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黃耿文主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普通外科 2020年4月27日，國(guó)際權(quán)威外科期刊《British Journal of Surgery》以通訊稿件刊登了英國(guó)圣瑪麗醫(yī)院報(bào)道的一例新冠肺炎患者并發(fā)急性胰腺炎的病例，為大家敲響警鐘：新冠病毒與急性胰腺炎有關(guān)？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科黃耿文 該病例是一名59歲的女性，既往曾行膽囊切除手術(shù)。最初她因發(fā)熱、咳嗽、喉嚨疼痛和乏力就診。PCR實(shí)驗(yàn)確診其感染了新冠病毒。醫(yī)院給予其簡(jiǎn)單的對(duì)癥支持治療，并且由于該名患者繼發(fā)了鏈球菌肺炎，醫(yī)院給予其靜脈輸注了萬古霉素，并于住院5天后準(zhǔn)予其出院并繼續(xù)一個(gè)療程的多西環(huán)素治療。 出院5天后，她再次因發(fā)熱、腹痛入院。3天后行CT檢查，確診為水腫型胰腺炎。經(jīng)保守治療1周，患者治愈出院。 在這個(gè)病例中，由于患者已經(jīng)切除膽囊，幾乎不飲酒，也沒有其它的胰腺炎誘因，因此，急性胰腺炎的原因并不清楚。由病毒引起胰腺炎臨床較少見。原先，我們只知道腮腺炎病毒和柯薩奇病毒B可以引起胰腺炎。新冠病毒能否引起胰腺炎并無充足的證據(jù)。但新冠病毒可以引起消化道癥狀，甚至引起急腹癥的發(fā)生，卻已經(jīng)有較多證據(jù)支持。因此，不能排除新冠病毒可以導(dǎo)致胰腺炎的可能。這應(yīng)該引起大家的重視。2020年04月29日11120
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 “復(fù)陽”，成為近期疫情中引發(fā)關(guān)注的熱詞，指新冠肺炎患者出院后“復(fù)檢核酸呈陽性”。2月以來，我國(guó)多地出現(xiàn)少量患者出院后復(fù)檢核酸陽性的情況。 為何出現(xiàn)“復(fù)陽”？是患者的陰性結(jié)果為“假陰性”，還是體內(nèi)仍有病毒殘留，或出現(xiàn)間歇性排毒？目前，多名醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，“復(fù)陽”涉及多方面因素，其原因有待進(jìn)一步觀察。 復(fù)陽的前提是過去檢測(cè)呈陽性，治療后或者不治療后一段時(shí)間轉(zhuǎn)陰，過一段時(shí)期又出現(xiàn)陽性，才能叫復(fù)陽。新冠病毒感染是急性傳染病，現(xiàn)在說復(fù)陽不是很妥。如果說是幾個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間后，檢測(cè)呈陽性，才可以叫復(fù)陽。 現(xiàn)在還沒有權(quán)威統(tǒng)計(jì)新冠康復(fù)患者整體“復(fù)陽”的概率，據(jù)湖北省武漢市部分隔離點(diǎn)觀察發(fā)現(xiàn)，約5%~10%的康復(fù)期患者核酸檢測(cè)又呈陽性，目前所發(fā)現(xiàn)的“復(fù)陽”現(xiàn)象基本都在患者出院后兩周之內(nèi)，且檢測(cè)到的都是病毒核酸片段。從患者體內(nèi)的病毒載量和核酸情況看，患者的傳染力很低，目前為止并沒有復(fù)陽患者再次出現(xiàn)傳染的情況發(fā)生。這有可能是檢測(cè)方法取樣品等因素(包括試劑和操作方法)，可能造成檢測(cè)結(jié)果的假陽性或者假陰性。 總之，專家認(rèn)為，無論如何，新冠病毒肺炎痊愈者出現(xiàn)“復(fù)陽”和“再感染”的情況，都應(yīng)該重視，但不必恐慌，可以考慮在加強(qiáng)免疫學(xué)研究的基礎(chǔ)上，以實(shí)現(xiàn)患者的免疫學(xué)康復(fù)為目標(biāo)，采取集中療養(yǎng)康復(fù)制度，實(shí)現(xiàn)患者的全面康復(fù)與社會(huì)嚴(yán)格控制管理傳染源的雙達(dá)標(biāo)。2020年03月31日5999
