根據(jù)術(shù)前醫(yī)囑為患者備好入手術(shù)室所需的各項藥品、物品等。如患者情況危急，手術(shù)巡回護士與工勤人員一同前往病房協(xié)助轉(zhuǎn)運，安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運時間[21]（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運：當麻醉醫(yī)生確定患者足夠穩(wěn)定方可進行[24]。轉(zhuǎn)運過程中巡回護士要保證患者的安全，保護留置的各種管道，并保證各路管道的通暢。與麻醉護士仔細交接患者情況和所帶藥品和用物并做好記錄（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運途中麻醉護士負責(zé)各種管道和液體通路的固定和保護，同時密切觀察患者的生命體征。麻醉醫(yī)生負責(zé)觀察患者的病情變化，出現(xiàn)變化立即搶救。對于攜帶ECMO的患者，到達ICU后，麻醉護士仍需密切觀察患者生命體征和管道情況，待醫(yī)生確認后方可過床[24]（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。?3.3.2??肺移植患者的體位　肺移植手術(shù)由于術(shù)式不同，術(shù)前會有不同的體位擺放方法。手術(shù)過程中由于手術(shù)的需要，也會出現(xiàn)多次體位的變換，而且因為手術(shù)時間長以及供肺冷缺血的限制，更容易發(fā)生壓力性損傷。安置體位時應(yīng)合理快速、保護得當。根據(jù)手術(shù)體位的不同，在壓迫部位使用體位墊或減壓貼，在骨盆支架處使用軟枕或棉墊，搬運患者時避免拖拽，避免與皮膚直接接觸造成燒傷和擠壓傷。在擺放體位過程中，尤其在使用ECMO支架時（需要ECMO導(dǎo)管醫(yī)生的配合），必須與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生合作，避免氣管插管和各種導(dǎo)管移位、脫離和擠壓。必須注意防止管道受壓以及皮膚受到管道的壓迫，減少體位變化對血流動力學(xué)、肢體供血及局部皮膚的影響。術(shù)中加強巡視，觀察肢體及局部皮膚，避免長時間壓迫造成局部血液循環(huán)障礙，必要時給予局部按摩。平臥時在骨隆突處、側(cè)臥位時在肩帶部位予以軟墊保護，防止壓力性損傷[25]。?推薦：（1）確保床單和患者衣物的平整，以防對患者皮膚造成損傷（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（2）單肺移植患者采取90°側(cè)臥位[26]；雙肺移植患者取仰臥位，雙手外展[27]；ECMO輔助下序貫式雙肺移植手術(shù)患者先取90°側(cè)臥位，另一術(shù)側(cè)取半側(cè)臥位[28]。體位安置完畢后，應(yīng)評估患者是否處于功能位。確保患者身體與金屬物無接觸[29]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。（3）安置體位時，由麻醉醫(yī)生負責(zé)患者氣管插管的固定與保護，巡回護士負責(zé)妥善保護患者身上的各種管道，避免管道滑脫和壓迫（證據(jù)級別：5級，A級推薦）。（4）術(shù)中改變體位時需合理迅速，注意保護管道，防止壓力性損傷的發(fā)生[18]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3??手術(shù)中的安全管理環(huán)節(jié)　3.3.3.1??患者體溫控制術(shù)中采取綜合性體溫保護技術(shù)。術(shù)前20min打開手術(shù)床上的保溫毯，調(diào)節(jié)保溫毯溫度，將溫度控制在38～39℃，術(shù)中使用充氣式加溫儀維持患者體溫。由于器官移植過程中會將大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要長時間暴露患者的臟器，導(dǎo)致患者體溫迅速下降，此時，加溫設(shè)備應(yīng)適當調(diào)高溫度。研究[30]顯示，應(yīng)將加溫設(shè)備溫度調(diào)至40～41℃，以維持患者核心體溫≥36℃。由于術(shù)中不方便測量患者的表層溫度，因此應(yīng)持續(xù)監(jiān)測食管溫度，同時應(yīng)保證術(shù)中輸注的液體和血制品是經(jīng)過適當加溫的。?使用配備有溫度探頭的膀胱導(dǎo)管進行體溫監(jiān)測，并通過麻醉信息管理系統(tǒng)每分鐘記錄1次，同時熱敏電阻肺動脈導(dǎo)管測量的體溫也進行記錄。在接受非體外循環(huán)雙肺移植的患者中，當再灌注完成時，體溫持續(xù)下降至32.9℃，然后逐漸恢復(fù)。與ECMO支持的雙肺移植相比，非體外循環(huán)雙肺移植期間體溫下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非體外循環(huán)單肺移植患者體溫變化的時間趨勢與雙肺移植患者相似（在再灌注和隨后恢復(fù)之前持續(xù)下降），但體溫下降幅度［（1.0±0.5）℃］遠小于非體外循環(huán)雙肺移植患者[31]。?推薦：肺移植手術(shù)中，預(yù)防低體溫，室溫設(shè)置在21～25℃[28]，通過加溫設(shè)備維持患者核心體溫≥36℃（證據(jù)級別：1級，A級推薦）。??3.3.3.2??