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2023年04月25日
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冉穎卓主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 首先我先幫您科普一下我們目前有哪些種類的降糖藥。一、口服類：1.二甲雙胍；2.磺脲類；3.糖苷酶抑制劑；4.DPP4抑制劑；5.SGLT-2抑制劑；6.噻唑烷二酮類；7.格列奈類。二、注射類：1.胰島素；2.GLP-1受體激動(dòng)劑。這些藥物對(duì)體重的影響如何呢？一、增加體重的藥物：1.磺脲類；2.噻唑烷二酮類；3.格列奈類；4.胰島素。二、對(duì)體重沒有影響的藥物：糖苷酶抑制劑。三、減輕體重的藥物：1.二甲雙胍；2.SGLT-2抑制劑；3.GLP-1受體激動(dòng)劑。所以，在沒有禁忌證的情況下，對(duì)肥胖的2型糖尿病患者我們盡量選擇既能降糖又能減輕體重的藥物，也就是1.二甲雙胍；2.SGLT-2抑制劑；3.GLP-1受體激動(dòng)劑，即2+2+1方案。2023年03月31日265
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2023年02月28日51
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趙艷艷主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 53歲，確診二型糖尿病兩年半。 呃，參飲食，運(yùn)動(dòng)，空腹血糖都正常，餐一的血糖是十左右。 餐衣。 參二，怎么樣呢？ 兩年半，您這個(gè)的話，我感覺可能是需要用藥的，嗯，需要是這樣，需要您去醫(yī)院做胰道功能簡(jiǎn)單的并發(fā)癥評(píng)估，然后再?zèng)Q定要不要用藥，同時(shí)去醫(yī)院之前建議您在家就是不用藥的狀態(tài)，我們一定要在家自我監(jiān)測(cè)兩三天的血糖，呃，兩三天呢怎么測(cè)，每天我們?nèi)ゲ橐幌驴崭寡羌由先秃髢尚r(shí)的血糖啊，就是每頓飯第一口飯開始八點(diǎn)，我如果是七點(diǎn)吃早飯，開始吃早飯九點(diǎn)一定要測(cè)了，所以這個(gè)拿給到醫(yī)生，一天是四次血糖這樣去測(cè)啊，我們?cè)倬C合去討論。2022年11月14日47
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《國際兒童和青少年糖尿病學(xué)會(huì)（ISPAD）：兒童青少年2型糖尿病管理共識(shí)（2022版）》發(fā)布「篩查篇」——關(guān)注危險(xiǎn)因素，肥胖最“要命”共識(shí)建議：?對(duì)于伴有2型糖尿?。═2D）危險(xiǎn)因素，尤其是體重指數(shù)（BMI）≥85百分位的兒童青少年，考慮在青春期開始后或10歲以后進(jìn)行T2D篩查。A?空腹血糖（FPG）、75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）可作為篩查指標(biāo)。B?血糖如果正常，之后建議至少每3年復(fù)查一次。如果體重出現(xiàn)明顯升高，心臟代謝指標(biāo)惡化，有很強(qiáng)的T2D家族史，或有糖尿病前期的證據(jù)，建議每年篩查一次。C?篩查過程中，應(yīng)對(duì)其他肥胖相關(guān)的共病[高血壓（HTN）、血脂異常、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）、多囊卵巢綜合征（PCOS）、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）]進(jìn)行臨床評(píng)估。A?「診斷篇」——“6.5、7.0、11.1”，牢記紅線指標(biāo)?共識(shí)建議：出現(xiàn)高血糖癥狀、下列任一實(shí)驗(yàn)室數(shù)值及胰島自身抗體陰性可確診2型糖尿病。B?HbA1c≥6.5%?FPG≥7.0mmol/L?OGTT2h血糖≥11.1mmol/L（OGTT：無水葡萄糖劑量計(jì)算，1.75g/kg，最高用量75g）?隨機(jī)血漿血糖≥11.1mmol/L?「血糖控制目標(biāo)」——血糖“6和8”，糖化“6.5”?共識(shí)建議：??建議FPG的控制目標(biāo)為4–6?mmol/L。E?建議餐后血糖的控制目標(biāo)為4–8?mmol/L。E?建議以HbA1c<7%為控制目標(biāo)，大多數(shù)情況下建議<6.5%。E?急性疾病期間、出現(xiàn)高血糖/低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行更頻繁的血糖監(jiān)測(cè)，并聯(lián)系他們的糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)尋求建議。E?使用胰島素（或磺脲類藥物）的青少年需要更頻繁地進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)血糖（SMBG）來監(jiān)測(cè)無癥狀低血糖，尤其是在夜間。E?建議每3個(gè)月測(cè)量一次HbA1c。E?「患者教育」——限制熱量、減少久坐、充足睡眠1.