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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 “逆轉(zhuǎn)”2型糖尿病，應(yīng)該怎么做？抓住“糖尿病逆轉(zhuǎn)”黃金時期！根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2019年11月最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第9版）數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國20-79歲成人中約1.164億患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比達到了90%。近年來的研究和臨床實踐表明，在某些情況下，通過綜合性的生活方式干預(yù)和治療策略，糖尿病是有可能實現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”達到緩解狀態(tài)的。當(dāng)然，緩解并不意味著徹底治愈，是指血糖水平在沒有藥物治療的情況下維持在正常范圍內(nèi)，仍需要堅持良好的生活習(xí)慣并定期監(jiān)測血糖。越早越好！糖尿病“逆轉(zhuǎn)”的黃金期——確診后的前5年1.β細胞存在“被喚醒”的可能在糖尿病診斷后的前5年內(nèi)，胰島β細胞功能尚未完全喪失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的β細胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)的非功能性β細胞，不分泌胰島素。通過適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒椭委?，有可能保持或部分恢?fù)其功能，這是實現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時期。2.“減重”是核心在這個時期，通過減重、飲食控制和適量運動等措施進行干預(yù)，有可能改善胰島β細胞的健康狀況和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使從肝臟溢出的脂質(zhì)進入胰腺，導(dǎo)致胰腺脂質(zhì)沉積（脂肪胰），由此對胰島β細胞功能造成不良影響。因此，減重是緩解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以顯著提高身體對胰島素的敏感性，從而有助于血糖控制。實現(xiàn)糖尿病緩解，怎么做？1.體重管理研究顯示，減重10~15kg并維持有助于實現(xiàn)糖尿病緩解，特別是減少腹部脂肪。2.飲食營養(yǎng)治療對合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡飲食（CRD）配合運動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等，均可促進早期2型糖尿病緩解。3.運動干預(yù)運動是控制體重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，可直接消耗部分能量而達到控制血糖的目的，也可以增加肌肉質(zhì)量并使胰島素抵抗得到持續(xù)性的改善。糖尿病患者可以結(jié)合身體基本情況選擇適合的運動，一般30分鐘左右、中等強度的有氧運動即可。60歲以上的老人可以選擇慢走，60歲以下可以選擇快走，年輕人可以適當(dāng)選擇打球、跑步等運動。4.藥物治療95%以上的糖尿病患者都需要進行藥物治療，只有極少數(shù)患者通過生活方式干預(yù)可以平穩(wěn)控制血糖，因此，藥物治療是必要的治療手段。?目前糖尿病治療藥物包括口服藥和注射制劑兩大類，根據(jù)糖尿病患者的病情及年齡不同，治療方案也不同。5.心理干預(yù)糖尿病患者首先要進行心理干預(yù)，既不宜過度害怕，也不能放任不管。要讓患者對疾病有客觀的認(rèn)識，對疾病控制有信心，才能配合治療，過度擔(dān)憂反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家屬應(yīng)盡可能多地學(xué)習(xí)、了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識，才能提高自我管理的意識，積極進行疾病預(yù)防。7.血糖監(jiān)測和醫(yī)療咨詢患者可以使用便攜式血糖儀或佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測設(shè)備在家中進行自我血糖監(jiān)測并與醫(yī)生緊密合作，調(diào)整治療方案以優(yōu)化血糖控制。此外，病情監(jiān)測還應(yīng)包括心血管危險因素和并發(fā)癥的監(jiān)測，患者每年至少要進行一次血脂檢查以及全面的心、腎、神經(jīng)、眼底等相關(guān)檢查。8.避免不良生活習(xí)慣戒煙和限酒對于改善整體健康狀況和血糖控制非常重要。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個連續(xù)升高的過程，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無論是通過生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（2型糖尿病緩解）。因目前尚無任何措施通過階段性干預(yù)，可有效終止2型糖尿病自然病程。因此，在實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)后，要繼續(xù)遵循健康的生活方式，并定期進行醫(yī)療檢查。需要注意的是，每個糖尿病患者的情況都是獨特的，因此在嘗試任何新的治療方案之前，都應(yīng)咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。參考資料：1.《緩解2型糖尿病中國專家共識》編寫專家委員會.緩解2型糖尿病中國專家共識[J].中國全科醫(yī)學(xué),2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.2024年03月27日
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賴麗萍主任醫(yī)師 深圳市福田區(qū)婦幼保健院 內(nèi)分泌科 文章來源：中華糖尿病雜志,2023,15(12):1196-1212.作者：中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組?摘要我國幅員遼闊，氣候差異大，寒冷地區(qū)（簡稱寒地）2型糖尿?。═2DM）存在獨特的流行病學(xué)特點。本共識參考國內(nèi)外相關(guān)指南與專家共識，深化多學(xué)科診療協(xié)作，分析和總結(jié)寒地T2DM患者的流行病學(xué)資料和研究進展。共識內(nèi)容涵蓋寒地T2DM的疾病特點、危險因素和血糖管理現(xiàn)狀、生活方式干預(yù)、治療方案的選擇等方面，并針對重要部分給出要點提示，旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略提供參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）是嚴(yán)重威脅中國居民健康的慢性代謝性疾病，它的發(fā)生和進展與社會環(huán)境因素、氣候、生活方式、經(jīng)濟發(fā)展水平等息息相關(guān)。我國寒冷地區(qū)（以下簡稱“寒地”）具有冬季氣溫低、溫差大、寒潮多、降雪頻、積雪厚、持續(xù)時間長等特點，且疊加不良的生活方式等危險因素，容易促進T2DM等慢性代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。相比非寒地區(qū)域，寒地T2DM的流行病學(xué)、發(fā)病特征和危險因素等有何獨特的地域性特點尚不明確，目前相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗尚且有限，且缺乏針對性的匯總分析。此外，T2DM常常合并高血壓、腎病等疾病，因此需要多學(xué)科協(xié)作診療管理，針對寒地T2DM患者如何制定更精準(zhǔn)有效的綜合管理措施面臨挑戰(zhàn)。鑒于此，中國寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組發(fā)起和牽頭制訂本共識，邀請內(nèi)分泌、營養(yǎng)、運動、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計等多學(xué)科專家參與，并組建共識編寫組。編寫組成員結(jié)合專家經(jīng)驗，列出臨床亟須解決的問題進行文獻檢索匯總，檢索文獻主要為國內(nèi)外公開發(fā)表的期刊論文，在整個撰寫、修訂過程中實時更新文獻。通過匯總分析國內(nèi)外寒地的概念、寒地T2DM的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機制和特點、危險因素、并發(fā)癥/合并癥的患病率、生活方式干預(yù)、治療策略等方面構(gòu)建共識框架，完成初稿。撰寫修訂工作歷時近1年，通過多次組織線上線下研討會，會后匯總專家意見進行修訂、審閱，反復(fù)凝練形成本共識。本共識旨在為建立和完善適合我國寒地的T2DM防治策略和干預(yù)措施提供可落地的參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。此外，本共識針對每個重要部分給出要點提示，并在生活方式干預(yù)及藥物管理部分的要點提示中，標(biāo)注了推薦類別及證據(jù)等級（表1）。寒冷地區(qū)概念及我國寒冷地區(qū)區(qū)域劃分一、寒冷地區(qū)概念隨著全球氣候的變化和相關(guān)領(lǐng)域的研究進展，寒冷地區(qū)定義和區(qū)域范圍也在不斷演變?！昂爻鞘小钡母拍顏碓从凇岸境鞘小?，是指因大雪和寒冷的冬季氣候條件而給居民生活帶來不利影響的城市［3?5］?。1982年冬季城市協(xié)會成立，旨在研究和解決冬季城市相關(guān)問題；1986年埃德蒙頓國際冬季城市論壇提出，“冬季城市”是指每年至少有1個月平均溫度為0℃或更低并位于緯度高于45°地區(qū)的城市；2021年芬蘭國際冬季城市論壇更新“冬季城市”的概念為每年積雪量至少20cm且每年至少有1個月平均溫度低于0℃的城市［3，5］?。在歐美國家，這類城市被稱為“冬季城市”，在我國則稱為“寒地城市”［3，6］。世界范圍內(nèi)寒地主要包括中國東北、華北、西北、西南的部分地區(qū)，俄羅斯遠東地區(qū)、北美大陸北部（加拿大、美國）、北歐（瑞典、芬蘭、丹麥、挪威）、日本等地［4，7］?，其中多數(shù)位于北半球高緯度地區(qū)。二、我國寒地區(qū)域劃分我國寒地是指每年至少1個月（通常為1月份）平均氣溫低于-8℃、降水多為降雪、日照及白晝時間較短的地理區(qū)域。中國是世界上最大的寒地發(fā)展中國家，寒地占國土面積的一半以上，生活在寒地的人口超過2億，都處于中國緯度和海拔相對較高的地區(qū)［7?9］?。本共識中所指的寒地主要包括黑龍江省、吉林省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省和西藏自治區(qū)［7?9］?。按照地理、氣候、經(jīng)濟發(fā)展的相似性，中國內(nèi)地31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分為7個區(qū)域，而寒地主要分布在東北（黑龍江省、吉林省和遼寧?。?、華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）、西北（新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省和甘肅?。┖臀髂希ㄎ鞑刈灾螀^(qū)）4個區(qū)域中［5］?。隨著氣候的變化，寒地的區(qū)域范圍也將隨之變化。我國寒地2型糖尿病流行病學(xué)特點一、患病率要點提示：我國寒地不同區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，高緯度寒地的患病率較高，而較低緯度的寒地患病率低通過納入1980至2020年發(fā)表的16項全國代表性T2DM患病率調(diào)查，根據(jù)擬合曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國T2DM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長態(tài)勢，2000年后以每5年平均2%的速度增長，2015至2019年間的總體患病率已達14.92%［10］?。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心2013年慢性病及其危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份糖尿病患病率為11.53%，高于非寒地平均水平10.16%和全國平均水平10.37%。匯總2009至2021年發(fā)表的13項關(guān)于我國寒地歷年大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同寒地區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，患病率范圍為4.2%~19.9%［11?12］?。一項2015至2017年進行的關(guān)于75880例18歲及以上成人糖尿病患病率的全國性調(diào)查結(jié)果顯示，華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）最高，達19.9%；東北（遼寧省、吉林省和黑龍江?。┐沃?，為12.7%~13.4%；均高于全國平均水平11.2%；西北（寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、青海省及甘肅?。┗疾÷蕿?.0%~11.8%，其中新疆維吾爾自治區(qū)和青海省稍高于全國平均水平；西南（西藏自治區(qū)）患病率最低，為6.5%［12］?。相比于其他地區(qū)，西藏自治區(qū)的糖尿病患病率明顯更低，這種差異可能與飲食模式、經(jīng)濟發(fā)展和遺傳因素有關(guān)。同時，我們不能忽視寒冷地區(qū)海拔的高低與患病率亦相關(guān)［13?14］?。2018年對全國220個城市、430個健康篩查中心、1390088名健康體檢人群進行橫斷面調(diào)查，將健康篩查點按緯度分為高緯度（40°N以北）、中緯度（30°N~40°N）和低緯度（30°N以南），結(jié)果顯示高、中、低緯度地區(qū)的糖尿病患病率分別為11.7%、8.65%和7.4%［15］?。一些寒地的研究結(jié)果也與之相似，即高緯度寒地的T2DM患病率較高，如2017至2019年對遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病患病率達17.1%，高于2013年全國同年齡隊列的15.58%［16］?；2015至2020年對內(nèi)蒙古自治區(qū)141255名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，其T2DM患病率為17.2%［17］?。