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趙謙副主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科 前兩天在門診，來了一名髖痛患者，是個(gè)40歲左右的護(hù)士，2003年參加抗擊非典一線工作不幸感染，經(jīng)過抗病毒、激素沖擊治療，成功治愈SARS，現(xiàn)在診斷是：非典后遺癥—股骨頭壞死III期， 一直藥物對(duì)癥治療。詢問她當(dāng)年抗擊非典時(shí)情形及現(xiàn)在生活情況，貌似輕松的表情中卻透露出痛苦和無奈。診室其他的病人見狀就問我，網(wǎng)上說新冠病毒與非典冠狀病毒差不多，還用激素，那這次新冠肺炎還會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死嗎？作為骨科醫(yī)生，我們都大概明白怎么回事，但對(duì)于普通人及新冠肺炎患者，他們是不是有此顧慮呢？今天就和大家說一說非典后遺癥——股骨頭壞死的前因后果。 提起非典及非典后遺癥，大家難免想起2003年那個(gè)恐慌的春天，那時(shí)的我還是一名在校醫(yī)學(xué)生，帶給我最深的記憶就是大學(xué)停課、放假，學(xué)校與外界隔離，我是疫情結(jié)束了才返校。當(dāng)年的信息傳播還沒現(xiàn)在這么發(fā)達(dá)，疫情通報(bào)沒有現(xiàn)在這么及時(shí)，普通民眾對(duì)疫情嚴(yán)重程度也了解甚少，也沒有達(dá)到人人佩戴口罩這種程度。但經(jīng)歷這場(chǎng)戰(zhàn)役的醫(yī)務(wù)人員回憶都描述為：非典遭遇戰(zhàn)。為什么這么說呢？因?yàn)楣跔畈《緜魅拘詮?qiáng)，很多接診的醫(yī)務(wù)人員也被感染，病程進(jìn)展快，很快就導(dǎo)致高熱、“白肺”和急性呼吸窘迫綜合癥而致死，引起社會(huì)巨大的恐慌。面對(duì)未知病原體及學(xué)界的質(zhì)疑，鐘南山院士挺身而出，率先摸索出一套防治非典的方案，成為當(dāng)時(shí)全世界抗擊非典的通用救治方案。為找出真正的病原體，鐘南山帶領(lǐng)專家組與香港合作，最終分離出兩株冠狀病毒，找到非典真兇。在全社會(huì)的努力下，最終非典疫情被遏制（圖1）。但非典治愈病人留下的后遺癥——股骨頭壞死同樣引起很多的爭(zhēng)議。 圖1 2003年抗非英雄-鐘南山 在鐘南山院士發(fā)明的通用救治方案中，最著名的應(yīng)該是激素沖擊治療。他提出建議應(yīng)用激素的指征為：有嚴(yán)重中毒癥狀；達(dá)到重癥病例標(biāo)準(zhǔn)者；應(yīng)有規(guī)律使用，具體劑量根據(jù)病情來調(diào)整；兒童慎用。2003年，SARS在北京、廣州等地暴發(fā)流行時(shí)，絕大部分SARS患者在接受治療的過程中都使用了不同劑量及療程的糖皮質(zhì)激素制劑。但在治療方案推行中，不同地方和醫(yī)院對(duì)皮質(zhì)激素的使用時(shí)機(jī)、劑量及時(shí)間的掌控不一，“盡早、足量、長(zhǎng)時(shí)間使用激素”的錯(cuò)誤情況也不在少數(shù)，因此出現(xiàn)了非典治愈病人股骨頭壞死的情況。廣東的非典病人股骨頭壞死發(fā)生率最低，只有2.4%，其他醫(yī)院報(bào)道發(fā)生率高達(dá)30%，甚至50%。香港曾有一起官司，有個(gè)患者得了SARS被救活，可后來得了股骨頭壞死，喪失了勞動(dòng)能力，要告醫(yī)生。后來鐘南山院士在接受采訪時(shí)是這樣回答的：當(dāng)時(shí)大家都沒什么經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用激素在搶救重病人時(shí)的確有幫助，但用量過大會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死，可究竟是命重要還是股骨頭壞死的問題重要呢？ 那么激素治療SARS的依據(jù)是什么呢？SARS致死患者尸體解剖研究證實(shí)，致死患者肺部存在彌漫性肺泡損傷伴早期機(jī)化改變，可見肺泡水腫，局灶性出血和肺透明膜形成。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)肺泡上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均為SARS病毒的靶細(xì)胞，肺泡毛細(xì)血管屏障遭到破壞，導(dǎo)致通透性增加，導(dǎo)致肺泡內(nèi)大量滲出水腫液，導(dǎo)致氧合能力下降，呼吸衰竭，危及生命。我們都知道糖皮質(zhì)激素是典型的免疫抑制劑，可以抑制炎癥反應(yīng)，還可以控制體溫，作用機(jī)理如下：(1)肺泡細(xì)胞一旦感染病毒，會(huì)成為過敏原，會(huì)誘發(fā)機(jī)體自身超敏反應(yīng)攻擊肺泡，而激素可抑制免疫系統(tǒng)，減輕超敏反應(yīng)，減輕自體免疫系統(tǒng)對(duì)肺的損傷；(2)抑制多種炎性介質(zhì)及多種細(xì)胞因子(如TNF、IL-1和IL-6)的產(chǎn)生，以降低肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管的通透性，減輕肺的滲出，可防止彌漫性肺損傷的發(fā)生；(3)穩(wěn)定溶酶體膜而減少內(nèi)源性致熱源的釋放，并抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)，從而使SARS患者的體溫下降。