飲食教育??不喝含糖軟飲料和果汁。B?減少由精制單糖和高果糖玉米糖漿制成的食物的攝入量。B?限制攝入高脂肪和/或熱量高的食物。B?減少加工食品、預(yù)先包裝食品和方便食品的攝入量。E?限制總量。E?減少外出用餐。E?增加蔬菜攝入量以及適量使用水果代替高熱量和低營養(yǎng)食物。E?把主食從白米和白面改為血糖指數(shù)較低的糙米和粗糧，促進(jìn)葡萄糖隨餐逐漸吸收。E?教會(huì)家庭成員讀懂理解營養(yǎng)標(biāo)簽。E?強(qiáng)調(diào)與飲食和活動(dòng)相關(guān)的健康育兒實(shí)踐，促進(jìn)父母養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，同時(shí)避免過度限制食物攝入。E?鼓勵(lì)積極強(qiáng)化已實(shí)現(xiàn)的所有目標(biāo)（例如，不增加或只增加最小體重，減少高熱量飲料）。E?建議養(yǎng)成在固定地方按時(shí)用餐的習(xí)慣，最好以家庭為單位，用餐時(shí)避免其他活動(dòng)（如電視、電腦、學(xué)習(xí)），并盡量減少經(jīng)常吃零食。E?保存食品和活動(dòng)日志，有助于提高對(duì)食品和活動(dòng)問題的認(rèn)識(shí)，并監(jiān)測(cè)進(jìn)展情況。E?2.運(yùn)動(dòng)教育??鼓勵(lì)年輕人每天參加至少60分鐘的中度至劇烈體力活動(dòng)，每周至少3天進(jìn)行肌肉和骨骼力量訓(xùn)練。B?將久坐時(shí)間（包括看電視、電腦相關(guān)活動(dòng)、發(fā)短信和玩視頻游戲）減少到每天2小時(shí)以下。C?解決花在課業(yè)上的久坐時(shí)間，并確定融入體育活動(dòng)的方式。E?將體育活動(dòng)作為一項(xiàng)家庭活動(dòng)來推廣，包括每天努力使身體更加活躍，例如使用樓梯代替電梯，步行或騎自行車上學(xué)和購物，以及做家務(wù)和庭院工作。E?鼓勵(lì)積極鞏固所有成就，避免羞辱感。E?3.睡眠建議??注重休息時(shí)間、睡眠時(shí)間和質(zhì)量。E?建議保證每晚8-11小時(shí)的充足高質(zhì)量睡眠（5-13歲兒童為9-11小時(shí)，14-17歲青少年為8-10小時(shí)）。C?鼓勵(lì)規(guī)律的起床、睡覺時(shí)間。E?「藥物治療篇」——改變生活方式，二甲雙胍是首選?1.起始治療??如果HbA1c<8.5%，“二甲雙胍聯(lián)合健康生活方式改變”為首選的治療策略。A?對(duì)于合并酮癥/酮尿癥/酮酸中毒或HbA1c≥8.5%的患者，起始需要給予胰島素治療，可以選擇中效或長效基礎(chǔ)胰島素（起始劑量0.25-0.5單位/公斤），每日一次。B?通?？梢栽?-6周內(nèi)過渡到二甲雙胍治療，每次增加二甲雙胍劑量時(shí)減少30%-50%的胰島素劑量。在可以實(shí)現(xiàn)最佳的血糖控制的前提下，可以逐步停止胰島素治療。B?2.后續(xù)治療??初始治療目標(biāo)建議為HbA1c<7.0%，在某些情況下可以以<6.5%為目標(biāo)，在沒有低血糖的前提下。C?若未達(dá)到<7.0%的HbA1c控制目標(biāo)，考慮添加第二種藥物。C?第二種藥物的選擇應(yīng)考慮所需的降糖程度、作用機(jī)制、成本和支付范圍、監(jiān)管批準(zhǔn)、給藥途徑、給藥方案、預(yù)期體重減輕、副作用以及對(duì)合并癥和并發(fā)癥的影響。E?如果HbA1c>10%，應(yīng)首選啟動(dòng)或重新啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素。C圖1兒童/青少年T2D的初期管理和后續(xù)治療?「合并癥和并發(fā)癥管理」——血壓、血脂、腎功能……重點(diǎn)關(guān)注9類疾病?1.高血壓?應(yīng)從糖尿病診斷開始，并在隨后的每次就診時(shí)，以坐姿測(cè)量血壓（BP），雙腳放在地板上，手臂支撐在心臟水平面，休息5分鐘后戴上合適尺寸的袖帶。A?理想情況下，測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)避免近期使用興奮劑、咖啡因或吸煙。B?應(yīng)使用水銀血壓計(jì)、無液血壓計(jì)或示波器測(cè)量血壓。異常的示波值應(yīng)通過聽診確認(rèn)。B?如果懷疑有白大衣HTN或確認(rèn)有HTN，可以考慮進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）。ABPM也可用于評(píng)估治療反應(yīng)。B?對(duì)于確診為HTN的年輕人，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估，以評(píng)估左心室靶器官損傷。C?初始管理應(yīng)包括飲食習(xí)慣的改善，如DASH飲食。B?最初的藥物治療應(yīng)該是使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）進(jìn)行單藥治療，并且應(yīng)該增加劑量以使血壓達(dá)到正常范圍。A?如果由于不良反應(yīng)（主要是咳嗽），ACE抑制劑不能耐受，可以選擇ARB、鈣通道阻滯劑或利尿劑。E?如果單藥治療后HTN未恢復(fù)正常，則可能需要聯(lián)合治療。