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趙東兵主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 面對啊癌癥的終末期，家屬怎么做能夠減少患者的痛苦呢？ 所謂癌癥的終末期，其實就是晚期癌癥到了最后的臨終階段，這個時候呢，所有的抗腫瘤的措施，像手術啊，化療啊，靶向免疫都沒辦法實施了，因為患者的身體狀況承受不了了，一般呢，就是離生命的終結只有有限的時間，通常是少于3個月到6個月的。 腫瘤科醫(yī)生在這個階段能夠做到的更多的是安慰和幫助，也就是我們常說的臨終關懷。那臨終關懷有兩個特別重要，一個就是處理癌痛，另一個就是處理惡業(yè)制。 晚期癌癥患者80%左右會伴有疼痛，嚴重的會影響患者的生活質量，這就成為腫瘤患者的一個痛點。 那世界衛(wèi)生組織在癌痛治療是遵循一個三階梯的止痛原則來進行的，首先呢，要選擇無痛的給藥途徑，我們知道止疼藥可以口服，可以皮貼，也可以金剛。另外一個藥按階段給藥，也就是說依據疼痛的程度選擇由輕到重的不同強度的止痛藥物。另外一個就是按時給藥，規(guī)律的時間，規(guī)律的用藥能夠有效的減輕疼痛。要遵循個體化給藥的一個原則，根據藥物的特性選擇劑量和途徑，使患者盡可能的做到無痛。每個人的情況可能是不一樣的，因此要制定個體化的一個用藥方案。 另外一個呢，在用藥過程中啊，要關注于止疼07月08日
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邱立新副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內科 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內科邱立新很多患者在抗腫瘤過程中都出現(xiàn)過體重降低的情況，這其中有部分人通過調節(jié)飲食、增強鍛煉等方式恢復了正常的體重，而有一些患者體重一直持續(xù)性地降低，眼看著患者一天天地身軀逐漸消瘦，面頰逐漸凹陷，瘦到“皮包骨”、形容枯槁……家人朋友心急如焚，卻找不到原因，這到底是為什么呢？今天邱醫(yī)生想給各位介紹一個隱形的的“殺手”，他就是：惡液質。什么是惡液質？惡液質（Cachexia）又稱為惡病質，是一個拉丁語名詞，來源于希臘語的“Kakos（壞的）”和“Hexis（狀態(tài)）意為“壞狀態(tài)”（bad condition）。惡液質常伴發(fā)于慢性疾病，包括：惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性腎衰、肝功能不全、艾滋病、風濕性關節(jié)炎等。臨床數(shù)據統(tǒng)計，在惡性腫瘤患者中，有50%至75%的人都會出現(xiàn)不同程度的惡液質問題。其中，約20%的患者最終會因為惡液質所導致的體重流失而死亡。最容易引發(fā)惡病質的腫瘤包括胃癌、胰腺癌、非小細胞肺癌、前列腺癌和腸癌等。從這個發(fā)生率以及致死率來看，確實很嚇人，但是大家也不用過于擔心，惡液質是可以早發(fā)現(xiàn)早治療的，越早發(fā)現(xiàn)、越及時干預，則治療效果愈好。一般不會發(fā)展到致死的狀態(tài)，但是如果放任不管，等到了惡液質難治期就真的回天乏術了。惡液質的分期惡液質簡單分為3期1）惡液質前期厭食/代謝改變，體重丟失5%；2）惡液質期l6個月內體重下降＞5%（排除單純饑餓）lBMI＜18.5kg/m2及體重下降＞2%l四肢骨骼肌指數(shù)：男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2；同時體重下降＞2%）（常有攝食減少或系統(tǒng)性的炎癥）3）惡液質難治期l腫瘤持續(xù)進展，對治療無反應l活躍的分解代謝，體重持續(xù)下降無法糾正lWHO體力評分3分或4分，預計生存期＜3個月怎么才能判斷自己是否存在惡液質呢？惡液質的臨床表現(xiàn)最主要的是以下三個特點：骨骼肌持續(xù)丟失、常規(guī)營養(yǎng)支持不能完全緩解、功能損傷。主要的癥狀有消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑……另外惡液質的出現(xiàn)往往伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細胞、淋巴細胞低，白細胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下等。骨骼肌是人體重要器官，骨骼肌蛋白質占人體總蛋白質的50%~75%，在機體蛋白質代謝和氮平衡維持中起著十分重要的作用。