低緯度寒地西藏自治區(qū)的T2DM患病率則較低，對2010至2021年間的37項研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)的匯總患病率為7.5%［18］?。小結(jié)?以全國平均T2DM患病率為參照，我國華北和東北寒地的T2DM患病率均明顯高于全國平均水平，西北寒地與全國平均水平相當(dāng)，而西南寒地卻低于全國平均水平?？傮w而言，高緯度寒地T2DM患病率高于低緯度寒地。二、病理生理特點要點提示：（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，發(fā)病和死亡風(fēng)險升高（2）胰島素抵抗可能與陽光暴露、溫度有關(guān)（3）寒地飲食模式、維生素D缺乏會促進胰島素抵抗的發(fā)生或加重（4）胰島素抵抗與寒地人群代謝綜合征、腎功能輕度下降、腫瘤發(fā)生風(fēng)險升高、全因死亡風(fēng)險增加有關(guān)我國寒地因緯度高，只能經(jīng)受太陽斜射，白晝時間短，同時，北方寒地易受西北方向的冬季季風(fēng)和寒潮侵襲，受突發(fā)降雨、降雪影響，常出現(xiàn)氣溫驟降等極端情況。在寒冷刺激下，寒地T2DM具有獨特的病理生理特點。1.病理生理學(xué)機制：（1）寒冷暴露加上全身能量消耗的增加會激活棕色脂肪組織（brownadiposetissue，BAT）產(chǎn)熱，BAT的代謝活性主要由解偶聯(lián)蛋白?1介導(dǎo)，且會收縮周圍血管以減少熱損失。然而，與健康對照者相比，T2DM患者解偶聯(lián)蛋白?1活性下降，BAT代謝活性受損，提高核心體溫且收縮血管的低溫應(yīng)答能力受損，且冬季體育活動減少，易導(dǎo)致血糖控制不佳；（2）寒冷刺激引起排尿增多，血液濃縮后纖維蛋白原和凝血因子、血小板、膽固醇等指標(biāo)升高；（3）腎素?血管緊張素系統(tǒng)和兒茶酚水平升高，促進血管收縮、心率升高，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險升高；（4）一氧化氮水平下降，引起內(nèi)皮功能障礙，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。最終，T2DM患者發(fā)病和死亡風(fēng)險升高［19?20］?。2.胰島素抵抗（insulinresistance，IR）程度重：IR在T2DM的發(fā)病過程中起重要作用，也是糖尿病治療的靶點之一。對黑龍江省3058例不同糖代謝人群的IR狀況調(diào)查結(jié)果顯示，從正常血糖到糖調(diào)節(jié)受損再到糖尿病的病程發(fā)展中，IR持續(xù)加重［21］?。一項納入10226例受試者的前瞻性隊列研究表明，光照可能會影響IR，多曬太陽會增加胰島素敏感性，降低甘油三酯水平，改善代謝特征［22］?。研究顯示，胰島素敏感性具有冬季低、夏季高的季節(jié)性變化特征，隨室外溫度升高而增加［23］?。已經(jīng)有大量研究表明，維生素D缺乏和IR密切相關(guān)，而寒地飲食模式和維生素D缺乏會促進IR的發(fā)生或加重。2016至2017年836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究顯示，T2DM患者穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA?IR）為5.46，高于非糖尿病人群，且“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式與HOMA?IR相關(guān)［24］?。多項研究顯示，T2DM及高危人群中維生素D水平與IR指數(shù)呈負相關(guān)，且維生素D缺乏與代謝異?？赡芑橐蚬?5?28］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，糖尿病患者HOMA?IR水平為4.14，高于非糖尿病人群［29］??；?015至2017年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測數(shù)據(jù)的全國31個省份130018名居民調(diào)查結(jié)果顯示，北方居民的代謝綜合征（主要特征包括腹部肥胖、IR、高血壓和血脂異常）患病率（35.9%）高于南方居民（27.4%）［30］?。2012至2013年遼寧省農(nóng)村地區(qū)11042例≥35歲受試者的橫斷面研究顯示，IR導(dǎo)致腎功能減退風(fēng)險增加，胰島素抵抗代謝指數(shù)每增加1個標(biāo)準(zhǔn)差，估算的腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）輕度下降的風(fēng)險增加26.3%［31］?。大慶研究顯示，空腹血糖受損人群HOMA?IR水平為5.08，IR與全因死亡風(fēng)險增加顯著相關(guān)［32］?。薈萃分析結(jié)果顯示，T2DM患者罹患所有部位腫瘤的風(fēng)險增加10%，且糖尿病使患者的死亡風(fēng)險增加16%，其致癌機制被認(rèn)為與IR有關(guān)［33］?。眾多臨床研究表明，IR與多種類型的腫瘤發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，如肺癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎上腺偶發(fā)瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等［34?42］?。2017年芬蘭納入196例患者人群和395名亞隊列人群的男性病例對照研究顯示，相對于最低四分位數(shù)的男性，胰島素水平最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險增至2.1倍，HOMA?IR最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險增至1.8倍［34］?。2022年大連市納入61例甲狀腺癌患者和262例良性結(jié)節(jié)對照者的回顧性研究中，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，HOMA?IR水平升高使甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險增至1.6倍［36］?。大慶研究指出，糖尿病前期和糖尿病患者的癌癥發(fā)生風(fēng)險增加，且癌癥發(fā)生風(fēng)險與糖代謝紊亂程度呈正相關(guān)，改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌癥風(fēng)險［43］?。小結(jié)?在寒地，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，血糖控制不佳及膽固醇等代謝指標(biāo)升高，易導(dǎo)致其糖尿病發(fā)病和死亡風(fēng)險升高。此外，IR會隨陽光暴露減少和氣溫降低而加重，可能增加腎功能減退風(fēng)險、腫瘤發(fā)生風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險。三、危險因素要點提示：（1）年齡、家族史是寒地T2DM發(fā)病的重要影響因素（2）多數(shù)寒地男性糖尿病患病率顯著高于女性（3）糖尿病患病率隨教育程度提高有下降趨勢（4）我國寒地不同民族的糖尿病患病率差異較大，總體而言，漢族的患病率較高（一）年齡、家族史、性別、教育程度、民族多項寒地研究結(jié)果一致證實，年齡和家族史是糖尿病發(fā)生的重要危險因素。對2013年吉林省2600名>35歲居民的調(diào)查顯示，年齡、糖尿病家族史是東北寒地糖尿病的重要影響因素［44］?。對2013至2014年甘肅省14個地區(qū)34792名不同民族居民糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率隨年齡增長而升高，40歲以上糖尿病患者明顯增多［45］?。寧夏回族自治區(qū)和遼寧省的研究結(jié)果同樣顯示，糖尿病患病率隨年齡增長呈升高趨勢［11，46］?。2007至2008年對黑龍江省3058名居民的糖代謝異?；疾÷收{(diào)查結(jié)果顯示，男性的糖尿病患病率為11.07%，高于女性的7.07%［47］?。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和甘肅省多個寒地的研究結(jié)果同樣顯示，男性患病率高于女性［17，45，48］?。這可能與男性吸煙、飲酒更普遍，家庭和工作壓力等因素有關(guān)。2014年對遼寧省17857名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，教育程度是糖尿病的保護因素，患病率隨著教育程度的提高有下降趨勢［49］?。對甘肅省調(diào)查的結(jié)果顯示，大學(xué)及以上文化程度居民糖尿病患病率為7.4%，大學(xué)以下文化程度居民患病率為11.7%［45］?。對我國2015至2017年75880例成人開展的糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，漢族的總體糖尿病患病率最高（12.8%），其次為維吾爾族（11.5%）和壯族（11.4%），藏族（6.5%）和回族（6.3%）患病率較低［12］?。對甘肅省不同民族居民的調(diào)查結(jié)果顯示，回族患病率為11.3%，其次為漢族（10.7%），藏族最低（5.5%）［45］。小結(jié)?年齡、家族史、性別、教育程度、民族是T2DM發(fā)病的重要影響因素。糖尿病患病率隨年齡增長而升高，隨教育程度提高有下降趨勢。不同民族的糖尿病患病率與遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，同時也受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、習(xí)俗影響，總體而言，漢族的患病率較高。（二）超重/肥胖要點提示：（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病負擔(dān)更加沉重。在多個寒地，高體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）造成糖尿病傷殘調(diào)整生命年（disability?adjustedlifeyear，DALY）的增幅明顯（2）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）患者的子代、兒童期超重/肥胖人群均屬于易感人群近年來，我國成人超重/肥胖率持續(xù)、快速增長?；谥袊圆〖拔ｋU因素監(jiān)測項目，利用2013至2014年與2018至2019年兩輪全國性調(diào)查采集到的343929例成人受試者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國成人超重/肥胖率從2013年的46.6%上升至2018年的51%［50］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份超重率為35.91%，高于非寒地省份的31.72%和全國平均水平32.37%［7］?。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高，2017至2019年遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面研究顯示，3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高達69.6%［16］?；2015至2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)的橫斷面研究顯示，13644例糖尿病患者中，超重或肥胖比例高達78.5%［51］?。超重/肥胖是糖尿病致殘和死亡的主要危險因素，寒地糖尿病人群中超重/肥胖帶來的疾病負擔(dān)更加沉重。應(yīng)用全球疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)分析1990至2016年高BMI的中國糖尿病疾病負擔(dān)發(fā)現(xiàn)，與1990年相比，2016年中國所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增長。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和青海省寒地的DALY增幅明顯，其中內(nèi)蒙古自治區(qū)為86.12%，新疆維吾爾自治區(qū)和青海省均超過70%［52］?。此外，多項全國性研究及寒地研究顯示，除BMI之外，腰圍、腰高比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、身體圓度指數(shù)等肥胖指標(biāo)同樣可有效預(yù)測糖尿病，甚至與糖尿病的相關(guān)性更強［53?56］?。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境與子代超重/肥胖、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān)［57?58］?。兒童期超重/肥胖與成年期T2DM發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)：國外寒地研究及涵蓋中國甘肅省和黑龍江省等10個地區(qū)的大型研究數(shù)據(jù)一致證實，兒童期超重/肥胖的患兒成年期T2DM發(fā)生風(fēng)險明顯增加［59?60］?。目前國內(nèi)尚缺乏上述方面的大型寒地研究數(shù)據(jù)。小結(jié)?超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病負擔(dān)更加沉重。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境會導(dǎo)致子代代謝性疾病風(fēng)險升高，兒童期超重/肥胖與成年期的T2DM發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)，需關(guān)注這些易感人群的早期預(yù)防。（三）生活方式要點提示：（1）寒地居民飲食中攝鹽量過高且蔬菜、水果攝入不足，不同寒地對煎炸、燒烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差異，東北和華北寒地更喜煎炸、燒烤食品（2）寒地居民維生素D缺乏嚴(yán)重，尤其是T2DM患者；與夏秋季相比，春冬季的維生素D水平更低（3）不同寒地的吸煙和飲酒率存在明顯差異（4）寒地居民身體活動程度普遍低于非寒地省份1.飲食偏好：2020年涵蓋2.12億人口的國人飲食行為大數(shù)據(jù)分析顯示，煎炸、燒烤、甜食與糖尿病的患病率呈正相關(guān)，而辣口味食品與糖尿病患病率呈負相關(guān)。高緯度地區(qū)人群，尤其是東北、華北地區(qū)寒地居民，更喜歡油炸食品，東北地區(qū)寒地居民還喜歡燒烤食品；西南、西北地區(qū)寒地居民喜歡辣口味食物；與其他寒地相比，西南寒地居民更喜歡甜食［61］?。2016至2017年對836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險的相關(guān)性研究顯示，“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式可能是中國維吾爾族居民T2DM發(fā)病率快速上升的重要原因［24］?。