然而，由于不良事件過多且無額外臨床益處，不建議將ACE抑制劑與ARB聯(lián)合使用。E?如果HTN對(duì)初始藥物治療無效，評(píng)估HTN的繼發(fā)原因。E?ACEi和ARB對(duì)性活躍青春期女性的潛在致畸作用必須加入討論。E?2.血脂異常??對(duì)于患有T2D的年輕人，應(yīng)在血糖得到控制后或開始用藥3個(gè)月后進(jìn)行血脂異常檢測(cè)，無論HbA1c值如何，此后每年進(jìn)行一次。B?如果膽固醇水平高于目標(biāo)，應(yīng)優(yōu)化藥物以改善血糖水平，并按照美國心臟協(xié)會(huì)第2步飲食和心血管健康綜合生活方式飲食（CHILD-2飲食）建議飲食。B?在為期6個(gè)月的生活方式改變干預(yù)試驗(yàn)后，對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇水平仍>3.4mmol/L的T2D青少年，應(yīng)開始使用他汀類藥物。B?他汀類藥物治療已被證明在年輕人中是安全有效的，應(yīng)該作為首選用藥。A?他汀類藥物應(yīng)從最低可用劑量開始。A?在起始4-12周及劑量改變后進(jìn)行脂質(zhì)檢查。B?若定期使用他汀至少3個(gè)月后，LDL膽固醇目標(biāo)水平仍未達(dá)到，則劑量可進(jìn)一步增加（通常為10mg）?；蚩梢蕴砑拥诙N制劑，如膽汁酸隔離劑或膽固醇吸收抑制劑。E?甘油三酯（TG）升高（≥1.7mmol/L）的初步治療策略為注重改善血糖水平，限制脂肪和單糖的攝入和減肥。C?如果LDL-C<130mg/dl但TG水平>400mg/dl，則應(yīng)開始服用貝特類藥物。C?可以考慮使用濃縮魚油，但應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)血脂指標(biāo)，因?yàn)楦邉┝慷剂┧幔―HA）會(huì)增加LDL-C。C?通常不建議他汀類、貝特類聯(lián)合治療。E?年輕人出現(xiàn)低HDL-C水平，不能通過藥物直接控制，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、避免吸煙和健康飲食。E?他汀類藥物對(duì)性活躍青春期女性的潛在致畸作用必須加入討論。E?3.腎臟病??應(yīng)在診斷時(shí)進(jìn)行白蛋白尿篩查（3次晨尿），并在診斷后每年進(jìn)行一次。A?若“尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g且血壓升高”或“尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g，無論血壓如何”，應(yīng)啟動(dòng)ACEi或ARB并使血壓正常化。B?如果出現(xiàn)蛋白尿嚴(yán)重增加（白蛋白/肌酐比>300mg/g）或HTN，應(yīng)考慮其他腎臟疾病原因，并咨詢腎臟醫(yī)生。E?服用ACEi或ARB阻斷劑6個(gè)月后，重復(fù)檢測(cè)尿液白蛋白/肌酐比值可能有助于確保蛋白尿正?；?。E?如果出現(xiàn)蛋白尿，應(yīng)每年評(píng)估血清鉀濃度和腎功能。E?目前不建議將胱抑素C作為腎小球?yàn)V過率的標(biāo)志物，因?yàn)樗鼈兙哂懈叨鹊淖儺愋裕⑶沂苣挲g、性別、BMI和HbA1c水平的影響。E?4.非酒精性脂肪肝??肝臟酶（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶[ALT]、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶[CAST]）應(yīng)在診斷時(shí)測(cè)量，此后每年測(cè)量一次，如果異常，則應(yīng)盡早測(cè)量。B?如果6個(gè)月后肝酶仍高于正常上限的3倍以上，請(qǐng)咨詢兒科胃腸科醫(yī)生，排除肝酶升高的其他原因，利用成像和/或肝活檢。B?NAFLD的存在并不妨礙二甲雙胍的使用。B?充分管理NAFLD需要優(yōu)化血糖水平和改善體重。C?5.阻塞性睡眠呼吸暫停??應(yīng)在診斷時(shí)評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA）的癥狀，并在診斷后每年評(píng)估一次，除非體重增加過多，需要提前檢查。C?可以通過打鼾、睡眠質(zhì)量、呼吸暫停、早上頭痛、白天嗜睡、夜尿癥和遺尿等癥狀對(duì)OSA進(jìn)行初步評(píng)估。E?如果癥狀提示OSA，建議通過轉(zhuǎn)診睡眠專家處進(jìn)行診斷。C?6.多囊卵巢綜合征??在診斷時(shí)和隨后的每次就診時(shí)，應(yīng)對(duì)每名患有T2D的女孩進(jìn)行月經(jīng)史檢查。B?多囊卵巢綜合征篩查應(yīng)在青春期女孩診斷時(shí)進(jìn)行，此后每年進(jìn)行一次，并評(píng)估月經(jīng)史（原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)）和高雄激素癥的證據(jù)（多毛癥和/或中度至重度痤瘡和/或游離睪酮水平升高）。B?多囊卵巢綜合征的診斷依據(jù)是在排除其他可能的原因后，有臨床或生化證據(jù)證明存在高雄激素血癥的少月經(jīng)或閉經(jīng)。B?不建議在月經(jīng)初潮后8年內(nèi)使用盆腔超聲診斷多囊卵巢綜合征。