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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 扁桃體癌（carcinomaoftonsil）指起源于口咽兩側(cè)壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，占全身腫瘤的0.5%。好發(fā)于40歲以上男性，發(fā)病高峰年齡為40～60歲，男女比例為2～3:1。病因與長(zhǎng)期炎癥刺激及吸煙有關(guān)。大量飲酒和長(zhǎng)期吸煙可能是重要的誘發(fā)因素。病理類型有鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)早期無(wú)任何癥狀，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為咽部異物感和咽下疼痛，晚期可明顯咽痛，吞咽時(shí)加劇，并可放射到同側(cè)耳或面部。常有口臭、出血及張口困難。侵犯周圍組織，可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難及頸部淋巴結(jié)腫大。查體見(jiàn)一側(cè)扁桃體呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀腫大或有潰瘍，易出血，質(zhì)硬，可侵及周圍組織。常呈外突型鱗癌，表面有潰爛，癌組織常向前后咽柱及軟腭、舌根等處擴(kuò)展，易向上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率60%～70%。亦可有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官是肺，其次分別為骨、肝、縱隔。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391536561扁桃體區(qū)位于口咽的兩側(cè)壁，包括扁桃體、扁桃體窩、咽前、后柱及舌扁桃體溝。起源于扁桃體區(qū)的腫瘤，95％以上為鱗癌和惡性淋巴瘤，其他類型的腫瘤少見(jiàn)。其中癌的好發(fā)年齡為50～70歲，且隨年齡的增加發(fā)病率逐漸上升；而淋巴瘤好發(fā)于年輕人，以20～40歲最多見(jiàn)。一、發(fā)病率扁桃體癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，約2／3的口咽癌發(fā)生于此。其占全身惡性腫瘤的1.3％～5％，占頭頸部惡性腫瘤的3％～10％左右。本病以男性多見(jiàn)，男女之比為2～3：1。發(fā)病年齡以50～70歲為高峰，約占各年齡組的60％～69％。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例經(jīng)病理證實(shí)、單純放射治療的扁桃體癌分析，其中男性113例，女性47例，男女之比為2.4：1。發(fā)病年齡14～79歲，其中30～59歲最多見(jiàn)，占總數(shù)的62.7％；鱗癌病人的年齡偏大，78.7％在40～69歲間；而低分化癌與未分化癌病人的年齡則偏小，以20～49歲為主，分別占77.2％及75％。但診斷時(shí)應(yīng)注意，有時(shí)低分化癌、未分化癌與淋巴瘤容易混淆，借助免疫組化技術(shù)可資鑒別。二、病理扁桃體癌形態(tài)上可表現(xiàn)為表淺生長(zhǎng)型、外生型、潰瘍型和浸潤(rùn)型。其中以外生型者較多見(jiàn)，而潰瘍型和浸潤(rùn)型一般混合存在于同一腫瘤中，向周圍侵襲性生長(zhǎng)。起源于咽前、后柱的癌以鱗癌為多，同起源于扁桃體窩的癌相比，癌細(xì)胞分化程度相對(duì)較好，較少發(fā)生浸潤(rùn)，腫瘤生長(zhǎng)慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低。而起源于扁桃體窩的癌除鱗癌外，低分化癌和未分化癌也常見(jiàn)，腫瘤以潰瘍性生長(zhǎng)為主，外生性生長(zhǎng)較少見(jiàn)，容易侵犯舌咽溝和舌根。扁桃體癌多數(shù)分化較差，易向鄰近結(jié)構(gòu)蔓延，侵犯至磨牙后區(qū)域、軟腭、舌根、咽側(cè)壁和咽后壁等，晚期可侵及硬腭、下頜骨等。扁桃體區(qū)有豐富的黏膜下淋巴管網(wǎng)，并匯集成4～6條淋巴管引流至Ⅱa／b淋巴結(jié)。因此扁桃體癌容易發(fā)生這些部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果病變侵及磨牙后區(qū)、頰黏膜或舌根，則可發(fā)生Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。扁桃體窩的癌發(fā)生的咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率占5％左右。