垂體泌乳素瘤

在各種垂體瘤亞型中，泌乳素型垂體瘤最為常見(jiàn)，約占50%。其早期癥狀主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)溢乳、以及不孕，男性乳腺發(fā)育、性欲減退、以及不育；隨著腫瘤增大，后期還可出現(xiàn)視力下降、視野缺損、頭痛和腦積水等。通過(guò)血清泌乳檢測(cè)和鞍區(qū)核磁共振檢查，可以對(duì)絕大多數(shù)的泌乳素型垂體瘤做出初步診斷，女性發(fā)病率是男性的3倍，但男性大腺瘤（腫瘤大小＞1cm）的比例遠(yuǎn)高于女性。既往因手術(shù)技術(shù)的限制，絕大多數(shù)泌乳素型垂體瘤都采用藥物治療，但存在腫瘤耐藥、治療時(shí)間長(zhǎng)和治愈率低等問(wèn)題。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者可以選擇通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)獲得根治或提高生活質(zhì)量，主要包括：1）藥物治療不敏感或無(wú)法耐受藥物副作用的患者，建議手術(shù)治療。2）泌乳素型垂體微腺瘤和界限清楚的大腺瘤（Knosp0級(jí)和1級(jí)），手術(shù)全切治愈率高，并可避免長(zhǎng)期用藥，建議手術(shù)治療。3）因垂體瘤壓迫或腫瘤卒中后體積增大導(dǎo)致視力迅速下降的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。4）有垂體瘤合并腦脊液鼻漏的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。5）對(duì)于有妊娠需求的患者，為降低妊娠期間其因自身雌孕激素分泌增多而誘發(fā)腫瘤增大，建議先行手術(shù)治療，再根據(jù)術(shù)后激素情況結(jié)合藥物治療，待內(nèi)分泌激素指標(biāo)穩(wěn)定后再備孕。6）男性泌乳素型垂體瘤往往發(fā)現(xiàn)較晚，腫瘤對(duì)視神經(jīng)和下丘腦有壓迫表現(xiàn)，且耐藥率高，生長(zhǎng)活躍，也建議手術(shù)治療。不管是手術(shù)治療還是藥物治療，首診選擇非常重要，建議廣大患者都要咨詢(xún)垂體瘤亞專(zhuān)科醫(yī)生，并充分結(jié)合自身情況，制定最適合自己的綜合治療方案。