B?7.視網(wǎng)膜病變??初診時(shí)對(duì)T2D青少年患者進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查，之后每年由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師通過擴(kuò)大瞳孔或視網(wǎng)膜攝影進(jìn)行全面的眼部檢查。A?如果存在視網(wǎng)膜病變或處于進(jìn)展中，可能需要眼科醫(yī)生進(jìn)行更頻繁的檢查。C?視網(wǎng)膜病變的治療還應(yīng)包括優(yōu)化血糖水平以及血脂異常和HTN的治療（如果存在的話）。E?8.神經(jīng)病變??建議在診斷時(shí)和每年進(jìn)行足部檢查（包括感覺、振動(dòng)感、輕觸和踝反射），以檢測(cè)神經(jīng)病變。C?應(yīng)該教患有糖尿病的年輕人適當(dāng)?shù)淖悴孔o(hù)理。E?根據(jù)癥狀和體征進(jìn)行個(gè)體化治療；如果有異常的神經(jīng)體征，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科醫(yī)生。E?9.心理健康??患有T2D的青年在診斷時(shí)和定期隨訪間隔時(shí)應(yīng)篩查心理共病，包括抑郁癥、糖尿病苦惱和飲食失調(diào)。B?應(yīng)結(jié)合診所或通過社區(qū)心理健康計(jì)劃，向被確定有心理健康問題的青少年提供心理健康支持。E?提供者應(yīng)避免污名化的語言，并促進(jìn)對(duì)兒童期T2D復(fù)雜性的情境化和理解，它包含的不僅僅是基于生活方式的行為。E2022年10月02日288
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藍(lán)薇主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 特診門診 （如有需要，可線上咨詢或預(yù)約面診）2型糖尿病可以緩解，尤其是伴有超重/肥胖，胰島尚有一定功能者，越早進(jìn)行干預(yù)，緩解率越高。我國已于2021年9月發(fā)布專家共識(shí)。簡(jiǎn)要解讀如下：體質(zhì)量改善的幅度是與T2DM緩解效果相關(guān)最強(qiáng)的標(biāo)志，控制目標(biāo)為BMI達(dá)到正常水平，T2DM伴肥胖者建議減輕體質(zhì)量至少10kg以上（最好減15kg以上）或減重10%以上?？梢圆捎谩癆BCD”評(píng)估方法確定T2DM緩解基本條件。共識(shí)介紹了強(qiáng)化生活方式干預(yù)、藥物治療、代謝手術(shù)三種治療手段作為T2DM的緩解方法。早期緩解糖尿病維持時(shí)間越長，越能降低糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率。2022年09月10日582
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劉艷杰主任醫(yī)師 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 2022版《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》重磅發(fā)布！提出“優(yōu)化管理策略”與“全新治療路徑”原創(chuàng)?醫(yī)脈通?醫(yī)脈通內(nèi)分泌科?2022-01-1116:36醫(yī)脈通編輯整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。國家統(tǒng)計(jì)局第七次全國人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上老年人口達(dá)2.604億，其中約30%為糖尿病患者（95%以上是2型糖尿?。悄虿》乐问墙】抵袊?019—2030年）的重點(diǎn)行動(dòng)之一。近日，《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》于《中華內(nèi)科雜志》發(fā)布，本部指南匯總了國內(nèi)外老年糖尿病相關(guān)指南和研究信息，旨在進(jìn)一步優(yōu)化老年糖尿病防治理念，促進(jìn)規(guī)范化預(yù)防、診療臨床措施的實(shí)施，不斷提高老年糖尿病總體管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”和“高血糖的藥物治療”相關(guān)內(nèi)容。老年2型糖尿病治療的優(yōu)化策略——關(guān)注“綜合評(píng)估”與“四早原則”?《指南》指出，隨著我國老齡化加劇，老年糖尿病人群增長迅速，已成為糖尿病主流人群，且患病率仍在增加（30%，2017年），此外，糖尿病前期患病率為45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并發(fā)癥及合并癥所致病死率、病殘率高，但總體來看血糖控制不理想。有關(guān)“老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化”，《指南》提示了以下要點(diǎn)：??