另外，根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份食鹽攝入過多率為73.9%，高于非寒地省份的68.25%和全國平均水平的69.2%；而蔬菜水果攝入不足率為50.4%，高于非寒地省份的46.45%和全國平均水平的47.1%［7］?。2.維生素D：2021年對105項研究共234519例受試者的薈萃分析顯示，中國人群維生素D缺乏較普遍，總體平均25羥基維生素D水平為17.8ng/ml，維生素D缺乏和不足比例高達20.7%和63.2%［62］?。由于多數(shù)寒地冬季漫長、日照少，居民戶外時間減少，維生素D水平普遍更缺乏，且與季節(jié)相關(guān)。對2016至2018年黑龍江省5897名居民的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為17.4ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達24.4%、43.6%和22.0%，且春冬季節(jié)較夏秋季節(jié)維生素D水平更低［63］?。對2014至2015年甘肅省11157名健康受試者的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為13.8ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達17.3%、64.6%和11.8%［64］?。對2018至2020年甘肅省定西地區(qū)308例T2DM患者的研究顯示，總體平均25羥基維生素D水平為15.0ng/ml，維生素D缺乏和不足比例分別高達83.1%和15.6%［65］?。3.吸煙、飲酒：根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心慢性病及其危險因素的監(jiān)測數(shù)據(jù)，9個寒地省份的目前吸煙率為27.75%，基本與非寒地省份的27.23%和全國平均水平的27.31%持平；青海省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省、遼寧省的吸煙率高于全國平均水平，吸煙率最高的是青海省，達31.73%［7］?。西藏自治區(qū)、遼寧省、青海省、吉林省近12個月的飲酒率均高于非寒地省份的37.44%和全國平均水平的37.11%，最高為西藏自治區(qū)（55.89%），其次為遼寧省（44.21%），青海省和吉林省分別為38.53%和38.37%，而其他寒地飲酒率均低于全國平均水平［7］?。4.身體活動：寒地居民體育鍛煉率低于非寒地。2013年9個寒地省份居民鍛煉率為17.91%，低于非寒地省份的20.35%和全國鍛煉率平均水平的19.97%；西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)低于全國平均水平，其中西藏自治區(qū)最低（僅11.51%），其次是新疆維吾爾自治區(qū)（12.95%）［7］?。小結(jié)?寒地居民飲食結(jié)構(gòu)傾向高鈉和低膳食纖維，維生素D缺乏，環(huán)境寒冷導(dǎo)致戶外運動減少，近一半的寒地居民過量、過頻飲酒，高于非寒地。（四）空氣質(zhì)量要點提示：（1）我國多數(shù)寒地空氣質(zhì)量下降造成其DALY和死亡率高于全國平均水平（2）空氣質(zhì)量下降是增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險及其疾病負擔(dān)的重要影響因素空氣質(zhì)量下降是我國重要的公共衛(wèi)生問題，北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖（固體燃料燃燒）等因素導(dǎo)致霧霾頻發(fā)，會帶來更重的心血管、呼吸系統(tǒng)、癌癥等疾病負擔(dān)［66?68］?。2014至2020年中國主要城市空氣質(zhì)量指數(shù)（airqualityindex，AQI）監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國AQI季節(jié)變化非常顯著，冬季污染更重。AQI年平均值的熱點分析顯示，新疆維吾爾自治區(qū)為熱點地區(qū)，表明該地區(qū)空氣污染重，主要由氣候干燥、降水稀少、風(fēng)沙活動頻繁所致［68］?。2017年全球疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)分析顯示，中國所有DALY中有6.9%歸因于空氣污染，有124萬人死于大氣污染。環(huán)境顆粒物污染造成的DALY和死亡率中，新疆維吾爾自治區(qū)較高，其次為遼寧省、黑龍江省、青海省，均高于全國平均水平；家庭空氣污染造成的DALY和死亡率中，西藏自治區(qū)較高，甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省次之，均高于全國平均水平［67］?。糖尿病的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，空氣污染是重要的環(huán)境影響因素。空氣污染會誘發(fā)全身炎癥、氧化應(yīng)激、IR的發(fā)生，從而促進糖尿病的發(fā)生發(fā)展［69］?。一項2022年的薈萃分析顯示，空氣污染顯著增加糖尿病患病率達12%［70］?。對1998至2009年中國北方4個城市T2DM患者的回顧性隊列研究顯示，空氣污染顯著增加T2DM的發(fā)生率和死亡率［71］?。多項研究證實，空氣污染對呼吸系統(tǒng)或心血管健康產(chǎn)生不良影響，增加T2DM患者的住院率［72?73］?。小結(jié)?寒地空氣質(zhì)量下降與北方地區(qū)風(fēng)沙活動頻繁、冬季取暖等多個因素有關(guān)。多數(shù)寒地空氣污染造成的DALY和死亡率高于全國平均水平?？諝馕廴臼荰2DM的環(huán)境危險因素，顯著增加T2DM的患病率及相關(guān)疾病負擔(dān)。四、合并癥/并發(fā)癥要點提示：（1）寒冷刺激和季節(jié)交替易促發(fā)心血管事件，導(dǎo)致寒地人群心血管疾病的發(fā)病率升高（2）高緯度地區(qū)人群對冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)強，但對熱的適應(yīng)能力較弱（3）東北寒地T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全國平均水平，高血壓比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性腦血管病；相反，西北寒地則較低（4）北方T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于全國平均水平1.動脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素：2013至2017年國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的6094038例T2DM住院患者調(diào)查資料顯示，這些患者的大血管并發(fā)癥比例從2013年的14.5%上升到2017年的18.4%［74］?。寒冷刺激是心血管疾病的重要危險因素。2013年發(fā)表的一項薈萃分析探討了中國城市氣溫與人群死亡暴露反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示，氣溫每下降1℃，人群因心血管疾病死亡的人數(shù)上升4%；緯度對氣溫和人群死亡的風(fēng)險關(guān)系具有修飾作用，高緯度地區(qū)人群對寒冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)更強，而對熱的適應(yīng)能力較弱，緯度每增高5°，高溫時人群死亡風(fēng)險增加0.3%，低溫時人群死亡風(fēng)險減少0.8%［75］?。通過對10年間5837例急診患者心血管事件發(fā)生的時間和月平均氣溫分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死、心絞痛、急性左心衰竭、高血壓危象、猝死在冬春寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時發(fā)病率最高，發(fā)病率與月平均氣溫呈顯著負相關(guān)［76］?。對2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的橫斷面調(diào)查顯示，北方患者心、腦和大血管并發(fā)癥的患病率分別是南方患者的1.76、1.24和1.47倍［77］?。2012年全國糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA?1c，HbA?1c?）監(jiān)測系統(tǒng)219522例T2DM患者的數(shù)據(jù)分析顯示，東北地區(qū)患者冠心病和卒中復(fù)合終點的患病率高達9.00%，明顯高于全國平均水平（5.85%）；內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)患者冠心病和卒中的復(fù)合終點患病率分別達6.26%和6.76%，略高于全國平均水平；相反，寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省患者冠心病和卒中的復(fù)合終點患病率分別為4.11%、2.98%和2.62%，均低于全國平均水平，該研究未提供西藏自治區(qū)數(shù)據(jù)［78］?。根據(jù)2013年中國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)總膽固醇異常率分別為10.56%和8.20%，高于非寒地省份的7.21%和全國平均水平的7.12%。9個寒地省份甘油三酯異常率為16.09%，高于非寒地省份的13.41%和全國平均水平13.82%［7］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，T2DM患者患高血壓、高脂血癥及冠心病的比例分別達59.1%、38.9%及29.2%［29］?。與該研究結(jié)果相似，2002至2013年東北地區(qū)4400892例成人住院患者（12.8%為T2DM）數(shù)據(jù)分析顯示，住院T2DM患者中最常見的合并癥為高血壓（58.4%），其次為冠心?。?3.9%）和急性腦血管?。?6.9%）［79］?。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）：1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析顯示，DR的患病率為22.4%，其中華北地區(qū)（27.7%）、東北地區(qū)（23.7%）DR患病率較高，華東地區(qū)DR患者估計人數(shù)最多（497.1萬）［80］?。2014至2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省等6個省份13473例糖尿病患者的橫斷面研究顯示，DR總患病率約為34.1%，其中，北方患者DR和視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及嚴(yán)重程度均高于南方；北方和南方糖尿病DR患病率分別為37.1%和27.6%，視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為15.5%和11.9%［81］?。寒地糖尿病人群的DR患病率多數(shù)高于全國平均水平。2012至2013年新疆維吾爾自治區(qū)1507例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示，DR患病率為25.2%［82］?。2014至2016年全國8所醫(yī)院（其中2家醫(yī)院分別位于吉林市和呼和浩特市）16305例住院T2DM患者的研究數(shù)據(jù)顯示，DR總體標(biāo)化患病率為27.9%［83］?。2018年黑龍江省15418例住院T2DM患者的DR患病率為34.5%［84］?。3.糖尿病腎臟?。阂罁?jù)2019年全球疾病負擔(dān)數(shù)據(jù)對1990至2019年間我國糖尿病腎臟病負擔(dān)分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并慢性腎臟病人數(shù)從1990年的1734萬增至2019年的3165萬，占糖尿病患者比例達34.4%［85］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的糖尿病腎臟病患病率為15.4%，顯著高于南方的13.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北三省T2DM患者腎臟病變的患病率僅為6.8%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)T2DM患者腎臟病變的患病率僅為7.0%［82］?。而2007至2009年遼寧省2276例T2DM患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎臟病患病率為20.4%［86］?。4.糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變是T2DM常見的慢性并發(fā)癥之一，約50%的患者會發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變［87］?。2011至2012年通過對全國21家醫(yī)院3883例T2DM患者的篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為53.0%［88］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的神經(jīng)病變患病率為15.2%，顯著高于南方患者的11.7%［77］?。2012年全國HbA?1c?監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，東北地區(qū)T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為20.35%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為38.7%［82］?。2015年對寧夏回族自治區(qū)739例T2DM住院患者的調(diào)查顯示，神經(jīng)病變患病率為19.8%［89］?。5.糖尿病足：與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長，合并的其他危險因素多，足病預(yù)后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學(xué)、血管病變的影響，還受經(jīng)濟條件方面的制約［90］?。此外，我國北方和南方糖尿病足感染細菌可能有較大差異，北方地區(qū)干燥，陽性菌比例較高一些，復(fù)數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些［91］?。目前我國尚缺乏糖尿病足相關(guān)的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。