摘要：因“雙眼視力下降半年、頭痛嘔吐1周”就醫(yī)的年輕男性，檢查后發(fā)現(xiàn)是顱內(nèi)外溝通的巨大垂體泌乳素腺瘤，門(mén)診建議患者口服溴隱亭治療；患者和家屬很想手術(shù)切除，但經(jīng)過(guò)我的耐心解釋?zhuān)颊吆图覍龠€是欣然同意首先藥物治療。患者很幸運(yùn)，口服溴隱亭后腫瘤基本消失、垂體激素也基本正常。藥物治療是垂體泌乳素腺瘤的首選治療方案，但對(duì)于部分藥物耐受困難、治療效果不佳或治療期間出現(xiàn)卒中出血的患者，也應(yīng)該考慮積極手術(shù)，保護(hù)患者功能?！净拘畔ⅰ磕校?3歲【疾病類(lèi)型】垂體瘤-藥物治療【就診醫(yī)院】中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時(shí)間】2015-1【治療方案】口服藥物溴隱亭2-8片/天保守治療，根據(jù)激素水平和復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量?！局委熤芷凇块L(zhǎng)期口服藥物，每半年門(mén)診隨訪?！局委熜Ч克幬镏委熀竽[瘤基本消失、垂體激素也基本正常，視力明顯改善。一、初次面診患者是個(gè)年輕男性，初次門(mén)診就診時(shí)有明顯的焦慮和痛苦表情?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)雙眼視力進(jìn)行性下降，因?yàn)榻?jīng)常用電腦工作、本身又近視，因此沒(méi)有重視；這期間患者老是覺(jué)得渾身乏力，飲食也不好。1周前患者突然頭痛、伴惡心嘔吐，當(dāng)外院急診就診，行頭顱CT:提示顱底巨大腫瘤?；颊邇?nèi)心非常焦慮、害怕，于是來(lái)到我院就診，尋求進(jìn)一步治療。我對(duì)患者適當(dāng)安慰，告訴他大概率是個(gè)良性腫瘤，患者才稍微輕松點(diǎn)。二、治療經(jīng)過(guò)??患者來(lái)院時(shí)一般情況尚可，入院查體：神志清楚，精神好，應(yīng)答切題，遵囑活動(dòng)，定向準(zhǔn)確。粗測(cè)雙眼視力明顯下降，粗測(cè)雙側(cè)顳側(cè)視野明顯缺損。雙瞳孔等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。右側(cè)眼球外展受限，自訴有復(fù)視。雙側(cè)額紋鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。頸軟，腦膜刺激征(-)。四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。??為了進(jìn)一步明確病變部位和性質(zhì)，進(jìn)行頭顱MRI檢查，結(jié)果提示：蝶竇-斜坡-鞍區(qū)-鞍上-右側(cè)海綿竇巨大腫瘤，形態(tài)欠規(guī)則、邊界尚清，呈等長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化；瘤內(nèi)可見(jiàn)囊變壞死。完善了垂體激素、皮質(zhì)醇等化驗(yàn)：提示泌乳素PRL>10000uIU/ml，皮質(zhì)醇偏低。根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱MRI的結(jié)果，初步診斷為巨大垂體泌乳素腺瘤。建議患者口服溴隱亭藥物治療，同時(shí)充分向患者和家屬交代了藥物治療可能的并發(fā)癥和治療風(fēng)險(xiǎn)，告知其如藥物治療效果不佳要積極考慮手術(shù)?；颊邚?015-8開(kāi)始口服溴隱亭治療，初始劑量1片/次、2次/天；后期根據(jù)復(fù)查的垂體激素結(jié)果逐漸增量至4片/次，2次/天；后來(lái)又逐漸減量，現(xiàn)在口服藥物半片/次、2次/天小劑量維持。三、治療效果??患者治療效果非常滿意，藥物反應(yīng)和藥物耐受性都很好。開(kāi)始口服藥物后泌乳素下降很快，腫瘤也明顯縮小，患者的視力視野明顯改善、體力和飲食也基本正常。1年前復(fù)查時(shí)，復(fù)查頭顱MRI:腫瘤已經(jīng)基本消失；患者雙眼視力視野基本正常，生活工作也早已恢復(fù)正常。四、注意事項(xiàng)1、治療期間要積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、治療期間要配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確腫瘤變化，制定合理的治療方案。3、腫瘤皺縮后可能引起自發(fā)性腦脊液鼻漏，保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏，防止腦脊液漏。4、嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑用藥，保證治療效果。5、如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時(shí)就近就診。6、定期門(mén)診復(fù)查頭顱MRI、垂體激素和皮質(zhì)醇等。?五、個(gè)人感悟垂體瘤是最為常見(jiàn)的鞍區(qū)腫瘤。由于腫瘤會(huì)壓迫視神經(jīng)、視交叉、垂體和垂體柄，多有視力減退、視野缺損、內(nèi)分泌異常等臨床癥狀。多數(shù)垂體瘤應(yīng)考慮手術(shù)切除。但是，泌乳素腺瘤是一類(lèi)比較特殊的功能性腺瘤，口服溴隱亭藥物治療是泌乳素腺瘤的首選治療方案。部分巨大的泌乳素腺瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，但是藥物治療相對(duì)安全、甚至能取得非常滿意的治療效果。本例患者就是一個(gè)典型藥物治療成功的病例?；颊吣[瘤非常大、廣泛侵犯顱內(nèi)和顱底，直接手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高；幸而患者是泌乳素腺瘤，口服溴隱亭后治療效果非常滿意，腫瘤基本消失，患者的神經(jīng)功能也得到了很好的保護(hù)。但溴隱亭可能有一系列的副作用：1.許多患者服藥后可能會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、眩暈或疲勞；2.極少數(shù)病例中服用本品后發(fā)生體位性低血壓；3.在大劑量治療時(shí)，可能會(huì)發(fā)生幻覺(jué)、意識(shí)精神錯(cuò)亂、視覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、口干、便秘、腿痙攣等，這些副作用約為劑量依賴(lài)性，減量就能夠使癥狀得到控制；4.在長(zhǎng)期治療中，特別對(duì)于有雷諾氏現(xiàn)象病史者，可能偶發(fā)可逆性低溫誘發(fā)指趾蒼白；5.部分患者比較大劑量服用常出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐等癥狀，難以耐受，導(dǎo)致藥物治療難以達(dá)到治療劑量或持續(xù)。但對(duì)于部分藥物耐受困難、治療效果不佳、或有卒中出血導(dǎo)致急性視力損傷的患者，要積極考慮手術(shù)切除。