如果Ⅱa／b淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為25％，Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為10％，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率為5％～15％。如果病變?cè)竭^(guò)中線，則對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受侵的概率為10％～20％。同時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨T分期的增加而增多，T1病變，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的占10％，T2占30％，而T3、T4病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可高達(dá)65％～75％。三、癥狀和診斷扁桃體癌的常見(jiàn)癥狀是一側(cè)咽喉部疼痛，并可放射至耳部，進(jìn)食或飲水時(shí)疼痛加重。如腫物侵及硬腭、牙齦時(shí)可引起咬合不全。出現(xiàn)張口困難則表明腫瘤范圍廣泛已侵及翼肌?？谇粰z查可見(jiàn)扁桃體區(qū)腫物（但早期腫瘤可表現(xiàn)為黏膜白斑樣病變），腫物可呈外突性生長(zhǎng)或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，中央可出現(xiàn)潰瘍性壞死。隨著病情進(jìn)展，腫瘤向上可侵犯軟、硬腭，側(cè)方可侵犯頰黏膜，前方可侵犯磨牙后區(qū)域，后方可侵犯咽側(cè)壁。發(fā)現(xiàn)腫物后，在咽部充分表面麻醉后用手指觸診，了解腫瘤的質(zhì)地及侵犯范圍。局部腫瘤咬取活檢做病理檢查以明確性質(zhì)及病理類型。對(duì)病人的具體檢查及診斷過(guò)程可參見(jiàn)下表。注：病變范圍：（a）局限于扁桃體窩；（b）局限于咽前柱；（c）局限于咽后柱；（d）侵犯扁桃體窩及咽前、后柱；（e）侵犯扁桃體窩、咽后柱和軟腭；（f）同（e），但又侵犯磨牙后三角和頰部；（g）侵犯扁桃體窩、咽柱和舌的后外側(cè)緣；（h）侵犯扁桃體窩、咽柱、舌根和咽側(cè)壁。四、治療原則隨著對(duì)HPV相關(guān)口咽癌的認(rèn)識(shí)，扁桃體癌的治療原則需要結(jié)合HPV狀態(tài)、分期、年齡、吸煙狀態(tài)等綜合考慮。扁桃體癌以低分化鱗癌和未分化癌居多，總體而言，扁桃體癌對(duì)放射治療和化療相對(duì)敏感，此類病例首選單純放射治療或放化療為主的治療方案；較晚期病例根據(jù)具體情況可行足量放療，如有殘存，則行手術(shù)挽救，或者采用計(jì)劃性放射治療＋手術(shù)治療的綜合治療原則。在參考NCCN指南的基礎(chǔ)上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在口咽癌的治療上注重器官功能保全和患者治療后的生活質(zhì)量，推薦治療方案如下述。（一）T1-2病變單純根治性放射治療和手術(shù)均可，基于器官功能保全原則，更傾向于選擇放射治療。（二）T3-4病變可選擇誘導(dǎo)化療＋同期放化療或同期放化療。計(jì)劃性術(shù)前同步化放療是局部晚期扁桃體癌的主要方式，首先采用同步化放療，DT50Gy時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，原發(fā)灶完全消退，繼續(xù)放療到根治劑量，如未完全消退，行手術(shù)治療；頸部淋巴結(jié)的處理：N1患者，淋巴結(jié)對(duì)非手術(shù)治療的反應(yīng)可以指導(dǎo)處理，CR者觀察，未能達(dá)到CR者，行頸清掃；N2-3病人，行計(jì)劃性頸清掃。（三）術(shù)后放射治療或者同期放化療。對(duì)于首先采用手術(shù)治療的患者，有淋巴結(jié)包膜外受侵，切緣陽(yáng)性和安全距＜5mm者，術(shù)后給予同期放化療。有其他預(yù)后不良因素時(shí)，給予術(shù)后放療。預(yù)后不良因素有：T3-4病變；切緣近或陽(yáng)性；多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性；淋巴結(jié)包膜外受侵；淋巴結(jié)侵犯血管／淋巴管／神經(jīng)外膜；脈管瘤栓；Ⅳ區(qū)或Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。五、放療療前處理放療前評(píng)價(jià)和處理十分重要，這對(duì)提高患者耐受性和減少放療后并發(fā)癥具有很大幫助。療前評(píng)價(jià)主要包括一般行為狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況，口腔衛(wèi)生，心肺功能等。療前處理重點(diǎn)是口腔衛(wèi)生，齲齒、殘根、牙周炎、根尖炎等的處理，放療前的口腔處理能夠預(yù)防和減少放射性下頜骨壞死。