小結(jié)?寒地居民發(fā)生心血管事件的風(fēng)險會增加，尤其是氣溫驟降和季節(jié)交替時。寒地T2DM患者普遍合并高血壓，其次為高脂血癥和冠心病或急性腦血管病。寒地DR患病率高于全國平均水平，不同研究中糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變的患病率差異性較大，該差異主要由研究人群、篩查和檢測方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。與南方地區(qū)相比，我國北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程更長，預(yù)后更差。目前，各寒地省級的糖尿病腎臟病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查較少，尚需進一步研究。我國寒地T2DM患者管理專家建議我國以北方地區(qū)為代表的寒地糖尿病患病率多數(shù)高于非寒地，尤其是高緯度寒地。這種差異可能與環(huán)境因素、生活方式、飲食模式、醫(yī)療保健水平和經(jīng)濟發(fā)展水平等相關(guān)，寒冷氣候條件及形成的生活習(xí)慣不僅對糖尿病產(chǎn)生重要影響，也對糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生負面影響。鑒于在寒地這一特殊氣候特點下，我國不同寒地地區(qū)T2DM患者存在一些共性特征及差異點，建議對寒地T2DM患者進行因地制宜的健康教育、生活方式干預(yù)及血糖監(jiān)測等規(guī)范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要組成部分，通過充分的健康教育改變T2DM患者的不良生活習(xí)慣，提高疾病認(rèn)知，重視日常的糖尿病自我管理，將有助于血糖控制和并發(fā)癥的防控。2009至2018年，內(nèi)蒙古自治區(qū)全面啟動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極支持和指導(dǎo)實施對糖尿病患者的健康管理和健康教育，結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制率從2011至2017年一直保持在40%以上，并呈上升趨勢［92］?。國內(nèi)外寒地研究一致表明，生活方式干預(yù)對于糖尿病的防治發(fā)揮了突出作用。大慶研究第6、20和30年的隨訪結(jié)果證實，生活方式干預(yù)可延緩T2DM的發(fā)生，降低DR、心血管疾病及全因死亡風(fēng)險，而且生活方式干預(yù)策略具有成本效益［93?96］?。芬蘭糖尿病預(yù)防研究同樣顯示，對T2DM高危人群進行生活方式干預(yù)，可使糖尿病發(fā)病率降低43%［97］?。具體推薦意見如下，有關(guān)推薦級別和證據(jù)水平分類參考既往糖尿病相關(guān)指南或共識［98?103］?及現(xiàn)有的循證證據(jù)制定。一、因地制宜寒地T2DM政策導(dǎo)向和患者公眾教育要點提示：（1）加強寒地T2DM患者健康教育，在改變不健康的行為（如不良生活方式等）前應(yīng)先改變認(rèn)知（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）強調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）各寒地省份出臺許多政策，涉及醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，推行公共衛(wèi)生項目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龍江省全民健身實施計劃（2021—2025年）》建議因地制宜地推廣太極拳、健身氣功、冰雪運動等體育項目［104］?。在給寒地T2DM患者做個體化健康教育時，應(yīng)綜合考慮寒冷氣候、季節(jié)交替變化對患者日常生活的影響，并結(jié)合生活環(huán)境、文化背景及患者情緒性格來“因材施教”。核心的健康教育內(nèi)容概括為低鹽、高膳食纖維飲食，適量補充維生素D，戒煙、限酒，勿情緒激動，防寒保暖、運動無處不在，勤監(jiān)測血糖、病情控制心中有數(shù)。此外，我們需要建立更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式，包括孕前計劃和懷孕期間和產(chǎn)后的母嬰健康教育，以減少早期生長發(fā)育的危險因素，以及表觀遺傳改變導(dǎo)致的T2DM流行。開展兒童肥胖的三級預(yù)防，即面向全人群的普遍性預(yù)防、指向肥胖“易感”人群的針對性預(yù)防和精準(zhǔn)定向超重或肥胖個體的綜合性預(yù)防。小結(jié)?加強寒地T2DM患者健康教育，強調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個過程，并且更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者飲食建議要點提示：（1）建議的干預(yù)措施包括低鹽、科學(xué)補充蔬菜水果、高膳食纖維飲食、戒煙限酒、限制熱量、保持健康BMI（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）根據(jù)寒地T2DM患者特點，遵醫(yī)囑個體化補充維生素D（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別C）既往寒地研究發(fā)現(xiàn)，寒冷間接影響當(dāng)?shù)鼐用裥纬傻牟涣剂?xí)慣，諸如高鹽攝入、偏好煎炸及燒烤食品、喜好飲酒，并導(dǎo)致超重/肥胖，因此，建議寒地T2DM患者調(diào)整不良飲食方式。1.低鹽：用可以購買到的限鹽勺（如1g鹽勺）作為烹飪輔助工具，糖尿病患者食鹽攝入量不超過5g/d，合并高血壓者可進一步減少食鹽攝入，同時嚴(yán)格限制含鈉鹽高的食物及調(diào)味品，如鹽腌、熏醬食物和味素、蠔油、醬油、雞精等調(diào)味品［99，104］?。2.科學(xué)補充蔬菜水果：建議餐餐有蔬菜，每天蔬菜攝入不少于300g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、雜豆類宜占谷類主食攝入量的1/4~1/2［99，104］?。3.高膳食纖維飲食：其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推薦攝入量為25~36g/d或12~14g/1000kcal，特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20g/d）［105?106］?。4.戒煙限酒：建議所有的T2DM患者不要吸煙或使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露。對于糖代謝異?；颊?，偶爾飲酒（每周少于1次）可降低全因死亡風(fēng)險，而大量飲酒（男性≥30g/d，女性≥15g/d）可顯著增加新發(fā)卒中風(fēng)險［107］?。不推薦T2DM患者飲酒，告知患者應(yīng)該避免大量飲酒，飲酒過量易猝發(fā)心腦血管事件［107?108］?。女性1d飲酒的酒精量不超過15g，男性不超過25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過2次［99］?。5.保持健康BMI：超重/肥胖與糖尿病的發(fā)生息息相關(guān)，超重/肥胖的T2DM患者應(yīng)注意限制熱量，適當(dāng)減重，保持健康BMI，建議以“基礎(chǔ)體重的5%~15%”作為減重目標(biāo)［99，102］?。6.適量補充維生素D：寒地T2DM患者易缺乏維生素D，根據(jù)血清25羥基維生素D水平，遵醫(yī)囑個體化補充維生素D［63，99，101］?。小結(jié)?健康的飲食是生活方式干預(yù)的重要組成部分，其益處已得到廣泛證實，但補充維生素D是否能使T2DM患者獲益尚需要臨床研究來證實。三、因地制宜寒地T2DM患者運動建議要點提示：（1）在可以進行戶外活動的季節(jié)，建議每周進行至少150min的有氧運動鍛煉，在有光照的平坦場地進行更佳，增加日照時間（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（2）無法進行戶外活動時，應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，如有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，忌久坐（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）（3）每周2~3d抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練能有效減少、預(yù)防跌倒（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2020年中國糖尿病防治指南建議成年T2DM患者每周至少進行150min（如每周運動5d、每次30min）中等強度（50%~70%最大心率，運動時有點費力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動［99］?。在可以進行戶外活動的季節(jié)，建議在有光照的平坦場地進行有氧運動鍛煉［22?23，109］?，如北方中老年人群喜愛的廣場舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活動，喜歡冰雪運動的年輕糖尿病患者可將其作為體育鍛煉項目之一。冬季寒冷天氣帶來的體感溫度不適、積雪結(jié)冰引發(fā)的路面濕滑等安全隱患、設(shè)施使用不便及視覺環(huán)境蕭條對老年人體育活動造成一定的消極影響［110?111］?。T2DM患者在無法進行戶外活動時，可選擇離家較近的室內(nèi)運動場所運動，而且應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動，忌久坐、靜坐。除有氧運動之外，2022年美國運動醫(yī)學(xué)會頒布的《2型糖尿病患者的運動/身體活動指南》推薦的運動形式還包括抗阻運動、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練［109］?，均適合居家進行?？棺柽\動訓(xùn)練對T2DM患者的力量、骨密度、去脂體重、血壓、血脂和胰島素敏感性有10%~15%的改善，并使HbA?1c?降低33%，下肢力量的增強也可降低跌倒風(fēng)險?？棺柽\動是利用自身重量、啞鈴、水瓶、沙袋、彈力帶和健身器械等進行的抗阻力運動形式，在家可以進行半蹲位站起運動，老年T2DM患者可以做坐起運動、提踵練習(xí)等。研究證實，平衡訓(xùn)練可改善T2DM患者全身平衡性和步態(tài)，從而降低跌倒風(fēng)險［112?113］?。寒地冬季地面濕滑，如果能堅持每周2~3d的平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（如雙腿站立、單腿站立），可有效減少、預(yù)防跌倒［113?114］?。部分由正常衰老過程中發(fā)生的糖基化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限可能會因高血糖癥而加速，增強關(guān)節(jié)柔韌性的鍛煉（拉伸、瑜伽、太極）也非常有益于老年T2DM患者的健康。小結(jié)?根據(jù)寒地氣候，因地制宜地增加室內(nèi)活動及有氧運動、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，適當(dāng)選擇有光照的場地進行戶外運動鍛煉。四、寒地T2DM患者血糖監(jiān)測及心血管危險因素監(jiān)測建議要點提示：（1）建議糖尿病患者進行自我血糖監(jiān)測（self?monitoringofbloodglucose，SMBG），接受口服降糖藥物治療的患者可每周監(jiān)測血糖2~4次（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（2）接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）（3）定期評估心血管危險因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）臨床上血糖監(jiān)測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous?glucosemonitoring，CGM）、HbA1c和糖化白蛋白的檢測等。其中毛細血管血糖監(jiān)測包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進行的床邊快速血糖檢測［99?100］?。SMBG是糖尿病自我管理的重要組成部分。寒冷氣候下，相比于往返醫(yī)院進行血糖監(jiān)測，居家SMBG更便于患者依從。加強患者教育，一方面，告知患者日常的SMBG必不可少，自我感覺良好并不等于血糖控制良好，通常慢性高血糖不容易察覺，除非血糖高到出現(xiàn)“三多一少”的糖尿病典型癥狀和疲乏無力時才會引起重視，這時往往已出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒，容易導(dǎo)致高血糖危象。另一方面，叮囑患者警惕低血糖的一些先兆反應(yīng)，如心慌、手抖、饑餓感等。接受口服降糖藥物治療的患者建議每周監(jiān)測血糖2~4次，包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測血糖，其中接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹血糖，接受預(yù)混胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹和餐前血糖。當(dāng)懷疑低血糖時，應(yīng)立即檢測毛細血管血糖。在運動前或根據(jù)需要執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)（如駕駛）之前，應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)。對處于特殊醫(yī)療條件下的患者，如圍術(shù)期、危重癥、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高?；颊?，應(yīng)實施個體化血糖監(jiān)測模式［100］?。此外，應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測心血管危險因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢和特點。血糖儀和試紙的最佳工作狀態(tài)對環(huán)境的溫度、海拔和濕度等因素均有要求［100］?。寒地患者進行血糖監(jiān)測時，應(yīng)注意環(huán)境溫度不得低于所使用血糖儀和試紙要求的操作溫度。另外，還應(yīng)注意高海拔寒地氣候和氣壓等與平原地區(qū)存在差異，因空氣稀薄、氧分壓低會引起機體代謝指標(biāo)的變化，可能影響血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。