一、分享一個(gè)極高泌乳素血癥垂體腺瘤病案。某患者43歲，體檢發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤，考慮為垂體腺瘤，向顱內(nèi)分葉狀生長(zhǎng)，侵襲海綿竇，左側(cè)為主，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈；檢查激素發(fā)現(xiàn)泌乳素【PRL】極高62057(86-324)，比正常值上限高大191.5倍。而無(wú)任何不適。二、關(guān)于此病的治療分為兩種意見(jiàn)：1、先手術(shù)盡可能切除，再輔以藥物治療，避免先服藥，腫瘤質(zhì)地變韌，效果不佳時(shí)，切除困難。2、應(yīng)當(dāng)先服藥治療，此泌乳素極高，臨床上，一般認(rèn)為大于100倍以上，藥物治療效果良好。再手術(shù)對(duì)侵襲性垂體腺瘤，很難切除完美，且有風(fēng)險(xiǎn)。三、求診于旭君，問(wèn)我何建議？建議先服藥。因泌乳素越高對(duì)藥物越敏感，如此高的泌乳素，近200倍，且侵襲海綿竇，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，分葉不規(guī)則生長(zhǎng)，很難有效切除。服藥從小量開(kāi)始，每月檢查血泌乳素，隨時(shí)調(diào)整用藥量。祝福病患早日康復(fù)。

由于溴隱亭目前已經(jīng)被證實(shí)安全有效，且價(jià)格相對(duì)便宜，在不存在服藥禁忌的情況下，被我國(guó)推薦為治療催乳素（PRL）腺瘤的首選藥物。70%以上的患者口服溴隱亭后可以出現(xiàn)腫瘤縮小，血清PRL水平下降；但約30%的患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。由于溴隱亭對(duì)此類(lèi)腫瘤的療效良好，所以首選藥物治療，除非特殊情況，通常不建議確診PRL腺瘤后就立即進(jìn)行手術(shù)治療。PRL腺瘤的手術(shù)適應(yīng)證：①垂體PRL腺瘤經(jīng)足夠劑量藥物治療3-6個(gè)月無(wú)效或效果欠佳者；②藥物不良反應(yīng)較嚴(yán)重，不能耐受藥物治療者；③巨大腺瘤伴有明顯視神經(jīng)通路壓迫，藥物治療無(wú)法控制血清PRL和縮小腫瘤體積，或經(jīng)藥物治療3-12個(gè)月后，血PRL水平降至正常，但腫瘤體積仍沒(méi)有變化；④帶瘤生存的心理承受能力不足，或拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者；⑤侵襲性腺瘤伴有腦脊液鼻漏，或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；⑥藥物治療或者其他原因引致垂體卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛和極劇視力減退者；⑦垂體大腺瘤伴囊變，藥物治療通常無(wú)法縮小腫瘤體積者；⑧充分考慮到患者手術(shù)的意愿，且認(rèn)為有較高手術(shù)全切除預(yù)期。簡(jiǎn)而言之，藥物治療無(wú)效；藥物治療反應(yīng)大，無(wú)法耐受；腫瘤體積不縮小，視力下降；藥物治療后出現(xiàn)腦脊液漏；腫瘤囊變藥物療效不佳者，均可考慮手術(shù)。?

個(gè)別垂體泌乳素瘤患者服用多巴胺受體激動(dòng)劑后不久就出現(xiàn)鼻孔流“清水”的情況。這些“清水”毫無(wú)粘稠感，這是發(fā)生了腦脊液鼻漏。這多與鞍底骨質(zhì)原已被腫瘤破壞、腫瘤體積縮小過(guò)快導(dǎo)致瘺管形成有關(guān)，原來(lái)鞍底的骨質(zhì)已經(jīng)部分缺損了，但是有腫瘤“堵塞”著，不會(huì)出現(xiàn)漏液，但是腫瘤因?yàn)樗幬镏委熆s小后，破孔就沒(méi)有遮擋了，顱內(nèi)的腦脊液通過(guò)敞開(kāi)的瘺管經(jīng)鼻孔滴出來(lái)。這種腦脊液漏常不能得到患者和家屬的及時(shí)認(rèn)識(shí)，有的患者流液較少，數(shù)月甚至半年之后才想到發(fā)生了問(wèn)題，耽誤了到醫(yī)院檢查的時(shí)間。也有的反復(fù)發(fā)生腦膜炎，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)科反復(fù)輸液治療，多次住院后才想到可能是腦脊液漏導(dǎo)致的。當(dāng)然，情況嚴(yán)重者，可能很早就找神經(jīng)外科醫(yī)生檢查，從而能盡快得到確診。服藥治療中發(fā)生腦脊液漏也同時(shí)提示，此垂體瘤對(duì)藥物治療敏感，療效確切。因此，對(duì)于這類(lèi)患者，預(yù)防腦脊液漏的方法就是初始劑量不能太大，劑量增加不能太快，應(yīng)該在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在不太高的劑量水平，不可急躁，但求總體療效平穩(wěn)。服藥期間發(fā)現(xiàn)鼻孔“流清水”并不完全都是腦脊液鼻漏，也可能有其他原因，比如上呼吸道感染，鼻竇炎等。如果行CT或磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有積氣，則立即可以確診腦脊液漏。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)鼻孔流“清水后的首要事情就是到醫(yī)院就診，讓醫(yī)生來(lái)進(jìn)行鑒別。避免真的是腦脊液鼻漏而延誤治療時(shí)機(jī)?！?