骨骼肌持續(xù)丟失是腫瘤患者惡液質的重要特征，它會導致蛋白質合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活質量嚴重下降，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。骨骼肌丟失的外在表現(xiàn)主要是體重丟失及乏力。2011年5月，《柳葉刀腫瘤學》雜志發(fā)布了惡液質的三種具體診斷標準：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%3）四肢骨骼肌質量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個要靠醫(yī)生來判斷），同時伴有體重減低＞2%。引發(fā)惡液質的原因惡液質嚴格意義上是一種復雜的代謝綜合征，總的來說，在腫瘤患者中其發(fā)生可以分為原發(fā)性惡液質和繼發(fā)性惡液質兩種情況。具體的發(fā)病機制其實不甚明確，可能的原因有：原發(fā)性惡液質主要見于腫瘤代謝學的改變，癌癥本身產生腫瘤物質通過激活一系列的信號通路擾亂組織的正常修復，分解代謝加速，合成代謝減慢，導致組織丟失。繼發(fā)性惡液質主要見于進食障礙、攝入不足導致的營養(yǎng)不良，常見的是納差和嘔吐，口腔潰瘍導致的局部疼痛，化療藥物引起的味覺嗅覺的改變，腹瀉或是便秘，還有機械性梗阻，如腫瘤阻塞食管。講的通俗點，大致類似于一班壞人到你家中，吃你的喝你的用你的，還不計劃生育，父生子，子生孫，子子孫孫無窮無盡（腫瘤生長增殖耗能），然后這班孽子孽孫，不但吃霸王餐，還到處捅簍子搞破壞，今天拆個墻，明天揭個瓦，搞得家無寧日（破壞機體正常功能），家庭營生日子難以為繼。如果出現(xiàn)了惡液質該怎么辦？從根本上講治療惡液質的最佳方法是治愈腫瘤。然而，對于在抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)進展的惡液質患者，目前指南認為進一步進行的姑息性抗癌治療需謹慎，因為治療有效的幾率較低，并且副作用可能會導致營養(yǎng)水平的進一步下降。因此對于持續(xù)進展患者，需慎重考慮是否采用姑息抗腫瘤治療藥，不推薦為減輕惡液質而進行抗腫瘤治療。其他方面的治療則包括藥物治療、營養(yǎng)治療以及特殊營養(yǎng)素的運用等，參考相關指南，其主要內容簡要介紹如下：1.藥物治療藥物治療需在臨床醫(yī)生建議下實施，可運用的藥物包括：促進食欲的藥物、促進胃動力的藥物、甾體激素、非甾體抗炎藥等。2. 營養(yǎng)治療由于藥物干預在治療厭食及代謝紊亂中的作用非常有限，目前研究已經聚焦于應用營養(yǎng)治療惡液質，包括腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）的方法。指南推薦，腫瘤患者實施人工營養(yǎng)應首選EN；當EN無法實施或不能滿足機體的營養(yǎng)需求或希望在短時間內改善患者營養(yǎng)狀況時，則給予 PN。① 腸內營養(yǎng)（EN）腸內營養(yǎng)指從消化道給予特殊醫(yī)學用途食品，途徑包括口服及管飼，后者有鼻胃管、鼻腸管、經皮內鏡下胃造口術(PEG)、 經皮內鏡下空腸造口術(PEJ)等。腸內營養(yǎng)（EN）適用情況：l攝入不足導致的體重丟失l預計7天不能進食l超過10天進食量不足每日消耗量60%l無法治愈，但未進入瀕死階段的患者國內指南總體推薦 ：腸內營養(yǎng)對部分選擇性患者是有效的。對于難治性惡液質階段，在不增加進食相關不適的情況下，可給予腸內營養(yǎng)。② 腸外營養(yǎng)（PN）適用情況：有營養(yǎng)不良的腫瘤患者，在進行化療的同時，如果無法實施腸內營養(yǎng)，建議給予TPN或補充性腸外營養(yǎng)（SPN）。ESPEN 指南推薦 PN 用于預計生存期超過 2 個月、腸功能衰竭不能進食的患者。國內指南總體推薦：針對進展期腫瘤患者，PN 在極少數(shù)情況下需要應用，大部分情況不推薦使用，特別是對于難治性惡液質，PN 所帶來的不良反應往往大于益處。需要注意的是長期或重度營養(yǎng)不良的腫瘤患者在實施人工喂養(yǎng)的初期，EN或PN應從小劑量開始緩慢增加，同時采取有效措施防止再喂養(yǎng)綜合征。在營養(yǎng)量方面，目前指南推薦腫瘤患者的能量目標需要量按照間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值提供，無條件測定時可按照25~30kcalkg-1hd-1提供。腫瘤患者的蛋白質目標需要量為按1.0～2.0ｇkg-1hg-1提供。