同時(shí)對(duì)合并癥進(jìn)行處理。六、放射治療技術(shù)（一）常規(guī)照射技術(shù)隨著全國(guó)放射治療設(shè)備的更新和技術(shù)的進(jìn)步，常規(guī)放射治療技術(shù)逐漸退出放療領(lǐng)域，詳述如下。1．體位選擇患者一般取仰臥位，選擇合適的頭枕，采用熱塑膜固定體位以保證體位的重復(fù)性。2．設(shè)備4～6MV直線加速器。3．照射野設(shè)計(jì)一般采用兩側(cè)面頸聯(lián)合野對(duì)穿照射技術(shù)和縮野技術(shù)。根據(jù)CT／MRI資料在定位片上復(fù)制腫瘤位置，照射野包括原發(fā)病變以及病變周圍至少2cm組織和Ⅰb和Ⅱ、Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)，兼顧咽旁間隙和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。上界位于顴弓水平，下界位于甲狀軟骨切跡水平或根據(jù)病變向下侵犯的范圍而定，前界應(yīng)至少超出病變前緣前2cm，后界以包括頸后淋巴結(jié)為準(zhǔn)。腫瘤吸收劑量DT≤40G時(shí)，照射野后界前移至脊髓前緣，避開脊髓，并繼續(xù)加量放療。頸后區(qū)如需繼續(xù)加量時(shí)，可用合適能量的電子線補(bǔ)量。因扁桃體癌多數(shù)分化較差，且頸部有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，故下頸、鎖骨上區(qū)常規(guī)預(yù)防性照射，一般用單前野垂直照射。主要采用以下幾種照射野（1）用于頸部淋巴結(jié)陰性的病人。體中線處擋2～3cm寬的鉛以保護(hù)喉和脊髓。（2）用于中、下頸及鎖骨上區(qū)有腫大淋巴結(jié)。喉頭處擋鉛約2cm×2cm～3cm×3cm致DT36~40Gy時(shí)，該為全擋脊髓，既保護(hù)了喉，又避免了脊髓因兩野共線而造成的劑量重疊。（3）適用于頸部需要較高劑量放療。（4）適用于頸后淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病例。此照射野可保證頸后區(qū)有較高的劑量。若T1N0病期，尤其是瘤細(xì)胞分化較好者，原發(fā)病變區(qū)的照射野可適當(dāng)縮小，頸后淋巴結(jié)可以不包括在照射野內(nèi)。注：DTt≤36～40Gy時(shí)，縮野避開脊髓（虛線表示分界線）繼續(xù)照射，虛線后部分可用8～10MeV電子線補(bǔ)量。4．術(shù)后放射治療射野設(shè)計(jì)對(duì)于具有術(shù)后不良預(yù)后因素的扁桃體癌患者，應(yīng)該給予術(shù)后放射治療或術(shù)后同步化放療，照射野設(shè)計(jì)兩者相同。原則是瘤床＋手術(shù)區(qū)必須包括在照射范圍內(nèi)，并且作為高危區(qū)處理，并對(duì)可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域給予預(yù)防性照射。5．照射劑量扁桃體癌的照射劑量根據(jù)腫瘤原發(fā)灶期別、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位、大小，以及放射治療在治療過(guò)程中的作用（根治、術(shù)前、術(shù)后還是姑息治療）來(lái)決定放療劑量的大小。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院推薦的照射劑量如下表所示。（二）調(diào)強(qiáng)放射治療調(diào)強(qiáng)放射治療是先進(jìn)的放射治療技術(shù)，利用調(diào)強(qiáng)放射治療物理劑量分布的優(yōu)勢(shì)，提高腫瘤局部控制和減少正常組織損傷。靶區(qū)的確定與常規(guī)治療時(shí)不應(yīng)有差別，常規(guī)治療獲得的關(guān)于扁桃體癌局部控制的經(jīng)驗(yàn)或影響預(yù)后的因素是指導(dǎo)調(diào)強(qiáng)靶區(qū)確定的依據(jù)。1．體位固定放射治療對(duì)體位重復(fù)性要求高，要求很好的固定方式，選用合適的頭枕或者個(gè)體化頭枕，采用熱塑膜頭頸肩固定方法。2．掃描范圍從頭頂?shù)叫乩肟谙轮辽?cm，通常掃描到隆突水平，層厚3mm，靜脈注射對(duì)比增強(qiáng)劑。3．靶區(qū)定義如果患者接受了誘導(dǎo)化療，靶區(qū)應(yīng)該按照化療前的侵犯范圍，參照誘導(dǎo)化療后的腫瘤縮退情況，以腫瘤和周圍組織的相對(duì)關(guān)系來(lái)確定，并充分利用皮膚，骨骼，肌筋膜和氣腔等天然屏障。4．大體腫瘤（GTVp）臨床檢查和CT／MRI等影像學(xué)檢查以及內(nèi)鏡，間接鏡檢查獲得原發(fā)腫瘤信息。5．