對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行有關(guān)血糖及胰島功能水平、并發(fā)癥及合并癥情況、臟器功能和個(gè)人生活能力5個(gè)方面的綜合評(píng)估是制定個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)（A，Ⅰ）。?早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)是老年2型糖尿病優(yōu)化治療結(jié)局的基本原則（B，Ⅰ）。?制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)以使老年2型糖尿病患者獲益最大化、風(fēng)險(xiǎn)最小化（A，Ⅰ）。?以HbA1c界定的血糖控制目標(biāo)＜7.0%，對(duì)應(yīng)空腹血糖4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L適合于大多數(shù)預(yù)期壽命較長、無低血糖風(fēng)險(xiǎn)、尚無嚴(yán)重心腦腎病變的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。?HbA1c≤8.5%、對(duì)應(yīng)FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，為老年糖尿病患者可接受的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。適用于病程長、血糖控制有難度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生（B，Ⅰ）。?一、綜合評(píng)估策略?對(duì)患者情況的綜合評(píng)估是制定老年糖尿病個(gè)性化治療方案的基礎(chǔ)條件，《指南》建議對(duì)初診/首次就診者均需進(jìn)行如下5個(gè)方面評(píng)估，根據(jù)總體水平確定復(fù)診再評(píng)估計(jì)劃。??表1綜合評(píng)估內(nèi)容二、“四早”原則?《指南》指出，老年糖尿病患者管理應(yīng)關(guān)注“四早”原則，即“早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)”。?1.早預(yù)防：觀念的轉(zhuǎn)變很重要。糖尿病、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥和向心性肥胖（四高+肥胖）是具有遺傳背景、受環(huán)境因素影響、多項(xiàng)組合高發(fā)，預(yù)防則需遵從“治未病”理念。積極進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)和宣教，提倡健康生活方式，適度運(yùn)動(dòng)。特別是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高TG血癥患者、高胰島素血癥患者）應(yīng)列為重點(diǎn)防治對(duì)象，做好糖尿病的一級(jí)預(yù)防。?2.早診斷：2型糖尿病的發(fā)展可經(jīng)歷高胰島素?正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期、糖尿病的早期（血糖輕中度升高）及并發(fā)癥損害階段。鼓勵(lì)高?；颊叨ㄆ谶M(jìn)行糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，早開始保護(hù)自身?細(xì)胞功能。聯(lián)合FPG、隨機(jī)或2hPG和HbA1c檢測(cè)，或采用OGTT進(jìn)行糖尿病篩查，有助于減少漏診率。切勿放松處于糖代謝水平異常人群的前期管理。?3.早治療：包括及早開始治療性生活方式干預(yù)（TLC）、及時(shí)啟動(dòng)降血糖藥物治療和適時(shí)開始胰島素治療。研究發(fā)現(xiàn)FPG＞6.1mmol/L、2hPG或隨機(jī)血糖＞7.8mmol/L或HbA1c＞6.0%，是開始通過TLC預(yù)防糖尿病的警示點(diǎn)。??單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少40%~58%，雖然二甲雙胍、阿卡波糖和吡格列酮藥物干預(yù)研究分別降低糖尿病發(fā)病率77%、88%和54%，但上述藥物在老年糖尿病人群用于預(yù)防糖尿病的長期有效性和安全性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。?在糖尿病的管理和治療策略上，避免因“過度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)”而延誤盡早開始生活方式管理和降糖治療的情況發(fā)生，更需改變臨危才就診的“救贖”模式。?老年糖尿病患者在飲食和運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上HbA1c＞7.0%，需要考慮單藥或聯(lián)合除磺酰脲或格列奈類之外口服降糖藥物治療，根據(jù)患者胰島素水平、肥胖程度及血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，將HbA1c控制到7.0%以內(nèi)有利于減少糖尿病并發(fā)癥。?