3. 特殊營養(yǎng)素的應用-3脂肪酸：提高免疫力，改善營養(yǎng)狀態(tài)、抗炎、抑制骨骼肌分解支鏈氨基酸（BCAA）:抑制蛋白分解，同時促進蛋白合成，具有改善食欲的效果L-左旋肉堿：可改善患者食欲和疲倦4. 體育鍛煉+心理干預對各期惡液質患者，除營養(yǎng)支持外的非藥物治療，目前還推薦包括鼓勵適當鍛煉、心理干預等措施進行輔助治療。體育鍛煉方面建議每周不少于 5 次，每日 30~50 分鐘的中等強度運動，以出汗為好。即使是臥床患者也建議進行適合的運動（包括手、腿、頭頸部及軀干的活動）。肌肉減少的老年患者提倡抗阻運動。一般患者，經過專業(yè)的營養(yǎng)治療可以幫助患者緩解惡液質的情況，增強患者體質，進而達到幫助控制患者化療毒副反應，保證腫瘤正常治療不被中斷的作用。如果出現(xiàn)了惡液質的種種征象，相比于自行補充營養(yǎng)而言，專業(yè)的營養(yǎng)治療能夠更加有針對性的幫助患者攝取足量的營養(yǎng)，同時也能防止營養(yǎng)過量。為患者的后續(xù)治療，打下堅實的基礎。因此，對于腫瘤患者而言，營養(yǎng)治療也是必不可少的。作為家屬需要時刻關注患者身體狀態(tài)變化，出現(xiàn)異常一定要及時與醫(yī)生溝通，不要自己悶頭琢磨。如果大家有任何關于營養(yǎng)治療的問題也一定要咨詢專業(yè)人士，尋求專業(yè)幫助。更多文章點擊這里腫瘤指標升高了怎么辦？出現(xiàn)耐藥怎么辦？腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤患者如何才能實現(xiàn)長期生存？EGFR靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關治療藥物及臨床研究MSI相關介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療不良反應處理策略非小細胞肺癌國內外治療方案大比拼小細胞肺癌國內外治療方案大比拼2020年07月13日4328
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 看到“惡液質”三個字的人，就算不明白它所代表的意義，心里都會不自覺的對它產生抵觸——惡液質，一聽就不像什么好詞。而事實也確實如此，惡液質是一種很可怕的狀態(tài)，患有惡液質的人們通常表現(xiàn)為只能少量進食或不能進食，極度消瘦、皮包骨頭、形如骷髏，最后回天乏力。一、惡液質是什么東西，它是怎么產生的？惡液質的定義是：非主動減重者的體重丟失、肌肉萎縮、乏力、虛弱及嚴重食欲下降。一位歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會主席把惡液質概括為一種“你唯一能吃的就是自己”的狀態(tài)。為什么這么說呢？因為患有惡液質的人，一來會產生飽腹感、味覺改變和食欲喪失；二來身體的代謝途徑會出現(xiàn)異常，就算吃了食物、注射了腸外營養(yǎng)也無法吸收。這種情況下，患者只能消耗自己體內已有的東西來維持生命；第三，代謝的異常還會導致體內能量消耗增加，身體消瘦加速。如果是腫瘤導致的惡液質，腫瘤還會從人體的脂肪和蛋白質中奪取營養(yǎng)來發(fā)展自己，直到腫瘤和人體同歸于盡。惡液質可發(fā)生于多種疾病，包括腫瘤、艾滋病、嚴重創(chuàng)傷、吸收不良和嚴重的敗血癥。其中，惡性腫瘤具有最高的惡液質發(fā)病率，發(fā)病率可以達到60%-80%，被單獨稱為腫瘤惡液質。二、如何判斷患者是否存在惡液質？2011年5月，《柳葉刀腫瘤學》雜志發(fā)布了惡液質的三種具體診斷標準：1）過去六個月體重減輕＞5%（單純餓瘦的不算），也就是60kg的患者六個月減重3kg以上；2）體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2）＜20，同時伴有體重減低＞2%；3）四肢骨骼肌質量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（這個就要靠醫(yī)生來判斷了），同時伴有體重減低＞2%；表現(xiàn)為消瘦、虛弱乏力、厭食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神壓抑......而且從臨床檢測上惡液質的出現(xiàn)伴隨著癌熱、炎性血象（中心粒細胞、淋巴細胞低，白細胞增高）、代謝紊亂和免疫力低下。另外，惡液質還分為前期、惡液質期和惡液質難治期。小貼士：在惡液質前期，它和營養(yǎng)不良、肌肉減少癥非常相似，它們的癥狀都是互相重疊，這三種病癥也有可能同時存在，聯(lián)合作用于人體。