陽(yáng)性淋巴結(jié)（GTVnd）陽(yáng)性淋巴結(jié)的定義為CT／MRI檢出的最大短徑＞1cm的淋巴結(jié)，或者大小雖不超過(guò)1cm，但淋巴結(jié)有明顯壞死，環(huán)形強(qiáng)化等影像學(xué)表現(xiàn)，臨床可判斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)，或者B超引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞證實(shí)。對(duì)于扁桃體癌患者，咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率相對(duì)較高。6．高危區(qū)（CTV1）包括大體腫瘤鄰近的亞臨床區(qū)域和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域以及相鄰淋巴結(jié)區(qū)域。原發(fā)灶的高危區(qū)域，通常要求CTV1在GTV的范圍外放不小于1.5～2.0cm，并充分利用椎體、氣腔，肌筋膜等自然屏障。根據(jù)腫瘤大小、距中線的距離和淋巴結(jié)的狀態(tài)，判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)度，呂咽癌通常雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)原發(fā)灶的期別和頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的期別決定淋巴引流區(qū)的危險(xiǎn)性。7．低危區(qū)（CTV2）指可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，詳見(jiàn)下表。CTV1和CTV2的范圍應(yīng)根據(jù)淋巴結(jié)的多少和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)部位，大小適當(dāng)調(diào)整。（1）靶區(qū)勾畫靶區(qū)定義和腔鏡／間接喉鏡／CT／MRI獲得的GTV和GTVnd信息，在定位CT上勾畫靶區(qū)和危及器官，勾畫界面要求同時(shí)顯示橫斷面，冠狀位和矢狀位選擇合適的窗寬窗位，需要在不同的標(biāo)準(zhǔn)窗寬和窗位間變換，清楚顯示腫瘤和脂肪間隙，便于勾畫GTVp／GTVnd和CTV。（2）PTV確定PTV需要各家單位實(shí)際測(cè)定，通常推薦3～5mm。（3）危及器官劑量限制脊髓最大劑量PRV≤40Gy；腦干最大劑量PRV≤40Gy；單側(cè)腮腺50％體積接受劑量≤30Gy；早期病變?nèi)?0％體積接受的劑量＜20Gy，對(duì)于兩側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同的情況，雙側(cè)腮腺限制劑量可以不同。下頜骨最大劑量≤60G；臂叢神經(jīng)＜60Gy；氣管造瘺口≤50Gy；有下列情況者：明顯的聲門下侵犯、急診造瘺、Ⅵ淋巴結(jié)結(jié)外侵犯、切除邊緣接近或陽(yáng)性，應(yīng)加量至0~66Gy。注:IN:同側(cè)；CN：對(duì)側(cè)；IRPN：咽后淋巴結(jié)；BN：雙側(cè)。（4）放射治療計(jì)劃評(píng)價(jià)從兩個(gè)方面判斷計(jì)劃是否合理：①DVH是否滿足處方劑量要求，通常要求至少95％PTV滿足靶區(qū)的處方劑量，PTV接受＞110％的處方劑量的體積應(yīng)＜2％，PTV接＜93％的處方劑量的體積應(yīng)＜3％，PTV外的任何地方不能出現(xiàn)＞110％處方劑量；②每一個(gè)層面均需瀏覽，避免高劑量區(qū)／熱點(diǎn)落在重要結(jié)構(gòu)如軟骨，氣管環(huán)，頸鞘、神經(jīng)根等部位，以及腫瘤區(qū)明顯欠量。（5）放射治療計(jì)劃的執(zhí)行和驗(yàn)證放射治療計(jì)劃執(zhí)行前需要進(jìn)行劑量驗(yàn)證，符合要求后方能執(zhí)行。在現(xiàn)代放射治療條件下，至少要求每周一次進(jìn)行等中心驗(yàn)證，對(duì)采用圖像引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的，一般采用前5次治療每次錐形束CT掃描，配準(zhǔn)，獲得系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差，以后每周1次錐形束CT掃描，誤差大于3mm者需要調(diào)整。（6）放射治療第二計(jì)劃的情形對(duì)于局部晚期或者頸部淋巴結(jié)巨大者以及治療過(guò)程中體重下降明顯者，原發(fā)腫瘤和（或）頸部淋巴結(jié)縮小明顯，腫瘤的相對(duì)位置發(fā)生改變，使得原有靶區(qū)不能很好地涵蓋腫瘤，或者正常組織／危及器官受到超量照射，需要行第二次治療計(jì)劃，通常在腫瘤40～50Gy時(shí)重新進(jìn)行CT模擬定位掃描，將圖像與第一次計(jì)劃的CT圖像融合，觀察和評(píng)價(jià)腫瘤／外輪廓變化，根據(jù)治療前腫瘤與正常組織的關(guān)系適當(dāng)調(diào)整靶區(qū)，盡可能使得腫瘤獲得所需要的治療劑量，正常組織和危及器官獲得最佳保護(hù)。