對(duì)重癥SARS患者及時(shí)合理使用糖皮質(zhì)激素可改善患者的一般狀況，控制病情，為患者康復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。因此激素是很多疾病進(jìn)展期的重要藥物，如器官移植、急性腦損傷、血液病、紅斑狼瘡等的治療中都需要使用激素。 但糖皮質(zhì)激素是“天使與魔鬼的合體”，猶如一把“雙刃劍”，把握不好，可引起許多負(fù)面影響，甚至是更嚴(yán)重的后果，包括：（1）繼發(fā)感染：糖皮質(zhì)激素本身沒有抗病毒和抗菌作用。糖皮質(zhì)激素在抑制免疫反應(yīng)、對(duì)抗炎癥和緩解癥狀的同時(shí)，也不同程度地削弱機(jī)體的防御功能，降低機(jī)體的免疫力，從而使SARS患者的免疫功能進(jìn)一步降低，可繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染，使病情加重，甚至導(dǎo)致死亡。 （2）骨壞死：最常見的是股骨頭壞死，也可發(fā)生膝關(guān)節(jié)周圍的脛骨、股骨及肱骨頭等骨壞死，其機(jī)理尚未完全清楚。目前研究表明，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因是血流減少，激素可以通過多種途徑引起血流減少，包括骨髓脂肪細(xì)胞增生壓迫靜脈竇，靜脈狹窄，甚至靜脈堵塞，或脂肪微血栓或含脂肪血小板造成動(dòng)脈栓塞。其次是糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞發(fā)育和增殖，逆轉(zhuǎn)正常成骨過程，加快破骨細(xì)胞代謝（圖2）。 （3）其他不良反應(yīng)：骨質(zhì)疏松、高血糖、高血壓、滿月臉、消化道出血等等。因此，十余年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)于應(yīng)用大劑量激素治療非典的方法爭(zhēng)議不斷，世界衛(wèi)生組織提出：缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，甚至有的文章持全盤否定的觀點(diǎn)。 圖2 激素導(dǎo)致股骨頭壞死示意圖 當(dāng)然關(guān)于03非典的消失，有人說“是非典放過了我們?！边@句話雖然不準(zhǔn)確，但也有一定的道理。此次新冠肺炎，在非典過后17年再度來襲，中國(guó)依然是主戰(zhàn)場(chǎng)，其傳染性甚至強(qiáng)于SARS病毒，但是由于疫情早期判斷失誤及防控不及時(shí)，此次新冠病毒肺炎確診及致死病例遠(yuǎn)超非典（圖3）。研究表明：新型冠狀病毒為β屬冠狀病毒，雖然不是SARS病毒，但高度同源，且尸體病理解剖結(jié)果相似。解放軍總醫(yī)院第五中心醫(yī)院王福生院士團(tuán)隊(duì)于2020年2月17日在《The Lancet》雜志發(fā)表了新冠肺炎死亡患者病理解剖：也是彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）表現(xiàn)，總體病理學(xué)表現(xiàn)也與SARS相似。ARDS是危重癥肺炎患者死亡的重要原因，目前研究表明 “炎癥風(fēng)暴”是新冠肺炎患者由輕癥向危重癥轉(zhuǎn)化的重要節(jié)點(diǎn)，出現(xiàn)“炎癥風(fēng)暴”后，會(huì)出現(xiàn)ARDS、急性腎損傷、感染性休克以及多臟器功能衰竭等。臨床上也稱之為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為其是促炎細(xì)胞因子過度表達(dá)或過度釋放，使機(jī)體感染微生物后引起的體液中多種細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白介素、干擾素等迅速大量產(chǎn)生的現(xiàn)象。一旦發(fā)生“炎癥風(fēng)暴”，沒有特效藥物，主要以針對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行支持治療為主。臨床上最常采用的是激素治療和呼吸機(jī)或人工膜肺支持。