營養(yǎng)不良：通常指的是由于攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足。肌肉減少癥：臨床上也將其稱為“骨骼肌衰老”或“少肌癥”，是由衰老引起的骨骼肌質量下降和肌力減退，在中老年中非常常見。但是營養(yǎng)不良的患者吃飯還可以吸收營養(yǎng)，肌肉減少癥不存在炎性血象。三、惡液質真的沒救了嗎？并不是的。只有到了惡液質難治期的才算是無法挽回。在難治期之前，都可以通過各種治療來達到逆轉惡液質的效果，而且如果懷疑自己有惡液質傾向，也可以嘗試以下方法來預防惡液質：1）營養(yǎng)干預：在患者還可以進食的時候，主張少量多次、易消化、高蛋白的飲食，如魚類、蝦、乳制品、冰淇淋等，最好選患者自己喜歡的口味；但不推薦辛辣和過咸的食物。而且惡液質患者的蛋白質消耗增加，在補充蛋白質時應達到每天1-1.5g/kg，也就是一個60kg的患者每天要補充60-90g的蛋白質。同時還可以向營養(yǎng)師咨詢正規(guī)的營養(yǎng)指導，或者使用經過營養(yǎng)配比的口服營養(yǎng)補充劑，最高限度的逆轉體重和肌肉的丟失。2）運動干預：由于運動可以增加胰島素的敏感性，提高蛋白合成效率，還有可能促使炎癥反應下降，提高免疫反應。因此可以使用運動結合營養(yǎng)干預的模式來治療。而且惡液質患者容易產生疲勞現(xiàn)象，患者為了保存體力會減少活動量，但是這反而會導致身體的適應能力和運動能力的而下降。因此患者可以進行中等強度的運動來改善自己的癥狀，也可以讓醫(yī)護人員制定個體化運動方案。3）心理干預：也許聽說過這樣一個現(xiàn)象：化療后嘔吐十分嚴重的患者，在下一次化療開始之前就會預先產生嘔吐反應。這個嘔吐反應怎么來的呢？當然是心理作用了。在惡液質的發(fā)病中也有這種現(xiàn)象，被稱為心因性惡液質（且非心因性惡液質也和心理狀態(tài)有很大的關系）。在這種情況下，不要強迫自己吃自己不喜歡的食物，不要被“健康飲食”的思維局限，這很有可能引起心理上對食物的抵觸，導致進食障礙。另外，對于心理上的疏導還需要自我調節(jié)，比如發(fā)泄、看一些有趣和喜歡的東西，把注意力從自己的身體狀況上挪開等等。4）使用藥物：近年來，用于惡液質的藥物有了許多新的進展：① 食欲刺激劑：甲地孕酮、阿莫西林、甲氧氯普胺和糖皮質激素等都可以一定程度上刺激患者的食欲。② 沙利度胺：具備免疫調節(jié)作用及抗炎因子的作用。③ 胰島素增敏劑：胰島素增敏劑如二甲雙弧和羅格列酮可以改善胰島素敏感性，減少體重丟失及骨骼肌分解。④ 饑餓素：饑餓素可以調節(jié)攝食、促進胃腸蠕動及消化液的分泌。腫瘤惡液質動物模型中饑餓素作用減弱，人為添加饑餓素后可促進體重增長。⑤ 非甾體類抗炎藥：布洛芬、阿司匹林是最常見的非甾體類抗炎藥，對惡液質具有一定的治療作用。在惡液質的預防上，有一個健康的身體是非常重要的。通過飲食和運動有了一個健康的身體，才能夠抵抗住惡液質的消耗，讓惡液質拖垮身體的概率降低。所以，哪怕在沒有惡液質征兆的時候，也要盡量去鍛煉好自己的身體，就算不為預防惡液質，可以增加免疫力也是很好的呀。2020年06月24日5339
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 惡液質是一個全球范圍的嚴重疾病，發(fā)病率逐年遞增，常伴發(fā)于多種慢性疾病，其中腫瘤惡液質（cancer cachexia, CC）發(fā)病率最高，進展期腫瘤約60%~80%可出現(xiàn)惡液質，其中超過20% 惡性腫瘤患者死于惡液質，而超過50%患者死亡時患有惡液質。CC是一種惡性腫瘤并發(fā)的多因素復雜綜合征，目前比較公認的定義是以持續(xù)性骨骼肌消耗為特征，伴或不伴有脂肪組織丟失，常規(guī)營養(yǎng)治療不能完全緩解，最終可導致進展性功能損傷的多因子綜合征。持續(xù)性的骨骼肌消耗是惡液質的核心表現(xiàn)，可導致蛋白質合成減少和分解增加，損傷組織和器官功能，使得患者生活質量（QoL）嚴重下降，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。但實際，惡液質在腫瘤生長早期階段即可出現(xiàn)，其表現(xiàn)并不全是傳統(tǒng)思想里的骨瘦如柴，因此，及時發(fā)現(xiàn)并早期干預對惡液質患者的治療效果尤為重要。然而，目前對于CC發(fā)病機制的研究不明確、診斷分期評估較困難、治療手段也有限，為晚期CC患者的生存帶來挑戰(zhàn)。2019年11月04日6756
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