六、預(yù)后扁桃體癌是一種用單純放射治療即可取得較好療效的惡性腫瘤之一。放療后總的5年生存率在32.4％～83％左右。早期病變的療效極好，資料表明臨床Ⅰ、Ⅱ期病人放療后的5年生存至回分別達(dá)到100％與80％左右。即使是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N1病人，單純放療也可取得滿意的治療效果，這是一個(gè)與口腔癌顯著不同的特點(diǎn)。但病變至晚期，放療的治療效果則有較明顯的下降，但好的報(bào)道仍可達(dá)60％左右，而效果差的報(bào)道5年生存率僅20％左右。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療結(jié)果顯示，總的5年生存率為59.2％，其中T1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；N0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％；Ⅰ～Ⅳ期的5年生存率分別為83.3％、83.7％、73.5％、40.7％。（一）影響預(yù)后的因素1．原發(fā)灶的期別原發(fā)灶的大小及侵犯范圍是影響預(yù)后的重要因素。T分期增加，放療的局部控制率下降。舌根部位有無(wú)受侵也是影響放療效果的一個(gè)顯著性因素，舌根部受侵的放療局部控制率降低1倍。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療后，T1-4期5年生存率分別為82.4％、62.7％、55.7％、41.7％；有、無(wú)舌根部受侵者的5年局部控制率分別為63.9％、80.9％，組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道相符，見(jiàn)下表。2．頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1病變對(duì)預(yù)后的影響并不大，放療的局部控制率基本同N0，可達(dá)80％左右，但至N2-3，單純放療的效果將明顯下降，僅為40％左右。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體癌單純放射治療后，N0-3期5年生存率分別為78.4％、68.9％、44.5％、34.0％。3．腫瘤的生長(zhǎng)方式外生型地物單純放療的局部控制率為85％左右，而潰瘍浸潤(rùn)型腫物為58％。4．病理類型一般來(lái)說(shuō)，分化差的癌對(duì)放療相對(duì)比較敏感，原發(fā)病灶及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均容易控制，而分化好的癌放射治療的效果較差。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療結(jié)果，符合上述觀點(diǎn)，未分化癌和低分化癌的5年生存率70.1％，明顯好于分化好的鱗癌5年生存率51.4％的結(jié)果。5．照射野的大小扁桃體癌的瘤細(xì)胞一般分化較差，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又多見(jiàn)，因此除少數(shù)分化好的T1N0病變外，需應(yīng)用足夠大的照射野，以充分包括原發(fā)病灶、鄰近結(jié)構(gòu)及頸部淋巴引流區(qū)。有作者報(bào)道，T1、T2病變，面頸照射野面積大于80cm2，腫瘤局部控制率為77％，小于該面積則降為53％。6．療終原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失情況療終病變?nèi)肯д叩木植靠刂坡始斑h(yuǎn)期生存明顯好于殘存者。7．人類乳頭瘤病毒（HPV）相關(guān)陽(yáng)性口咽癌目前國(guó)內(nèi)HPV陽(yáng)性口咽癌只占全部口咽癌的20％左右，歐美國(guó)家HPV陽(yáng)性口咽癌占到全部口咽癌的60％以上，個(gè)別國(guó)家高達(dá)90％以上。從歐美國(guó)家的發(fā)病情況以及生活方式的關(guān)系，預(yù)計(jì)中國(guó)HPV相關(guān)口咽癌發(fā)病率將會(huì)上升。HPV陽(yáng)性口咽癌通常表現(xiàn)為原發(fā)灶較早期而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較晚期。大多表現(xiàn)為Ⅲ／Ⅳ期。對(duì)放化療敏感，預(yù)后好于HPV-口咽癌，接受同期放化療的患者，HPV陽(yáng)性（不吸煙）和HPV陰性的Ⅲ／Ⅳ期扁桃體癌2年總生存率分別為94％～95％和58％～60％。HPV陽(yáng)性口咽癌按照目前通用的UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，各分期間生存率無(wú)顯著差別，不能很好地反映預(yù)后。