聯(lián)合2~3種以上口服降糖藥治療后HbA1c仍＞7.5%，可以起始注射類降糖藥物治療，如需胰島素治療可首選基礎(chǔ)胰島素。但對(duì)飲食控制差、肥胖、自身胰島素分泌水平不低的患者不宜過早應(yīng)用胰島素，需先嚴(yán)格生活方式管理并優(yōu)先選用有減輕體重作用的降糖藥。?4.早達(dá)標(biāo)：老年糖尿病患者的個(gè)性化控制目標(biāo)包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)。已有研究顯示，對(duì)存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者，盡早綜合控制多重心血管危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)方可早獲益。?評(píng)估患者身體狀況，制定“個(gè)性化”控制目標(biāo)——血糖及其他代謝相關(guān)指標(biāo)?《指南》指出，老年糖尿病患者的目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，力求患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險(xiǎn)。?1.老年糖尿病血糖控制目標(biāo)?老年糖尿病患者臨床表現(xiàn)存在更多的異質(zhì)性，在綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，診療策略的制定需“關(guān)注起點(diǎn)，平衡靶點(diǎn)”?；趯?duì)每個(gè)患者都力爭(zhēng)最優(yōu)化的治療和管理又避免過度醫(yī)療和規(guī)避治療風(fēng)險(xiǎn)的理念，并簡(jiǎn)化分層，對(duì)老年患者血糖控制可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：（1）HbA1c≤7.0%：相應(yīng)FPG4.4~7.0mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L，目的是良好控制血糖以爭(zhēng)取長期獲益。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強(qiáng)、醫(yī)療條件較好的患者，或是應(yīng)用胰島素促泌劑或胰島素治療、能規(guī)避低血糖風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。對(duì)于早發(fā)現(xiàn)血糖異常、早開始自我管理和治療的老年糖尿病患者有條件可以控制血糖至正常人水平，減少糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。（2）HbA1c7.0%~＜8.0%：對(duì)應(yīng)的FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜11.1mmol/L，作為最優(yōu)控制和可接受控制標(biāo)準(zhǔn)的中間調(diào)整階段，適用于自我管理能力欠佳或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年糖尿病患者。（3）HbA1c8.0%~8.5%：對(duì)應(yīng)的FPG≤8.5mmol/L和2hPG＜13.9mmol/L，適用于血糖控制有難度、從嚴(yán)格控制血糖獲益有限的糖尿病患者，側(cè)重于避免嚴(yán)重高血糖（FPG＞16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)?《指南》推薦老年2型糖尿病患者高血壓、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)性化原則，具體見下表?！叭轮委熉窂健迸c“臨床用藥思維”《指南》指出，起始降糖藥物治療之前，需關(guān)注對(duì)老年2型糖尿病患者的整體評(píng)估，了解是否存在影響降糖藥選擇的臟器功能異常，是否有合并用藥的需求，有無影響服藥依從性的因素（經(jīng)費(fèi)、自我管理能力等）。重點(diǎn)提示了以下要點(diǎn)：??在治療前應(yīng)評(píng)估胰島功能，同時(shí)根據(jù)患者治療時(shí)的血糖水平，以HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù)，制定治療方案（B，Ⅰ）。?選擇降糖藥物需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、成本、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個(gè)體化降糖治療方案（A，Ⅰ）。?選擇簡(jiǎn)化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式能提高依從性（B，Ⅰ）。?二甲雙胍是首選用藥（無年齡限制），且可長期應(yīng)用（除外嚴(yán)重腎功能不全）（A，Ⅰ）。?生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，HbA1c＞7.5%，較早開始降糖藥物聯(lián)合治療在維持血糖長期滿意控制上效果更優(yōu)（A，Ⅰ）。?