最新版本治療方案中提到的瑞德西韋和磷酸氯喹，系抗病毒藥物，對(duì)“炎癥風(fēng)暴”無用。所以，雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)激素治療非典肺炎的爭(zhēng)議不斷，但此次抗擊新冠肺炎，尤其是重型及危重型，仍把激素治療列入其中，在《新冠肺炎診療方案》試行第3到6版都把激素治療放在其他治療措施中，并明確指出激素的治療指征：對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3～5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/kg/日，應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除。 圖3 2020年新冠病毒疫情形勢(shì)嚴(yán)峻 通過解讀《新冠肺炎診療方案》第六版，我們可以得出，此次抗擊新冠肺炎，只是對(duì)于重型、危重型出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥的患者，需要大劑量激素治療以穩(wěn)定病情，但對(duì)激素的使用劑量及時(shí)間提出明確要求，而非“盡早、大劑量、長(zhǎng)時(shí)間使用激素”，所以此次戰(zhàn)“疫”過后，理論上股骨頭壞死的發(fā)生率應(yīng)該低于非典時(shí)期。但也需要疫情結(jié)束后進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于需要大劑量激素治療的患者，病情改善或穩(wěn)定后，要及時(shí)調(diào)整激素劑量或停藥。激素治療期間應(yīng)注意預(yù)防股骨頭壞死，建議應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，口服降脂藥、二磷酸鹽、維生素D及鈣片。對(duì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的患者，尤其是髖關(guān)節(jié)前方腹股溝區(qū)疼痛，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行MRI檢查，早發(fā)現(xiàn)，早拄拐，早治療，可口服前列環(huán)素類藥物、抗凝藥、降脂藥、二磷酸鹽，配合高壓氧、沖擊波等非手術(shù)治療。若股骨頭壞死非手術(shù)治療效果不佳，股骨頭塌陷前（MRI提示股骨頭壞死系I/II期-圖4）可以行保髖治療，包括：髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)和截骨術(shù)（圖5-7），其中髓芯減壓和植骨術(shù)可通過微創(chuàng)手術(shù)完成。但一旦X線出現(xiàn)新月征（III期-圖8）及股骨頭塌陷、變形（IV期-圖9），最終只能行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（圖10）。 圖4 MRI提示：股骨頭壞死II期，出現(xiàn)囊性及硬化病灶 圖5 股骨頭壞死早期行髓芯減壓術(shù)示意圖 圖6 股骨頭壞死早期行髓芯減壓自體腓骨植入示意圖 圖7 股骨頭壞死早期行股骨近端截骨術(shù)示意圖 圖8 X線：股骨頭壞死III期，新月征 圖9 股骨頭壞死IV期 塌陷變形 圖10 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 最后引用上海醫(yī)療救治專家、華山醫(yī)院感染科主任張文宏的一首詩(shī)：“冬將盡，春可期，山河無恙，人間皆安”，期待疫情早點(diǎn)結(jié)束，戰(zhàn)友早日凱旋歸來，一切步入正軌。2020年03月23日4603
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汪濤主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 目前，此次疫情仍牽動(dòng)著每個(gè)人的心。 關(guān)于新冠肺炎，除了如何預(yù)防避免感染外，治療也是很多人關(guān)心的問題： 1、新冠肺炎到底是怎么治療的？ 2、怎么樣才可以出院？ 3、會(huì)不會(huì)有后遺癥？ 下面，我就來為大家一一解答。 一、目前新冠肺炎的治療原則是什么？主要的治療原則還是分層治療。 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，我們把新型冠狀病毒感染的肺炎分成四種情況：輕癥型、普通型、重型、危重型。 