高海拔區(qū)域需關(guān)注血糖儀的選擇，包括動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)及無創(chuàng)血糖檢查設(shè)備［115］?。環(huán)境溫度、高海拔等因素對T2DM患者血糖變化及監(jiān)測的影響尚需進一步研究。小結(jié)?建議寒地T2DM患者進行SMBG，SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實際需要來決定。同時，應(yīng)定期評估心血管疾病的危險因素并進行綜合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖藥物治療要點提示：（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖藥物的選擇宜考慮改善IR為主（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）（2）短期胰島素強化治療可迅速緩解高糖毒性，減輕IR，后續(xù)可實施個體化治療（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別A）2012至2014年全國79家醫(yī)院5770例新診斷T2DM患者治療情況的分析結(jié)果顯示，未使用降糖藥、使用口服降糖藥和胰島素的患者比例分別為44.6%、37.7%和17.7%，我國T2DM患者的治療率尚且不足［116］?。目前關(guān)于寒地T2DM治療模式的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)仍然缺乏，有待進一步研究。結(jié)合寒地氣候、飲食模式、維生素D缺乏更嚴(yán)重導(dǎo)致寒地T2DM患者IR加重的特點，在為其制定降糖治療方案時，因地制宜地考慮選擇增加胰島素敏感性、改善IR的降糖藥物，并結(jié)合患者的胰島功能、年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命等考慮聯(lián)合不同類別的降糖藥物。1.對IR改善明顯的降糖藥物：有利于增加胰島素敏感性、改善IR明顯的降糖藥物主要包括口服類的二甲雙胍、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZD）、過氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferator?activatedreceptor，PPAR）泛激動劑西格列他鈉及鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2?inhibitor，SGLT2i）和注射類的胰高糖素樣肽?1受體激動劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）（表2）。2.對IR影響較弱的降糖藥物：α糖苷酶抑制劑（α?glucosidaseinhibitor，AGI）、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidase4，DPP?4）抑制劑和磺脲類、格列奈類對IR影響較小或甚微，胰島素對IR有雙向作用［98，117］（表3）?？傊?，在寒地應(yīng)積極開展健康教育和生活方式干預(yù)，規(guī)范血糖監(jiān)測，基于當(dāng)?shù)豑2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特點，因地制宜地選擇降糖藥物進行糖尿病科學(xué)管理，以改善多種代謝紊亂，關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥的早期防治，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病經(jīng)濟和社會負擔(dān)。共識專家委員會成員（按姓氏拼音排序）：蔡蕭君（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）成志鋒（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）杜馥曼（黑龍江省醫(yī)院）杜建玲（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）段濱紅（黑龍江省醫(yī)院）高天舒（遼寧省中醫(yī)院）高政南（大連市中心醫(yī)院）郝明（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蔣升（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）姜崴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）李冬梅（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）李紅雪（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李軍（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）李玲（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）李欣宇（大連市中心醫(yī)院）梁琳瑯（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）劉海霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）劉靜（甘肅省人民醫(yī)院）劉曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）柳杰（哈爾濱市第一醫(yī)院）蘆韜（哈爾濱市第一醫(yī)院）呂和（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）喬虹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）單忠艷（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蘇本利（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）孫亞東（吉林省人民醫(yī)院）萬曉京（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）王桂俠（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）王敏哲（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）王新玲（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）吳東紅（哈爾濱市第一醫(yī)院）謝曉敏（銀川市第一人民醫(yī)院）徐濱華（哈爾濱市第一醫(yī)院）徐倩（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）閆朝麗（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）閆爽（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）楊麗輝（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）姚勇利（青海省人民醫(yī)院）陰慧清（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張慧娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張惠莉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院）張巾超（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）張鈞（上海師范大學(xué)體質(zhì)健康促進中心）利益沖突??所有作者聲明無利益沖突志謝?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)寒地心血管病國家重點實驗室參考文獻略2023年12月27日260
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史憲杰主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 肝膽胰外科 醫(yī)學(xué)顧事中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授引言：撕掉“終身疾病”標(biāo)簽，減重令2型糖尿病緩解至少5年，DiRECT最新研究成果發(fā)布！2017年，具有“里程碑”意義的「糖尿病緩解臨床試驗（DiRECT，DiabetesRemissionClinicalTrial）」12個月主要研究結(jié)果的發(fā)布打破了“糖尿病是終身疾病”的傳統(tǒng)認(rèn)知，研究證實通過飲食和生活方式干預(yù)誘導(dǎo)減重，近半數(shù)患者可實現(xiàn)2型糖尿?。═2DM）緩解（擺脫藥物）。2023年，DiRECT研究延長三年后的最新研究結(jié)果再次吸引了人們的目光：部分患者糖尿病緩解至少可以持續(xù)五年！在原始試驗兩年中實現(xiàn)T2DM緩解的參與者中，近四分之一（23%）在五年時仍然處于緩解狀態(tài)。研究結(jié)果再次強調(diào)減重在T2DM管理（尤其是長期管理）中發(fā)揮著極為重要的作用。不過，研究也提示：實現(xiàn)T2DM緩解不代表“一勞永逸”，「體重反彈」可能將你重新拉入高血糖的深淵。圖1DiRECT研究人員MikeLean教授（左）和RoyTaylor教授（右）糖尿病逆轉(zhuǎn)“里程碑”：減重1年，近半數(shù)2型糖尿病患者擺脫藥物！既往已知，超重/肥胖是T2DM的主要危險因素，體重增加可影響T2DM病理生理的各個環(huán)節(jié)。2017年，DiRECT研究1年結(jié)果于Lancet期刊重磅發(fā)布！該研究是首個證實通過飲食和生活方式干預(yù)可實現(xiàn)T2DM緩解并以此作為主要終點的隨機試驗。受試者年齡20-65歲，在過去6年內(nèi)被診斷為T2DM，體重指數(shù)27-45kg/m^2，未接受胰島素治療。干預(yù)措施包括停用降糖藥和降壓藥，全面飲食替代（825-853千卡/天的配方飲食，持續(xù)3-5個月），后逐步重新引入食物（2-8周），并為減肥的長期維持提供結(jié)構(gòu)化支持。研究結(jié)果顯示：全代餐使超重/肥胖的糖尿病患者體重快速下降，干預(yù)組1年糖尿病緩解率高達46%（對照組4%）；并且，體重降幅越大，糖尿病緩解率越高，體重降低＜5kg、5~10kg、11~15kg組的緩解率分別為7%、34%、57%，減重＞15kg組更是高達86%。2019年，發(fā)布于LancetDiabetesandEndocrinology期刊的2年研究結(jié)果顯示：強化膳食干預(yù)組2年糖尿病緩解率仍達36%（對照組3%）。DiRECT最新研究成果發(fā)布！減重可使2型糖尿病緩解至少5年為了評估減重對T2DM的長期影響，DiRECT研究繼續(xù)延長了3年（共計5年），來自原始干預(yù)組的參與者繼續(xù)接受全科醫(yī)生的支持，旨在后續(xù)的3年內(nèi)維持體重減輕，任何在3年內(nèi)體重反彈超過2kg的受試者會接受額外的支持。作為對照，研究人員審查了最初對照組82名參與者數(shù)據(jù)。5年研究結(jié)果顯示：干預(yù)組5年平均體重減輕6.1kg。在延長研究開始時，干預(yù)組85人中有48人（56%）實現(xiàn)緩解；在三年延長研究結(jié)束時，上述48人中有11人（23%）在五年時仍處于緩解狀態(tài)，這些受試者平均體重減輕了8.9kg。相比之下，對照組5年緩解率僅為3.4%。并且，干預(yù)組的血壓和血糖水平相較對照組均有了更大的改善，所需藥物明顯更少。T2DM緩解不代表“一勞永逸”，當(dāng)心體重反彈！DiRECT的最新研究結(jié)果再次證實，減重對于T2DM管理極其重要。一方面，我們欣喜地看到部分患者的緩解期可以維持至少五年；但我們也發(fā)現(xiàn)，隨著體重的反彈，糖尿病可能再次出現(xiàn)。研究人員表示：“實現(xiàn)緩解”并不代表“一勞永逸”或“T2DM被根治”，后續(xù)對于體重的維持、避免反彈十分重要，可以推測保持緩解期在實際中將面臨諸多挑戰(zhàn)。但是，無論患者在緩解期“停留”多久，盡可能的將血糖水平控制在糖尿病范圍以下都會對健康產(chǎn)生持久的益處。同樣重要的是，即使沒有實現(xiàn)糖尿病緩解，減重對健康也有顯著的好處——即使減掉5%的體重也有助于改善血糖、血壓和膽固醇水平。即使血糖水平?jīng)]有低于糖尿病范圍，也可以幫助你的身體產(chǎn)生更好的胰島素反應(yīng)，減少藥物劑量。總之，減重會對整體健康產(chǎn)生重大影響，并在很大程度上降低罹患嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。參考資料：[1]LeanME,LeslieWS,BarnesAC,etal.Primarycare-ledweightmanagementforremissionoftype2diabetes(DiRECT):anopen-label,cluster-randomisedtrial.Lancet(London,England).2018Feb10,391(10120):541-551.DOI:10.1016/S0140-6736(17)33102-1,PMID:29221645[2]Lean,M.E.J.etal.(2019)Durabilityofaprimarycare-ledweight-managementinterventionforremissionoftype2diabetes:2-yearresultsoftheDiRECTopen-label,cluster-randomisedtrial.LancetDiabetesandEndocrinology,7(5),pp.344-355.(doi:10.1016/S2213-8587(19)30068-3)(PMID:30852132)[3]https://www.diabetes.org.uk/about_us/news/weight-loss-can-put-type-2-diabetes-remission-least-five-years-reveal-latest-findings.2023年05月24日184