合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高風(fēng)險(xiǎn)因素、腎臟疾病或心力衰竭時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體情況優(yōu)先選擇SGLT?2i或GLP?1RA（A，Ⅰ）。?在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)開始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素（A，Ⅰ）。?伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，F(xiàn)PG＞12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時(shí)建議采用多次胰島素注射（強(qiáng)化治療）或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方法（A，Ⅰ）。1.糖尿病發(fā)展大體分為4個(gè)階段，降糖藥物選用有所區(qū)別?《指南》指出，2型糖尿病的發(fā)展包括“早期正常血糖?胰島素代償性高分泌”、“糖尿病前期（血糖輕度升高）”、“胰島素分泌不足”、“胰島素分泌缺乏”4個(gè)代表性階段，在選擇降糖藥的策略上需有所區(qū)別。??2型糖尿病前期和早期：病理特點(diǎn)表現(xiàn)為胰島素抵抗+相對(duì)分泌不足，糖尿病的前期通過生活方式干預(yù)可以延緩糖尿病發(fā)生。?糖尿病早期：治療應(yīng)以減輕胰島素抵抗為主，輔用非胰島素促泌劑降糖藥。?胰島素分泌明顯不足階段：選用胰島素促分泌劑、必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素。?胰島素缺乏為主：以胰島素治療為主，輔用口服降糖藥。?2.若有減重需求?除降血糖之外有減輕體重、改善ASCVD、CKD發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)或心力衰竭需求時(shí)可優(yōu)先選擇二甲雙胍、GLP?1RA或SGLT?2i類藥物。?3.依據(jù)就診時(shí)HbA1c水平，判斷起始單藥或聯(lián)合用藥?《指南》建議，可以根據(jù)患者就診時(shí)的血糖水平（以HbA1c檢測(cè)值為參考依據(jù)），來決定起始單藥或聯(lián)合治療，比較以往階梯式血糖控制模式，根據(jù)HbA1c水平分層、較早聯(lián)合治療的模式在總體血糖控制上效果更優(yōu)。建議：??在HbA1c＜7.5%：選擇單藥治療模式；?在HbA1c≥7.5%：選擇雙藥/三藥聯(lián)合治療模式；?若HbA1c≥9.5%：需要考慮聯(lián)合胰島素治療。?4.可能遇到的特殊情況?遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，F(xiàn)PG＞12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)、應(yīng)用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時(shí)，因存患者在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島β細(xì)胞損傷的因素，需積極采用一天多次胰島素強(qiáng)化治療模式，解除β細(xì)胞糖毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評(píng)估，調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式；不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。?目前所有降糖藥的作用機(jī)制均較局限，當(dāng)單藥治療血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合機(jī)制互補(bǔ)的藥物具有更大的優(yōu)勢(shì)。除了閉環(huán)胰島素治療系統(tǒng)能按需調(diào)整胰島素用量外，其他胰島素制劑往往也難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖藥彌補(bǔ)欠缺，是非常實(shí)際、有效的治療模式。?老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠(yuǎn)高于老年后患糖尿病者，這部分患者胰島β細(xì)胞功能多很差，平常血糖波動(dòng)幅度大，如長期未能得到良好管理和治療，會(huì)存在不同程度的臟器功能損害，在治療選擇上要充分考慮到可能對(duì)降糖藥應(yīng)用的影響，特別是要防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。對(duì)發(fā)生嚴(yán)重低血糖的老年患者，需調(diào)整胰島素/胰島素促泌劑的劑型或用量。如不能徹底阻斷發(fā)生原因，需放寬血糖的控制目標(biāo)，以不發(fā)生低血糖、又無嚴(yán)重高血糖為目標(biāo)。指南原文：http://rs.yiigle.com/CN112138202201/1347049.htm醫(yī)脈通編輯整理自：中國老年2型糖尿病防治臨床指南編寫組,中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年內(nèi)分泌代謝分會(huì),中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年內(nèi)分泌與代謝分會(huì),等.中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(1):12-50.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.2022年09月05日9893