1、輕癥型：臨床癥狀很輕微，表現(xiàn)為咽痛、低熱、咳嗽，但是CT影像沒有明顯變化； 2、普通型：有發(fā)熱呼吸道癥狀，影像學(xué)可以看到面積不太大的局部病變； 3、重型：缺氧呼吸窘迫，出現(xiàn)血氧飽和度下降； 4、危重癥型：呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)支持。 對(duì)應(yīng)不同層級(jí)，有不同的治療方式，對(duì)于大部分輕癥患者來說，隔離觀察加一些抗病毒的中成藥即可，有些情況下甚至可以不用藥。 二、新冠肺炎患者，怎么樣才可以出院？體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相關(guān)科室治療其他疾病。 三、本次新冠肺炎治療后遺癥嚴(yán)重嗎？如果你只是一個(gè)輕癥、普通型患者，治療后不會(huì)有什么后遺癥。 重癥、危重癥患者在最后恢復(fù)的過程中可能會(huì)遺留肺纖維化。 肺纖維化發(fā)生后，部分患者的肺功能，可能終身無法完全恢復(fù)到正常水平。并且，隨著肺功能下降，勞動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐量也會(huì)下降。 病人的危重癥程度越重，恢復(fù)到原來水平的可能性越小。 四、自己在家每天早中晚量體溫都不一樣，這正常嗎？人的體溫一天中都有波動(dòng)。早上量36.5度，晚上量37.1度，其實(shí)都正常。 因?yàn)槿艘惶熘械捏w溫不是一成不變的，會(huì)有波動(dòng)，比如用餐后、運(yùn)動(dòng)后、喝了熱水后，或者情緒激動(dòng)的時(shí)候，都有一些體溫波動(dòng)。 超過37度，需要稍微觀察一下，但也不用特別擔(dān)心。2020年02月12日9274
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汪濤主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 呃，治療后遺癥嚴(yán)重嗎，如果你是一個(gè)輕癥普通型，我相信沒有什么副作用，但是對(duì)于重癥危重度在恢復(fù)過程中，最后可能會(huì)遺留被消化被消化了以后呢，可能在一段時(shí)間內(nèi)，但是有一部分是終身無法恢復(fù)的過程就是他的肺功能會(huì)下降，也就是我們的勞動(dòng)能力和我們的運(yùn)動(dòng)耐量會(huì)下降，你的體力不如以前好，而且可能永遠(yuǎn)都無法恢復(fù)到生病之前的體力，這個(gè)主要看這個(gè)病人他這個(gè)危重的程度以及在恢復(fù)的過程中的那個(gè)程度，當(dāng)然越重它恢復(fù)到原來的水平的可能性就越小。2020年02月10日21011
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李秋鈺副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 各位患者大家上午好，今天跟大家分享一個(gè)小知識(shí)，如果你不幸感染了新型冠狀病毒還能不能治好，根據(jù)我們目前的研究結(jié)果和臨床實(shí)踐的推薦新型冠狀病毒目前還沒有找到一個(gè)明確治療的特效藥，因此只能靠第一就是病人自身的免疫情況。 嗯，比如說讓患者積極的支持治療增加免疫力，比如說讓患者。 這個(gè)吃一些這個(gè)呃有營(yíng)養(yǎng)的食物，同時(shí)多休息多喝水，同時(shí)呢，這些患者一定要避免人群的接觸，避免這種交叉的感染，同時(shí)呢，我們說新型冠狀病毒，目前來講可以用一些呃，這個(gè)支持的藥物，比如說像我們的這個(gè)有一部分的就是阿法干擾素這些藥物，但是目前來講沒有太多的這個(gè)臨床證據(jù)表明它能夠明顯的改善預(yù)后。2020年01月22日2310
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病毒性肺炎相關(guān)科普號(hào)
孟祥姣醫(yī)生的科普號(hào)
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
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李偉 醫(yī)師
山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
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劉曉彬醫(yī)生的科普號(hào)
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