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《國際兒童和青少年糖尿病學(xué)會（ISPAD）：兒童青少年2型糖尿病管理共識（2022版）》發(fā)布「篩查篇」——關(guān)注危險因素，肥胖最“要命”共識建議：?對于伴有2型糖尿?。═2D）危險因素，尤其是體重指數(shù)（BMI）≥85百分位的兒童青少年，考慮在青春期開始后或10歲以后進行T2D篩查。A?空腹血糖（FPG）、75g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）后2小時血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）可作為篩查指標(biāo)。B?血糖如果正常，之后建議至少每3年復(fù)查一次。如果體重出現(xiàn)明顯升高，心臟代謝指標(biāo)惡化，有很強的T2D家族史，或有糖尿病前期的證據(jù)，建議每年篩查一次。C?篩查過程中，應(yīng)對其他肥胖相關(guān)的共病[高血壓（HTN）、血脂異常、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、多囊卵巢綜合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）]進行臨床評估。A?「診斷篇」——“6.5、7.0、11.1”，牢記紅線指標(biāo)?共識建議：出現(xiàn)高血糖癥狀、下列任一實驗室數(shù)值及胰島自身抗體陰性可確診2型糖尿病。B?HbA1c≥6.5%?FPG≥7.0mmol/L?OGTT2h血糖≥11.1mmol/L（OGTT：無水葡萄糖劑量計算，1.75g/kg，最高用量75g）?隨機血漿血糖≥11.1mmol/L?「血糖控制目標(biāo)」——血糖“6和8”，糖化“6.5”?共識建議：??建議FPG的控制目標(biāo)為4–6?mmol/L。E?建議餐后血糖的控制目標(biāo)為4–8?mmol/L。E?建議以HbA1c<7%為控制目標(biāo)，大多數(shù)情況下建議<6.5%。E?急性疾病期間、出現(xiàn)高血糖/低血糖癥狀時，應(yīng)進行更頻繁的血糖監(jiān)測，并聯(lián)系他們的糖尿病護理團隊尋求建議。E?使用胰島素（或磺脲類藥物）的青少年需要更頻繁地進行自我監(jiān)測血糖（SMBG）來監(jiān)測無癥狀低血糖，尤其是在夜間。E?建議每3個月測量一次HbA1c。E?「患者教育」——限制熱量、減少久坐、充足睡眠1.飲食教育??不喝含糖軟飲料和果汁。B?減少由精制單糖和高果糖玉米糖漿制成的食物的攝入量。B?限制攝入高脂肪和/或熱量高的食物。B?減少加工食品、預(yù)先包裝食品和方便食品的攝入量。E?限制總量。E?減少外出用餐。E?增加蔬菜攝入量以及適量使用水果代替高熱量和低營養(yǎng)食物。E?把主食從白米和白面改為血糖指數(shù)較低的糙米和粗糧，促進葡萄糖隨餐逐漸吸收。E?教會家庭成員讀懂理解營養(yǎng)標(biāo)簽。E?強調(diào)與飲食和活動相關(guān)的健康育兒實踐，促進父母養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，同時避免過度限制食物攝入。E?鼓勵積極強化已實現(xiàn)的所有目標(biāo)（例如，不增加或只增加最小體重，減少高熱量飲料）。E?建議養(yǎng)成在固定地方按時用餐的習(xí)慣，最好以家庭為單位，用餐時避免其他活動（如電視、電腦、學(xué)習(xí)），并盡量減少經(jīng)常吃零食。E?保存食品和活動日志，有助于提高對食品和活動問題的認(rèn)識，并監(jiān)測進展情況。E?2.運動教育??鼓勵年輕人每天參加至少60分鐘的中度至劇烈體力活動，每周至少3天進行肌肉和骨骼力量訓(xùn)練。B?將久坐時間（包括看電視、電腦相關(guān)活動、發(fā)短信和玩視頻游戲）減少到每天2小時以下。C?解決花在課業(yè)上的久坐時間，并確定融入體育活動的方式。E?將體育活動作為一項家庭活動來推廣，包括每天努力使身體更加活躍，例如使用樓梯代替電梯，步行或騎自行車上學(xué)和購物，以及做家務(wù)和庭院工作。E?鼓勵積極鞏固所有成就，避免羞辱感。E?3.睡眠建議??注重休息時間、睡眠時間和質(zhì)量。E?建議保證每晚8-11小時的充足高質(zhì)量睡眠（5-13歲兒童為9-11小時，14-17歲青少年為8-10小時）。C?鼓勵規(guī)律的起床、睡覺時間。E?「藥物治療篇」——改變生活方式，二甲雙胍是首選?1.起始治療??如果HbA1c<8.5%，“二甲雙胍聯(lián)合健康生活方式改變”為首選的治療策略。A?對于合并酮癥/酮尿癥/酮酸中毒或HbA1c≥8.5%的患者，起始需要給予胰島素治療，可以選擇中效或長效基礎(chǔ)胰島素（起始劑量0.25-0.5單位/公斤），每日一次。B?通?？梢栽?-6周內(nèi)過渡到二甲雙胍治療，每次增加二甲雙胍劑量時減少30%-50%的胰島素劑量。在可以實現(xiàn)最佳的血糖控制的前提下，可以逐步停止胰島素治療。B?2.后續(xù)治療??初始治療目標(biāo)建議為HbA1c<7.0%，在某些情況下可以以<6.5%為目標(biāo)，在沒有低血糖的前提下。C?若未達到<7.0%的HbA1c控制目標(biāo)，考慮添加第二種藥物。C?第二種藥物的選擇應(yīng)考慮所需的降糖程度、作用機制、成本和支付范圍、監(jiān)管批準(zhǔn)、給藥途徑、給藥方案、預(yù)期體重減輕、副作用以及對合并癥和并發(fā)癥的影響。E?如果HbA1c>10%，應(yīng)首選啟動或重新啟動基礎(chǔ)胰島素。C圖1兒童/青少年T2D的初期管理和后續(xù)治療?「合并癥和并發(fā)癥管理」——血壓、血脂、腎功能……重點關(guān)注9類疾病?1.高血壓?應(yīng)從糖尿病診斷開始，并在隨后的每次就診時，以坐姿測量血壓（BP），雙腳放在地板上，手臂支撐在心臟水平面，休息5分鐘后戴上合適尺寸的袖帶。A?理想情況下，測量血壓時應(yīng)避免近期使用興奮劑、咖啡因或吸煙。B?應(yīng)使用水銀血壓計、無液血壓計或示波器測量血壓。異常的示波值應(yīng)通過聽診確認(rèn)。B?如果懷疑有白大衣HTN或確認(rèn)有HTN，可以考慮進行動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）。ABPM也可用于評估治療反應(yīng)。B?對于確診為HTN的年輕人，建議進行超聲心動圖評估，以評估左心室靶器官損傷。C?初始管理應(yīng)包括飲食習(xí)慣的改善，如DASH飲食。B?最初的藥物治療應(yīng)該是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）進行單藥治療，并且應(yīng)該增加劑量以使血壓達到正常范圍。A?如果由于不良反應(yīng)（主要是咳嗽），ACE抑制劑不能耐受，可以選擇ARB、鈣通道阻滯劑或利尿劑。E?如果單藥治療后HTN未恢復(fù)正常，則可能需要聯(lián)合治療。然而，由于不良事件過多且無額外臨床益處，不建議將ACE抑制劑與ARB聯(lián)合使用。E?如果HTN對初始藥物治療無效，評估HTN的繼發(fā)原因。E?ACEi和ARB對性活躍青春期女性的潛在致畸作用必須加入討論。E?2.血脂異常??對于患有T2D的年輕人，應(yīng)在血糖得到控制后或開始用藥3個月后進行血脂異常檢測，無論HbA1c值如何，此后每年進行一次。B?如果膽固醇水平高于目標(biāo)，應(yīng)優(yōu)化藥物以改善血糖水平，并按照美國心臟協(xié)會第2步飲食和心血管健康綜合生活方式飲食（CHILD-2飲食）建議飲食。B?在為期6個月的生活方式改變干預(yù)試驗后，對于低密度脂蛋白膽固醇水平仍>3.4mmol/L的T2D青少年，應(yīng)開始使用他汀類藥物。B?他汀類藥物治療已被證明在年輕人中是安全有效的，應(yīng)該作為首選用藥。A?他汀類藥物應(yīng)從最低可用劑量開始。A?在起始4-12周及劑量改變后進行脂質(zhì)檢查。B?若定期使用他汀至少3個月后，LDL膽固醇目標(biāo)水平仍未達到，則劑量可進一步增加（通常為10mg）?；蚩梢蕴砑拥诙N制劑，如膽汁酸隔離劑或膽固醇吸收抑制劑。E?甘油三酯（TG）升高（≥1.7mmol/L）的初步治療策略為注重改善血糖水平，限制脂肪和單糖的攝入和減肥。C?如果LDL-C<130mg/dl但TG水平>400mg/dl，則應(yīng)開始服用貝特類藥物。C?可以考慮使用濃縮魚油，但應(yīng)仔細監(jiān)測血脂指標(biāo)，因為高劑量二十二碳六烯酸（DHA）會增加LDL-C。C?通常不建議他汀類、貝特類聯(lián)合治療。E?年輕人出現(xiàn)低HDL-C水平，不能通過藥物直接控制，應(yīng)鼓勵進行運動、避免吸煙和健康飲食。E?他汀類藥物對性活躍青春期女性的潛在致畸作用必須加入討論。E?3.腎臟病??應(yīng)在診斷時進行白蛋白尿篩查（3次晨尿），并在診斷后每年進行一次。A?若“尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g且血壓升高”或“尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g，無論血壓如何”，應(yīng)啟動ACEi或ARB并使血壓正?；?如果出現(xiàn)蛋白尿嚴(yán)重增加（白蛋白/肌酐比>300mg/g）或HTN，應(yīng)考慮其他腎臟疾病原因，并咨詢腎臟醫(yī)生。E?服用ACEi或ARB阻斷劑6個月后，重復(fù)檢測尿液白蛋白/肌酐比值可能有助于確保蛋白尿正?；?。E?如果出現(xiàn)蛋白尿，應(yīng)每年評估血清鉀濃度和腎功能。E?目前不建議將胱抑素C作為腎小球濾過率的標(biāo)志物，因為它們具有高度的變異性，并且受年齡、性別、BMI和HbA1c水平的影響。E?4.非酒精性脂肪肝??肝臟酶（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶[ALT]、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶[CAST]）應(yīng)在診斷時測量，此后每年測量一次，如果異常，則應(yīng)盡早測量。B?如果6個月后肝酶仍高于正常上限的3倍以上，請咨詢兒科胃腸科醫(yī)生，排除肝酶升高的其他原因，利用成像和/或肝活檢。B?NAFLD的存在并不妨礙二甲雙胍的使用。B?充分管理NAFLD需要優(yōu)化血糖水平和改善體重。C?5.阻塞性睡眠呼吸暫停??應(yīng)在診斷時評估阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA）的癥狀，并在診斷后每年評估一次，除非體重增加過多，需要提前檢查。C?可以通過打鼾、睡眠質(zhì)量、呼吸暫停、早上頭痛、白天嗜睡、夜尿癥和遺尿等癥狀對OSA進行初步評估。E?如果癥狀提示OSA，建議通過轉(zhuǎn)診睡眠專家處進行診斷。C?6.多囊卵巢綜合征??在診斷時和隨后的每次就診時，應(yīng)對每名患有T2D的女孩進行月經(jīng)史檢查。B?多囊卵巢綜合征篩查應(yīng)在青春期女孩診斷時進行，此后每年進行一次，并評估月經(jīng)史（原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)）和高雄激素癥的證據(jù)（多毛癥和/或中度至重度痤瘡和/或游離睪酮水平升高）。B?多囊卵巢綜合征的診斷依據(jù)是在排除其他可能的原因后，有臨床或生化證據(jù)證明存在高雄激素血癥的少月經(jīng)或閉經(jīng)。B?不建議在月經(jīng)初潮后8年內(nèi)使用盆腔超聲診斷多囊卵巢綜合征。B?7.視網(wǎng)膜病變??初診時對T2D青少年患者進行視網(wǎng)膜病變篩查，之后每年由眼科醫(yī)生或驗光師通過擴大瞳孔或視網(wǎng)膜攝影進行全面的眼部檢查。A?如果存在視網(wǎng)膜病變或處于進展中，可能需要眼科醫(yī)生進行更頻繁的檢查。C?視網(wǎng)膜病變的治療還應(yīng)包括優(yōu)化血糖水平以及血脂異常和HTN的治療（如果存在的話）。E?8.神經(jīng)病變??建議在診斷時和每年進行足部檢查（包括感覺、振動感、輕觸和踝反射），以檢測神經(jīng)病變。C?應(yīng)該教患有糖尿病的年輕人適當(dāng)?shù)淖悴孔o理。E?根據(jù)癥狀和體征進行個體化治療；如果有異常的神經(jīng)體征，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科醫(yī)生。E?9.心理健康??患有T2D的青年在診斷時和定期隨訪間隔時應(yīng)篩查心理共病，包括抑郁癥、糖尿病苦惱和飲食失調(diào)。B?應(yīng)結(jié)合診所或通過社區(qū)心理健康計劃，向被確定有心理健康問題的青少年提供心理健康支持。E?提供者應(yīng)避免污名化的語言，并促進對兒童期T2D復(fù)雜性的情境化和理解，它包含的不僅僅是基于生活方式的行為。E2022年10月02日288
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劉艷杰主任醫(yī)師 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2022版《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》重磅發(fā)布！提出“優(yōu)化管理策略”與“全新治療路徑”原創(chuàng)?醫(yī)脈通?醫(yī)脈通內(nèi)分泌科?2022-01-1116:36醫(yī)脈通編輯整理，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查公報數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上老年人口達2.604億，其中約30%為糖尿病患者（95%以上是2型糖尿?。?，糖尿病防治是健康中國（2019—2030年）的重點行動之一。近日，《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》于《中華內(nèi)科雜志》發(fā)布，本部指南匯總了國內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)指南和研究信息，旨在進一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進規(guī)范化預(yù)防、診療臨床措施的實施，不斷提高老年糖尿病總體管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”和“高血糖的藥物治療”相關(guān)內(nèi)容。老年2型糖尿病治療的優(yōu)化策略——關(guān)注“綜合評估”與“四早原則”?《指南》指出，隨著我國老齡化加劇，老年糖尿病人群增長迅速，已成為糖尿病主流人群，且患病率仍在增加（30%，2017年），此外，糖尿病前期患病率為45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高，但總體來看血糖控制不理想。有關(guān)“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”，《指南》提示了以下要點：??對老年2型糖尿病患者進行有關(guān)血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情況、臟器功能和個人生活能力5個方面的綜合評估是制定個體化治療方案的基礎(chǔ)（A，Ⅰ）。?早預(yù)防、早診斷、早治療、早達標(biāo)是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結(jié)局的基本原則（B，Ⅰ）。?制定個體化的血糖控制目標(biāo)以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風(fēng)險最小化（A，Ⅰ）。?以HbA1c界定的血糖控制目標(biāo)＜7.0%，對應(yīng)空腹血糖4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L適合于大多數(shù)預(yù)期壽命較長、無低血糖風(fēng)險、尚無嚴(yán)重心腦腎病變的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。?HbA1c≤8.5%、對應(yīng)FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。