采用分類回歸分析方法（RPA）將HPV陽(yáng)性口咽癌按照UICC定義重新分為Ⅳ組：RPA-I（T1-3N0-2b)，RPA-Ⅱ（T1-3N2c)，RPA-Ⅲ（T4或N3），RPA-Ⅳ（M1），相對(duì)應(yīng)的3年生存率分別為：88％，81％，63％和20％（P＜0.001）。HPV陽(yáng)性口咽癌的預(yù)后與T分期，N分期，是否吸煙，年齡等相關(guān)，將HPV陽(yáng)性口咽癌分為幾個(gè)亞組：Ⅰ組：T1-3N0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱa組：T1-3N0-2c，吸煙＜20年包；Ⅱb組：T4或N3，年齡≤70；Ⅲ組：T4或N3，年齡＞70歲，Ⅳ組：M1。各組3年總生存率分別為93％、74％、67％、44％和20％。對(duì)于HPV陽(yáng)性的口咽癌，正在進(jìn)行降低治療強(qiáng)度的臨床研究。（二）失敗原因放射治療失敗的主要原因仍然為原發(fā)灶和（或）頸部未控或復(fù)發(fā)。其發(fā)生率隨T、N分期的升高而增加。其次為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移80％發(fā)生于治療后2年之內(nèi)，一般多伴有原發(fā)灶和（或）頸部的復(fù)發(fā)，最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺，其次為骨、肝及縱隔。不同病理類型的病變發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)不同：治療失敗的病例中，鱗狀上皮癌以原發(fā)灶和（或）頸部復(fù)發(fā)為主；而低分化癌和未分化癌則以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為多見(jiàn)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院160例扁桃體區(qū)癌單純放射治療后，63例死于腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中局部區(qū)域復(fù)發(fā)或未控34例占54.0％，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移28例占44.4％。七、復(fù)發(fā)的治療單純手術(shù)后或不足量放療后的復(fù)發(fā)，應(yīng)給予放療，設(shè)野原則同前。根治劑量放療后的復(fù)發(fā)，如有手術(shù)切除的可能性，應(yīng)行手術(shù)挽救。原發(fā)病灶復(fù)發(fā)應(yīng)爭(zhēng)取做扁桃體癌根治性切除術(shù)；原發(fā)灶如無(wú)法手術(shù)，可考慮用組織間插植近距離放療，可起到一定的姑息效果。如為單純頸部復(fù)發(fā)，可行頸清掃術(shù)。對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同及全身情況的好壞，考慮用化療和（或）局部放療，經(jīng)積極治療，仍有一些病人可望控制腫瘤生長(zhǎng)、緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期。2022年09月14日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 素有“東方艷后”之稱的著名歌手張咪，在微博發(fā)文自曝確診癌癥晚期，其所患疾病為扁桃體癌，這是一種比較少見(jiàn)的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的0.5%，但屬于口咽部最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占口咽部腫瘤的50%左右。張咪的病情，讓大眾開始關(guān)注扁桃體這個(gè)器官。扁桃體癌就是指起源于口咽兩側(cè)壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，主要是腭扁桃體，40歲以上男性相對(duì)多發(fā)，男女發(fā)病比例為2:1，60歲以上老年男性發(fā)病率為女性的3倍。同其他頭面部惡性腫瘤一樣，最常見(jiàn)的病理類型為鱗癌，除了鱗癌，還有一些少見(jiàn)病理類型，比如淋巴上皮癌、淋巴瘤、未分化癌、腺癌、肉瘤等。2020年01月16日2454