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2022年08月17日873
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 百年降糖藥二甲雙胍為何能延長壽命？作為2型糖尿病（T2DM）治療的“基石”藥物，二甲雙胍來源于一種古老的神奇草藥——山羊豆。今年距1922年愛爾蘭化學(xué)家首次合成二甲雙胍以來正好100年。1957年二甲雙胍首次應(yīng)用于臨床，并取名為“Glucophage（噬糖者）”，也就是我們所熟知的格華止。目前二甲雙胍已成為國內(nèi)外指南一致推薦的降糖一線基石治療藥物，其成名之路也是漫漫長路，久經(jīng)考驗(yàn)。英國《每日電訊報(bào)》網(wǎng)站曾有報(bào)道：一種常見的降糖藥物可以延長動(dòng)物壽命，說的就是二甲雙胍，并有希望讓人類活到120-140歲。二甲雙胍為何能延長壽命二甲雙胍能增加向細(xì)胞中釋放的氧分子數(shù)量，這似乎能增加機(jī)體的強(qiáng)健程度并延長壽命。比利時(shí)研究人員在秀麗隱桿線蟲身上進(jìn)行二甲雙胍測(cè)試時(shí)，這些線蟲不僅衰老速度變慢，而且保持更健康狀態(tài)的時(shí)間也變長了。它們的活動(dòng)速度沒有減慢，也沒有長出皺紋。對(duì)老鼠使用二甲雙胍后，它們的壽命延長了近40%，骨骼也變得更結(jié)實(shí)。英國卡迪夫大學(xué)研究人員在糖尿病研究雜志《糖尿病、肥胖與新陳代謝》上發(fā)表論文稱，長期服用二甲雙胍的人，他們可能比不得糖尿病的人活得更久。這一項(xiàng)研究共涉及18萬人，研究人員對(duì)服用二甲雙胍和服用磺脲類藥物的2型糖尿病患者生存情況進(jìn)行了研究，并將這部分患者的預(yù)期壽命和對(duì)應(yīng)的非糖尿病患者做對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用二甲雙胍的糖尿病人，個(gè)體生存質(zhì)量比非糖尿病人改善許多，預(yù)期壽命甚至高于后者。二甲雙胍不能濫用二甲雙胍并非萬能的“長壽藥”，針對(duì)二甲雙胍，我們應(yīng)牢記兩點(diǎn)：一是不濫用。雖然試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍還具有防治癌癥、保護(hù)心臟等諸多功效，但沒被藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)用于這些疾病的治療，也就是說，除了用于治療糖尿病，其他用法均要慎重。二是別亂用。生活中，常有人將二甲雙胍作為減肥藥，它能改善胰島素抵抗，在特定時(shí)間內(nèi)有減重作用，但亂用就會(huì)帶來腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)。用二甲雙胍為什么缺乏維生素B12臨床研究表明：使用二甲雙胍的糖友維生素B12缺乏發(fā)生率為5.8%，而不使用二甲雙胍的糖友和無糖尿病人群維生素B12缺乏發(fā)生率分別為2.4%和3.3%。此外，還證實(shí)年齡增長、二甲雙胍的劑量和使用時(shí)間，在很大程度上也會(huì)影響維生素B12缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。判斷是否缺乏，可到醫(yī)院檢查一下血清維生素B12含量或作尿液甲基丙二酸（UMMA）化驗(yàn)。若血清維生素B12小于或等于150Pmol/L或UMMA大于4.0ug/mg肌酸酐，則存在維生素B12缺乏。如何補(bǔ)充維生素B12如有必要，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整降糖藥或者適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12。還可以通過含有維生素B12的強(qiáng)化食品和營養(yǎng)補(bǔ)充劑來獲取維生素B12。我國對(duì)維生素B12的建議攝入值是每天2.4微克，維生素B12主要含在動(dòng)物蛋白中，如肉類、動(dòng)物肝臟、魚、貝類和蛋類等。二甲雙胍禁忌癥1、重度腎功能不全[腎小球?yàn)V過率（eGFR）低于30mL/min/1.73m2]；2、對(duì)二甲雙胍過敏者；3、急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病酮癥酸中毒（伴有或不伴有昏迷）。2022年07月10日2745
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