適用于病程長、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生（B，Ⅰ）。?一、綜合評估策略?對患者情況的綜合評估是制定老年糖尿病個性化治療方案的基礎(chǔ)條件，《指南》建議對初診/首次就診者均需進行如下5個方面評估，根據(jù)總體水平確定復(fù)診再評估計劃。??表1綜合評估內(nèi)容二、“四早”原則?《指南》指出，老年糖尿病患者管理應(yīng)關(guān)注“四早”原則，即“早預(yù)防、早診斷、早治療、早達標(biāo)”。?1.早預(yù)防：觀念的轉(zhuǎn)變很重要。糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥和向心性肥胖（四高+肥胖）是具有遺傳背景、受環(huán)境因素影響、多項組合高發(fā)，預(yù)防則需遵從“治未病”理念。積極進行糖尿病防治知識的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，適度運動。特別是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高TG血癥患者、高胰島素血癥患者）應(yīng)列為重點防治對象，做好糖尿病的一級預(yù)防。?2.早診斷：2型糖尿病的發(fā)展可經(jīng)歷高胰島素?正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期、糖尿病的早期（血糖輕中度升高）及并發(fā)癥損害階段。鼓勵高危患者定期進行糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風(fēng)險，早開始保護自身?細胞功能。聯(lián)合FPG、隨機或2hPG和HbA1c檢測，或采用OGTT進行糖尿病篩查，有助于減少漏診率。切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。?3.早治療：包括及早開始治療性生活方式干預(yù)（TLC）、及時啟動降血糖藥物治療和適時開始胰島素治療。研究發(fā)現(xiàn)FPG＞6.1mmol/L、2hPG或隨機血糖＞7.8mmol/L或HbA1c＞6.0%，是開始通過TLC預(yù)防糖尿病的警示點。??單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少40%~58%，雖然二甲雙胍、阿卡波糖和吡格列酮藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率77%、88%和54%，但上述藥物在老年糖尿病人群用于預(yù)防糖尿病的長期有效性和安全性尚待進一步驗證。?在糖尿病的管理和治療策略上，避免因“過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)”而延誤盡早開始生活方式管理和降糖治療的情況發(fā)生，更需改變臨危才就診的“救贖”模式。?老年糖尿病患者在飲食和運動治療的基礎(chǔ)上HbA1c＞7.0%，需要考慮單藥或聯(lián)合除磺酰脲或格列奈類之外口服降糖藥物治療，根據(jù)患者胰島素水平、肥胖程度及血糖波動的特點，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)有利于減少糖尿病并發(fā)癥。?聯(lián)合2~3種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍＞7.5%，可以起始注射類降糖藥物治療，如需胰島素治療可首選基礎(chǔ)胰島素。但對飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應(yīng)用胰島素，需先嚴(yán)格生活方式管理并優(yōu)先選用有減輕體重作用的降糖藥。?4.早達標(biāo)：老年糖尿病患者的個性化控制目標(biāo)包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)。已有研究顯示，對存在多項心血管危險因素的老年糖尿病患者，盡早綜合控制多重心血管危險因素達標(biāo)方可早獲益。?評估患者身體狀況，制定“個性化”控制目標(biāo)——血糖及其他代謝相關(guān)指標(biāo)?《指南》指出，老年糖尿病患者的目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則，力求患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險。?1.老年糖尿病血糖控制目標(biāo)?老年糖尿病患者臨床表現(xiàn)存在更多的異質(zhì)性，在綜合評估的基礎(chǔ)上，診療策略的制定需“關(guān)注起點，平衡靶點”?；趯γ總€患者都力爭最優(yōu)化的治療和管理又避免過度醫(yī)療和規(guī)避治療風(fēng)險的理念，并簡化分層，對老年患者血糖控制可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）HbA1c≤7.0%：相應(yīng)FPG4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L，目的是良好控制血糖以爭取長期獲益。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強、醫(yī)療條件較好的患者，或是應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素治療、能規(guī)避低血糖風(fēng)險的老年患者。對于早發(fā)現(xiàn)血糖異常、早開始自我管理和治療的老年糖尿病患者有條件可以控制血糖至正常人水平，減少糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險。（2）HbA1c7.0%~＜8.0%：對應(yīng)的FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜11.1mmol/L，作為最優(yōu)控制和可接受控制標(biāo)準(zhǔn)的中間調(diào)整階段，適用于自我管理能力欠佳或低血糖風(fēng)險高的老年糖尿病患者。（3）HbA1c8.0%~8.5%：對應(yīng)的FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，適用于血糖控制有難度、從嚴(yán)格控制血糖獲益有限的糖尿病患者，側(cè)重于避免嚴(yán)重高血糖（FPG＞16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)?《指南》推薦老年2型糖尿病患者高血壓、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目標(biāo)應(yīng)遵循個性化原則，具體見下表。“全新治療路徑”與“臨床用藥思維”《指南》指出，起始降糖藥物治療之前，需關(guān)注對老年2型糖尿病患者的整體評估，了解是否存在影響降糖藥選擇的臟器功能異常，是否有合并用藥的需求，有無影響服藥依從性的因素（經(jīng)費、自我管理能力等）。重點提示了以下要點：??在治療前應(yīng)評估胰島功能，同時根據(jù)患者治療時的血糖水平，以HbA1c檢測值為參考依據(jù)，制定治療方案（B，Ⅰ）。?選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險、對體重的影響、成本、副作用風(fēng)險和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個體化降糖治療方案（A，Ⅰ）。?選擇簡化、易操作、低血糖風(fēng)險小的用藥模式能提高依從性（B，Ⅰ）。?二甲雙胍是首選用藥（無年齡限制），且可長期應(yīng)用（除外嚴(yán)重腎功能不全）（A，Ⅰ）。?生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，HbA1c＞7.5%，較早開始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長期滿意控制上效果更優(yōu)（A，Ⅰ）。?合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高風(fēng)險因素、腎臟疾病或心力衰竭時，根據(jù)患者個體情況優(yōu)先選擇SGLT?2i或GLP?1RA（A，Ⅰ）。?在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達到控制目標(biāo)，應(yīng)開始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素（A，Ⅰ）。?伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，F(xiàn)PG＞12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時建議采用多次胰島素注射（強化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方法（A，Ⅰ）。1.糖尿病發(fā)展大體分為4個階段，降糖藥物選用有所區(qū)別?《指南》指出，2型糖尿病的發(fā)展包括“早期正常血糖?胰島素代償性高分泌”、“糖尿病前期（血糖輕度升高）”、“胰島素分泌不足”、“胰島素分泌缺乏”4個代表性階段，在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。??2型糖尿病前期和早期：病理特點表現(xiàn)為胰島素抵抗+相對分泌不足，糖尿病的前期通過生活方式干預(yù)可以延緩糖尿病發(fā)生。?糖尿病早期：治療應(yīng)以減輕胰島素抵抗為主，輔用非胰島素促泌劑降糖藥。?胰島素分泌明顯不足階段：選用胰島素促分泌劑、必要時聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素。?胰島素缺乏為主：以胰島素治療為主，輔用口服降糖藥。?2.若有減重需求?除降血糖之外有減輕體重、改善ASCVD、CKD發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險或心力衰竭需求時可優(yōu)先選擇二甲雙胍、GLP?1RA或SGLT?2i類藥物。?3.依據(jù)就診時HbA1c水平，判斷起始單藥或聯(lián)合用藥?《指南》建議，可以根據(jù)患者就診時的血糖水平（以HbA1c檢測值為參考依據(jù)），來決定起始單藥或聯(lián)合治療，比較以往階梯式血糖控制模式，根據(jù)HbA1c水平分層、較早聯(lián)合治療的模式在總體血糖控制上效果更優(yōu)。建議：??在HbA1c＜7.5%：選擇單藥治療模式；?在HbA1c≥7.5%：選擇雙藥/三藥聯(lián)合治療模式；?若HbA1c≥9.5%：需要考慮聯(lián)合胰島素治療。?4.可能遇到的特殊情況?遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，F(xiàn)PG＞12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時，因存患者在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島β細胞損傷的因素，需積極采用一天多次胰島素強化治療模式，解除β細胞糖毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評估，調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式；不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。?目前所有降糖藥的作用機制均較局限，當(dāng)單藥治療血糖不能達標(biāo)時，聯(lián)合機制互補的藥物具有更大的優(yōu)勢。除了閉環(huán)胰島素治療系統(tǒng)能按需調(diào)整胰島素用量外，其他胰島素制劑往往也難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖藥彌補欠缺，是非常實際、有效的治療模式。?老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠高于老年后患糖尿病者，這部分患者胰島β細胞功能多很差，平常血糖波動幅度大，如長期未能得到良好管理和治療，會存在不同程度的臟器功能損害，在治療選擇上要充分考慮到可能對降糖藥應(yīng)用的影響，特別是要防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。對發(fā)生嚴(yán)重低血糖的老年患者，需調(diào)整胰島素/胰島素促泌劑的劑型或用量。如不能徹底阻斷發(fā)生原因，需放寬血糖的控制目標(biāo)，以不發(fā)生低血糖、又無嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。指南原文：http://rs.yiigle.com/CN112138202201/1347049.htm醫(yī)脈通編輯整理自：中國老年2型糖尿病防治臨床指南編寫組,中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝分會,中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老年內(nèi)分泌與代謝分會,等.中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(1):12-50.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.2022年09月05日9893
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藍薇主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 特診門診 糖尿病緩解的標(biāo)準(zhǔn)是什么？怎么來緩解/逆轉(zhuǎn)呢？如需進一步了解最新進展，可繼續(xù)關(guān)注我的科普文章，也可以來門診面診咨詢。在很多糖尿病人與醫(yī)生的思想里，2型糖尿病是一種“終身性疾病”，只能一輩子吃藥控制，但是其實國際國內(nèi)很多前沿性研究已經(jīng)證實，2型糖尿病是有機會緩解/逆轉(zhuǎn)的，甚至讓病人在健康功能方面達到健康人的水平。早在2009年美國糖尿病學(xué)（ADA）第一次為2型糖尿病緩解/逆轉(zhuǎn)做出了定義，2021年歐美聯(lián)合發(fā)布了專家共識，我國也于2021年9月發(fā)布了《2型糖尿病緩解中國專家共識》。一、2型糖尿病緩解/逆轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）的2型糖尿病緩解/逆轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，分為3個級別：1、部分緩解在不用藥物（包括胰島素）干預(yù)的情況下，糖化血紅蛋白低于6.5，空腹血糖低于7；2、完全緩解在不用藥物（包括胰島素）干預(yù)的情況下，糖化血紅蛋白低于5.7，空腹血糖低于5.6，保持一年；3、長期緩解保持完全緩解的狀態(tài)達到5年以上。（如果參考癌癥治療標(biāo)準(zhǔn)，5年以上不復(fù)發(fā)，可以認(rèn)為治愈。）二、怎么緩解/逆轉(zhuǎn)2型糖尿?。恳孓D(zhuǎn)2型糖尿病，需要針對引起2型糖尿病的危險因素，進行針對性強化改善：1、改善生活方式，減少壓力，規(guī)律生活，充足睡眠；2、均衡健康飲食，適當(dāng)補充蛋白質(zhì)，蔬菜水果，全谷物為主，保證膳食纖維攝入量；3、減少久坐，增加運動，保證每天平均運動半小時以上；4、改善腸道功能，調(diào)節(jié)腸道菌群，適當(dāng)補充益生元、益生菌；5、戒煙限酒，不濫用藥物；因此，2型糖尿病人不要過度悲觀，認(rèn)為必須終身用藥，過分依賴藥物。通過改善生活方式，合理運動，適當(dāng)補充人體缺乏的營養(yǎng)元素，長期堅持，也是有機會緩解甚至逆轉(zhuǎn)的。2022年07月23日333