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龍志雄主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 腫瘤綜合治療專科 扁桃體癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,國(guó)內(nèi)報(bào)道占全身腫瘤的1.3%～5%,占頭頸部腫瘤的3%～10%,但國(guó)外報(bào)道較少見(jiàn),約占全身腫瘤的0.5%。發(fā)病高峰年齡為40～60歲,男女比例為2∶1～3∶1。目前并無(wú)特別的致癌因素報(bào)道,但大量飲酒和長(zhǎng)期吸煙可能是重要的誘發(fā)因素。(一)解剖扁桃體區(qū)位于口咽的兩側(cè)壁,包括扁桃體、扁桃體窩、咽前柱、咽后柱和舌扁桃體溝。扁桃體癌是源于扁桃體區(qū)的癌的總稱。扁桃體是一對(duì)扁卵圓形的淋巴上皮器官,扁桃體區(qū)有豐富的淋巴引流。(二)病理扁桃體癌形態(tài)學(xué)上外生型最為常見(jiàn),呈菜花狀,表面常有潰瘍。組織學(xué)分類中鱗癌最為常見(jiàn),國(guó)外報(bào)道為50%左右,國(guó)內(nèi)報(bào)道更高。扁桃體癌多數(shù)分化較差,容易向周圍組織侵犯,并且容易發(fā)生上頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,發(fā)生率為60%～70%。最常見(jiàn)的位置是二腹肌淋巴結(jié),大約10%的病人有下頜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)上頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí),大約25%的病人有中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,5%～10%的病人有后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,5%～15%的病人有下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位如圖5 ~ 5所示。扁桃體癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官是肺,報(bào)道為50%以上,其次分別為骨(20%)、肝(6%)、縱隔(2.9%)。盡管鱗癌是最常見(jiàn)的病理類型,但報(bào)道僅有14%(58/416)的病人發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(三)臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀是咽喉疼痛。扁桃體癌早期僅在吞咽時(shí)出現(xiàn)異物感及疼痛,均較輕。另外有一些病人無(wú)自覺(jué)癥狀,僅有扁桃體輕度腫大。腫瘤長(zhǎng)大后易向周圍結(jié)構(gòu)及深部擴(kuò)展。腫瘤侵及翼內(nèi)肌可引起張口困難,瘤體增大可引起吞咽困難、吞咽疼痛,可因舌咽神經(jīng)反射造成耳痛。晚期癥狀明顯,扁桃體癌可侵犯翼腭窩、咽旁間隙引起張口受限,腫瘤壞死嚴(yán)重可發(fā)生明顯口臭;扁桃體腫瘤本身可阻塞口咽部,導(dǎo)致進(jìn)食及呼吸困難、言語(yǔ)不清。頸部淋巴結(jié)腫大較常見(jiàn),國(guó)外報(bào)道可以高達(dá)70%,部分病人以頸部淋巴結(jié)為首發(fā)癥狀就診。(四)診斷及鑒別診斷仔細(xì)詢問(wèn)病人有無(wú)長(zhǎng)期飲酒、吸煙史等致癌因素。對(duì)經(jīng)久不愈的扁桃體腫大、咽痛等癥狀的病人,應(yīng)做詳細(xì)檢查。局部檢查包括口腔、口咽、鼻咽、下咽和喉咽。重點(diǎn)檢查前咽柱、口腔黏膜、后磨牙三角、軟腭及懸雍垂。應(yīng)用間接鼻咽鏡、喉鏡或纖維喉鏡觀察鼻咽、下咽和喉咽,確定腫瘤范圍及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。檢查上頸部及頜下區(qū),注意淋巴結(jié)的位置、數(shù)目、大小、硬度、活動(dòng)度等。如發(fā)現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié),必要時(shí)可以行頸部淋巴結(jié)切取活組織檢查。影像學(xué)檢查,可以觀察腫瘤局部位置、大小、范圍及周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)程度,觀察頸部淋巴結(jié)情況,有利于確定診斷、明確臨床分期及判斷預(yù)后,并且可以幫助放射治療的計(jì)劃設(shè)計(jì)。無(wú)論是頸部淋巴結(jié)切檢,還是做扁桃體切除病理檢查,都是確診扁桃體腫瘤的主要依據(jù)。此外,還應(yīng)做血常規(guī)、胸部透視、腹部B超等各項(xiàng)檢查,判斷有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(五)治療1.治療原則由于扁桃體周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜,且扁桃體癌易向周圍蔓延與侵犯,手術(shù)治療難度較大,術(shù)后并發(fā)癥較多;而扁桃體癌多為鱗癌,放射治療較為敏感,故以放射治療為主。