感染控制無論是修整供肺還是移植供肺，選擇相鄰的兩間百級層流的手術(shù)間[25]。感染是肺移植術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，往往是造成肺移植手術(shù)失敗的原因。因此，巡回護士術(shù)中應(yīng)做好手術(shù)間的人員管理，嚴禁人員隨意進出，限制非手術(shù)相關(guān)人員進入?yún)⒂^，監(jiān)督相關(guān)人員做好無菌操作，防止交叉感染[31]。手術(shù)相關(guān)人員嚴格執(zhí)行無菌操作原則。?麻醉醫(yī)生在進行侵入式操作（如麻醉氣管插管、雙通路中心靜脈導(dǎo)管置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等）時，要熟練掌握相關(guān)技術(shù)，按照無菌操作原則進行，降低感染風(fēng)險。手術(shù)醫(yī)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證手術(shù)部位消毒到位，術(shù)中嚴格遵循無菌操作原則。器械護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好手術(shù)臺上物品管理，熟悉掌握手術(shù)器械名稱和臺上器械擺放位置，避免因不熟悉導(dǎo)致手術(shù)時間及切口暴露于空氣中的時間延長，以降低感染風(fēng)險[32-33]。巡回護士做好手術(shù)物品的準備，避免因物品準備不齊全導(dǎo)致手術(shù)時間延長和進出手術(shù)間次數(shù)增加[5]。?推薦：做好手術(shù)室感染控制，加強手術(shù)室與人員管理，提高手術(shù)操作技術(shù)（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3.3??管道標識　肺移植手術(shù)患者會常規(guī)建立淺靜脈通路，用于麻醉誘導(dǎo)，上肢行橈動脈穿刺用于監(jiān)測血壓及術(shù)中血標本抽取，同時還會留置多種管道，如氣管導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、動脈測壓管、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、SwanGanz導(dǎo)管，以及使用ECMO時的各種管道等。在手術(shù)過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，巡回護士在協(xié)助麻醉醫(yī)生做好各項監(jiān)測的同時，要理順各種監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線及導(dǎo)管，做好各路管道標識，保證靜脈通路順暢，以便快速輸液、輸血、給藥，調(diào)節(jié)區(qū)均置于較高平面以便操作，保證各種穿刺管道固定牢靠，接頭銜接緊密。?推薦：動、靜脈導(dǎo)管建立以后，做好管道標識[19]（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.3.3.4??間歇性充氣壓力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用　IPC是一種公認的無創(chuàng)預(yù)防深靜脈血栓形成的方法，具有雙重作用，通過機械模擬肌肉群的泵血動作來防止靜脈淤積，并通過增強纖溶活性來解決血液化學(xué)變化。IPC提供了一種非侵入性預(yù)防方法，可用于中度或高?；颊?，或藥物預(yù)防禁忌患者，或與藥物聯(lián)合作為補充干預(yù)。IPC具有減少靜脈淤滯和增強纖溶活性的雙重好處[34]。有研究[35]指出，不能明確IPC對死亡率或肺栓塞的影響，但其降低了深靜脈血栓風(fēng)險。術(shù)中使用ECMO時禁用IPC。?推薦：可使用IPC泵預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)中使用ECMO時禁用IPC泵[35]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.4??麻醉護理3.4.1??麻醉相關(guān)設(shè)備準備肺移植手術(shù)的麻醉特殊監(jiān)測設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮氣罐、儲血冰柜、血流動力學(xué)監(jiān)測儀。循環(huán)功能的監(jiān)測是圍手術(shù)期的重要組成部分，是大手術(shù)和搶救患者不可缺少的手段。在肺移植手術(shù)中，肺動脈壓力監(jiān)測具有重要意義，通過漂浮導(dǎo)管可測得肺動脈壓力[36]。同時，肺移植麻醉也常用脈搏分析連續(xù)心輸出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有創(chuàng)循環(huán)壓力監(jiān)測[37]和經(jīng)食管超聲心動圖等進行監(jiān)測[38-39]。肺移植術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心輸出量對準確指導(dǎo)液體管理有重要意義。