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 降糖的“221”方案到底是什么？2022版美國糖尿病學(xué)會（ADA）《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》強調(diào)早期聯(lián)合治療，針對心血管不同危險程度的2型糖尿病患者推薦使用【221方案】作為一線治療選擇。【221方案】是指二甲雙胍、SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑三藥聯(lián)合的治療方案，對于胰島功能尚好、合并超重肥胖和高血壓糖友是最合理的聯(lián)合。這種聯(lián)合治療方案比在以往指南中強調(diào)的更加明確，臨床應(yīng)盡早開始組合治療，而不是單靠某一個藥物來控制血糖。再配合生活方式干預(yù)，既可以降糖又可以減少低血糖和心血管事件，還有助于減重降壓?！?21方案】是這次指南非常推崇的的一個聯(lián)合治療方案。在大部分情況下仍選擇二甲雙胍與積極的生化方式干預(yù)作為一線治療。只有ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。⒂懈呶Ｒ蛩?、心衰和DKD（糖尿病腎病）患者才首選其他藥物。一般而言，對于糖尿病人，降糖治療的首選一線藥物，醫(yī)生都是使用指南推薦的二甲雙胍。此外，起始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)使用二甲雙胍（除非禁忌或不耐受），以持續(xù)改善血糖和代謝。雖然降糖藥的江湖，江山代有才人出，但始終無法撼動二甲雙胍這個東方不敗的霸主地位。作為治療2型糖尿病的一線藥物，被幾乎所有的國內(nèi)外治療指南推薦，是迄今為止，應(yīng)用范圍最廣的降糖藥物。二甲雙胍近些年來被人越來越多的發(fā)現(xiàn)，除了降糖以外，還有比如減肥、抗衰老、延長壽命等出人意料的神奇作用。在一項納入18萬人的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，長期服用二甲雙胍的2型糖尿病患者平均壽命高于非糖尿病患者。研究人員發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍不僅具有抗癌作用，還有降低心血管疾病的發(fā)病率，堪稱“長生不老藥"之藥。甚至被一些人被稱為“神藥”，推論二甲雙胍或可讓人的壽命活過120歲。盡管這些意外的驚喜，還沒有權(quán)威統(tǒng)一的確定論斷，但由此可見，二甲雙胍在降糖領(lǐng)域的霸主地位。對于胰島功能良好的肥胖型糖尿病人以后不能只藥物降糖，一定要推薦進行強化生活方式干預(yù)訓(xùn)練，要讓糖友知道怎樣吃、怎樣動，以便于更好的控制體重。肥胖治療強調(diào)至少要減重10%，如果體重100公斤，至少要減去10公斤左右，如果體重更重，可能至少要減重15%，因為有研究表明體重減輕15公斤，糖尿病緩解比例可以高達86%，所以胰島功能好的肥胖糖尿病人要強調(diào)先治胖后降糖。對BMl小于20的患者治療要有利于提升BMl。2022年05月15日3462
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吳禹池副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 腎病?？?/a> 2021年9月30日，《中國糖尿病雜志》刊出了中國第一版《緩解2型糖尿病專家共識》。這無疑是非?？上驳氖虑?。一、逆轉(zhuǎn)2型糖尿病是有可能的。據(jù)說，為了措辭嚴(yán)謹(jǐn)和避免爭議，定稿將“逆轉(zhuǎn)”修改為“緩解”。我認(rèn)為，這不是妥協(xié)，因為我們要實現(xiàn)的是“逆轉(zhuǎn)并且保持緩解”。2型糖尿病緩解是指在無降糖藥物治療的情況下血糖仍可處于達標(biāo)狀態(tài)或正常狀態(tài)。正常狀態(tài)是指：空腹低于6.1，餐后2小時低于7.8。上述血糖目標(biāo)是在不吃藥物的情況下實現(xiàn)。而達標(biāo)血糖是指：空腹在4.4-7.0之間，非空腹＜10.0mmol/L（2020版《中國2型糖尿病防治指南》）。根據(jù)2021年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的“2型糖尿病緩解的定義和解釋”，患者停用降糖藥物至少3月后，HbA1c<6.5%，可以作為2型糖尿病緩解的標(biāo)準(zhǔn)?！盁o論是通過生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平?！蔽覀儾灰煺娴卣J(rèn)為，逆轉(zhuǎn)糖尿病是一勞永逸的事情。實際上，保持2型糖尿病緩解狀態(tài)需要持續(xù)的干預(yù)措施。二、逆轉(zhuǎn)2型糖尿病有前提條件首先，以下人群不屬于該共識討論的對象：1.?特殊類型的糖尿病，包括皮質(zhì)醇增多癥、生長激素瘤、胰高血糖素瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的特殊類型糖尿病2.?自身免疫型糖尿病3.?病程較長、并發(fā)癥較重、胰島β細胞功能較差2型糖尿病患者。接著，再來看看合適的人群：1.不是1型糖尿病。2.病程較短。5年以內(nèi)的2型糖尿病逆轉(zhuǎn)的可能性更高；3.肥胖型的糖尿病。體重指數(shù)≥25kg/m2(或男性腰圍>90cm、女性腰圍>85cm)。4.胰島功能要支持，胰島存在一定的功能。空腹C肽≥1.1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml時，表明尚存一定的β細胞功能，有2型糖尿病緩解的基礎(chǔ)。5.若有心血管疾病、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥，需慎重或調(diào)整方案。三、逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的方法1.“強化”生活方式干預(yù)，包括①飲食模式調(diào)整：對于對合并肥胖的2型糖尿病患者，可以采用限能量平衡飲食（CRD）配合運動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等方式。②運動干預(yù)，通過運動可以直接消耗部分能量而達到控制血糖的目的。建議不少于150min/周的中等強度有氧運動。同時應(yīng)進行不少于2次/周的抗阻運動。③飲食營養(yǎng)聯(lián)合運動治療；2.?減重藥物，如使用奧利司他實現(xiàn)減輕體重、維持體重和預(yù)防反彈的作用。3.?非胰島素類降糖藥：對于HbA1c（糖化血紅蛋白）不達標(biāo)且強化生活方式干預(yù)措施不能有效落實的2型糖尿病患者，短期(8~12周)輔助應(yīng)用可以顯著改善體重的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解2型糖尿病。4.?胰島素：對于HbA1c（糖化血紅蛋白）≥10%，F(xiàn)PG（空腹血糖）≥11.1mmol/L，輔助應(yīng)用短期(2周)早期胰島素強化治療，有助于緩解2型糖尿病。5.?代謝手術(shù)（胃轉(zhuǎn)流手術(shù)、束胃手術(shù)等），對于BMI≥32.5kg/m2（嚴(yán)重肥胖）的2型糖尿病患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體重和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解2型糖尿病。四、管住嘴，邁開腿關(guān)于健康的生活方式、合理的膳食模式一直是熱門的話題，“管住嘴，邁開腿”，道理都懂，執(zhí)行起來卻并不簡單。對緩解糖尿病病情有益的飲食模式，如限能量平衡飲食（CRD）配合運動、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食，通常需要醫(yī)師、營養(yǎng)師的幫助和監(jiān)督，或者需要深度的自我學(xué)習(xí)。這里僅介紹一些基本的、大體的原則，比如大慶研究提出的“5-000-111法則”：包括每周至少運動5天，晚餐后不再進食，不喝含糖飲料，不吸煙，少飲酒，每天至少減少100g主食和至少食用500g蔬菜（1斤），每周外出聚餐至多一次。又如，間歇性斷食(IntermittentFast)可以采用5：2輕斷食，即一周內(nèi)5天正常飲食，另外2天斷食或只進食極低熱量食物（熱量<500Kcal,相當(dāng)于正常熱量的四分之一）；也可以采用16：8間歇性斷食，即一天在8小時之內(nèi)攝取足夠的營養(yǎng)，剩下的16個小時則禁止飲食。在正常飲食的階段，要保持適當(dāng)?shù)倪\動量：中等強度的有氧運動（如慢跑、快走、游泳、騎車、球類等），還可以進行一定量的肌肉力量訓(xùn)練，有助于提高基礎(chǔ)代謝率。而在禁食的階段，則保持低強度的有氧運動（如散步，以保持呼吸均勻、不感到頭暈為度）。作者：吳禹池副主任醫(yī)師2022年04月06日4376
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王玉霞主任醫(yī)師 中國醫(yī)大四院 老年醫(yī)學(xué)科 《2型糖尿病緩解中國專家共識》對如何達到糖尿病緩解給出如下建議： 1、2型糖尿病緩解的機制之一是體重控制。建議積極進行體質(zhì)量控制，體質(zhì)量控制的目標(biāo)是體重指數(shù)（BMI）達到正常水平。T2DM伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10kg以上（最好減15 kg以上）或減重10%以上。 2、2型糖尿病緩解措施主要有以下幾方面： 飲食營養(yǎng)治療：在合并肥胖的T2DM患者中，限能量飲食配合運動、低碳水化合物飲食、極低能量飲食、間歇性斷食、生酮飲食均能夠促進早期T2DM緩解。將限能量飲食配合運動作為緩解2型糖尿病的基本方案。 食欲管理建議（1）減慢進餐速度：增加咀嚼次數(shù)，每進食一口食物咀嚼20~40次；餐間停頓，減小每一口食物的體積，用非優(yōu)勢手持筷或用叉。（2）餐前飲水加餐前吃少量堅果（如10個杏仁、20粒花生）：堅果含不飽和脂肪酸，進食后能刺激膽囊收縮素的分泌，通過迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑降低食欲。（3）合理安排進餐順序：①餐前喝湯，容易產(chǎn)生飽腹感。②蔬菜、低糖水果，體積大，能量低，減慢吸收速度，誘導(dǎo)飽腹感。③葷菜與肉類能量偏高，放在第三位吃，進一步增加飽腹感。④進餐最后吃少量主食和碳水化合物，吸收緩慢減少餐后血糖波動。（4）增加富含膳食纖維的食物：膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感。 3. 運動干預(yù) 有氧運動是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min的中等強度有氧運動。每周同時應(yīng)進行不少于2次的抗阻運動。建議制訂周一至周五及周末的運動計劃，包括運動時長和種類。選擇自己喜歡的、合適的項目。設(shè)定每天≥30 min的中等強度有氧運動，如果不能持續(xù)30分鐘，可改為10min/次、每天3次。每周做2次以上的抗阻力量訓(xùn)練，持續(xù)30 min/次。運動過程中需避免受傷、適時調(diào)整，選擇適宜的運動方式、強度、運動環(huán)境和裝備。 4. T2DM緩解之“減重藥物” 減重藥物奧利司他短暫應(yīng)用（12~24周）可作為BMI≥27kg/m^2合并T2DM緩解的輔助方法。推薦在強化生活方式干預(yù)后體質(zhì)量改善不理想的肥胖伴T2DM患者中短期（半年）應(yīng)用。奧利司他為脂肪酶抑制劑，是我國唯一被批準(zhǔn)用于體質(zhì)量管理的減重藥物。 5. T2DM緩解之“非胰島素降糖藥物” 建議對于HbA1c不達標(biāo)且強化生活方式干預(yù)措施不能有效落實的T2DM患者， 短期（8~12周）輔助應(yīng)用可以顯著改善體質(zhì)量的非胰島素藥物聯(lián)合治療，有助于緩解T2DM。胰高血糖素樣肽‐1 受體激動劑（GLP‐1RA）及其聯(lián)合治療方案；二甲雙胍+鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑+GLP‐1RA聯(lián)合治療；二甲雙胍+噻唑烷二酮+GLP‐1RA 聯(lián)合治療。 5. T2DM緩解之“胰島素” 建議對于HbA1c≥10%，空腹血糖（FPG）≥11.1 mmol/L，輔助應(yīng)用短期（2周）早期胰島素強化治療，有助于緩解T2DM。 6. T2DM緩解之“代謝手術(shù)” 建議對于BMI≥32.5 kg/m^2的T2DM患者，如非手術(shù)治療措施不能顯著改善體質(zhì)量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術(shù)緩解T2DM。推薦標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為LRYGB和LSG。LSG對肥胖患者的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，手術(shù)簡單，并發(fā)癥少；LRYGB除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)，對于T2DM緩解率較高，但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥較多。推薦腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。 提醒 最后，這里也要提醒大家一下，2型糖尿病是一種復(fù)雜性的疾病，《共識》推薦的緩解治療方案，不可能將每一位肥胖或超重早期2型糖尿病患者的藥物一律停掉。但通過這些方案，卻可以使更多2型糖尿病患者實現(xiàn)減藥、停藥、控制血糖，重獲健康生活，提高生活質(zhì)量。所以，早檢查、早干預(yù)、早獲益，或可早實現(xiàn)2型糖尿病緩解！還要強調(diào)的是，千萬不要自己“對號入座”，隨意停藥！如果想確定自己是否可以符合2型糖尿病緩解的條件，一定要到醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生系統(tǒng)檢查，聽從醫(yī)生的建議。如果有這方面的問題，可以隨時提出，共同探討。2021年10月31日1768
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2021年10月26日866
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