手術(shù)和放射治療的綜合應(yīng)用優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用?；瘜W(xué)治療屬于輔助治療手段。在治療前,應(yīng)對(duì)病人病情做一全面的評(píng)價(jià)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和各種檢查結(jié)果,確定臨床分期,進(jìn)而確定做姑息性放療或根治性放療。2.放療技術(shù)設(shè)野應(yīng)根據(jù)臨床分期確定,綜合考慮原發(fā)腫瘤的大小、與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及淋巴結(jié)情況。常規(guī)外照射的分割方法是每次2Gy,每天1次,每周5次。許多學(xué)者希望通過(guò)改變劑量分割方法來(lái)提高療效,目前最常用的是加速超分割。多數(shù)報(bào)道加速超分割可以提高局部控制率和生存率,但也有人認(rèn)為不能提高生存率,并且并發(fā)癥較多。(六)療效和預(yù)后扁桃體癌單純放療的5年生存率為32%～83%不等。Ⅰ,Ⅱ期療效較好,5年生存率可達(dá)80%以上。治療失敗的主要原因?yàn)榫植课纯?、?fù)發(fā),其次為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影響預(yù)后的主要因素是原發(fā)灶大小、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,局部治療成功與否對(duì)生存率影響很大,故局部足量放療可以提高生存率。更多精彩內(nèi)容請(qǐng)登錄武漢腫瘤醫(yī)院官網(wǎng)http://www.hbzl120.com或致電027-848120012014年04月24日24661
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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 扁桃體惡性腫瘤為口咽部惡性腫瘤中最常見(jiàn)者，其發(fā)病率占口咽惡性腫瘤57.8％；占耳鼻咽喉惡性腫瘤3.4％；占全身惡性腫瘤1.3％~5%。扁桃體惡性腫瘤多發(fā)生于男性，男女之比為2~3∶1。發(fā)病年齡，扁桃體癌以31~60歲最多；扁桃體肉瘤以21~50歲最多。 長(zhǎng)期大量吸煙、飲酒，可促使粘膜上皮水腫、充血、增生和鱗狀上皮化生，使致癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。長(zhǎng)期的炎癥刺激，使粘膜上皮變性，常為其誘因。過(guò)度角化癥、白斑病等亦可能為扁桃體癌前期病變。扁桃體表面覆蓋復(fù)層鱗狀上皮，其實(shí)質(zhì)內(nèi)有淋巴組織及結(jié)締組織，故可發(fā)生多種原發(fā)性惡性腫瘤如扁桃體癌（鱗狀上皮癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌）、扁桃體肉瘤（淋巴肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、橫紋肌肉瘤）及其它罕見(jiàn)的腫瘤（惡性血管內(nèi)皮瘤、惡性黑色素瘤、霍奇金?。┑取ＥR床上以扁桃體鱗狀上皮癌多見(jiàn)，占70％~90%，其次是淋巴上皮癌，腺癌少見(jiàn)扁桃體鱗狀上皮癌根據(jù)生長(zhǎng)情況，臨床上分為三型：乳頭狀型，外生性生長(zhǎng)，呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀向表層發(fā)展，很少向深層侵犯，轉(zhuǎn)移較晚；潰瘍型，腫瘤向深層發(fā)展，很少形成隆起的腫瘤，中央部分壞死形成潰瘍，邊緣隆起呈菜花狀；非潰瘍型，腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，體積大并向鄰近組織擴(kuò)展。如有疑問(wèn)請(qǐng)咨詢www.309tumour.com或者010-812405702011年08月24日8554
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龍志雄 主任醫(yī)師
武漢市第五醫(yī)院
腫瘤綜合治療?？?/p>
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黨華醫(yī)生的科普號(hào)
黨華 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
耳鼻喉科
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張偉克醫(yī)生的科普號(hào)
張偉克 主治醫(yī)師
濟(jì)南市第八人民醫(yī)院
腫瘤科
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