此外，以FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（該系統(tǒng)是近年推出的一種基于動脈壓力波形分析的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段，具有靈敏、便捷、實時、無需校對糾正等諸多優(yōu)點）為代表的脈搏輪廓波形分析技術(shù)等無創(chuàng)監(jiān)測在肺移植麻醉中的應(yīng)用價值還有待臨床驗證[40]。氣管插管可視系統(tǒng)包括可視雙腔支氣管導(dǎo)管，可全程連續(xù)觀察氣道狀況。?推薦：麻醉常規(guī)設(shè)備：輸液泵、微量注射泵、麻醉機、麻醉深度監(jiān)測儀、肌松監(jiān)測儀、心電監(jiān)護儀、血氣分析機；特殊監(jiān)測設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮氣罐、血流動力學(xué)監(jiān)測儀（證據(jù)級別：4級，A級推薦）。?3.4.2??預(yù)防機械通氣期間肺部感染　肺移植術(shù)前進行可視雙腔管插管，術(shù)中使用氣管插管可視系統(tǒng)進行術(shù)中氣道情況監(jiān)控。若供體肺/受體肺已存在肺部感染，則供體肺與受體肺的吸痰裝置需分開，避免發(fā)生交叉感染[41]。?在手術(shù)期間接受低潮氣量通氣的麻醉患者比接受高潮氣量常規(guī)通氣的患者發(fā)生肺損傷和肺部感染的風(fēng)險低[40,42]，說明在機械通氣期間低潮氣量能降低肺部感染風(fēng)險。?推薦：（1）建議使用一次性無菌麻醉機管路、呼吸過濾器，每4h更換一次，如有污染及時更換；使用一次性內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進行可視下氣道清理。遵循無菌原則的前提下，供體肺與受體肺之間避免交叉感染[41]（證據(jù)級別：3級，A級推薦）。（2）推薦接受低潮氣量（≤6mL/kg預(yù)計體重）和呼氣末正壓的肺保護性機械通氣[40,42]（證據(jù)級別：2級，A級推薦）。?3.4.3??術(shù)后轉(zhuǎn)運過程中的氣道安全　ABCDEF法[43]：即A（Airways）：轉(zhuǎn)運前確保移動通氣設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，保證氧源充足；B（Breath）：由麻醉醫(yī)生雙肺聽診，確認血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓正常；C（Circulation）：保證各管道和監(jiān)測設(shè)備的妥善安置，患者血壓值正常；D（Disconnect）：將各種固定口的電源和氣源轉(zhuǎn)移至移動接口，確保移動后各設(shè)備能正常運作；E（Eyes）：確保轉(zhuǎn)運人員在轉(zhuǎn)運過程中可以看到監(jiān)護儀顯示情況；F（Fulcrum）：有緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。?參考SBAR標準制定交接清單[44-45]，即S（Situation）：患者目前狀況；B（Background）：患者的手術(shù)信息；A（Assessment）：可能出現(xiàn)的問題；R（Recommendation）：推薦的患者管理措施。?推薦：由蘇醒室轉(zhuǎn)至病房時安排1名麻醉醫(yī)生或1名麻醉護士站在患者頭部隨時觀察患者氣道安全情況；經(jīng)鼻氣管插管進行妥善雙固定[40]，轉(zhuǎn)運前采用ABCDEF法進行準備（證據(jù)級別：4級，B級推薦）。?3.4.4??肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測的指標肺移植手術(shù)期間麻醉護士應(yīng)實時監(jiān)測患者的體溫、循環(huán)及機械通氣情況。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測體溫、尿量、出血量等，并及時記錄動脈血氣分析結(jié)果。?推薦：肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測的指標包括：體溫監(jiān)測，術(shù)中體溫應(yīng)維持36℃以上；循環(huán)監(jiān)測（無創(chuàng)監(jiān)測、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、PiCCO監(jiān)測）；機械通氣的管理（證據(jù)級別：5級，B級推薦）。??4???總結(jié)手術(shù)護理配合是肺移植手術(shù)的重要組成部分，規(guī)范完成手術(shù)配合的每一個環(huán)節(jié)是保證肺移植手術(shù)順利進行的重要因素。手術(shù)室護理人員需具備嚴謹?shù)膽B(tài)度、扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗和強大應(yīng)變能力，確保手術(shù)過程中的每一個細節(jié)，以提高手術(shù)的安全性，為肺移植手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。??