婦科檢查

婦科檢查床是眾多檢查床中的一員，同屬于醫(yī)學檢查用的床。顧名思義，婦科檢查床，就是用于婦科檢查的，是依據(jù)婦科檢查需要，還要讓受檢者舒適，而設計的。所以，受檢查仰臥在檢查床上，應該是自如、舒適的。然而，因為隱私部位的暴露，讓多數(shù)受檢者難為情，往往不能自如地配合檢查，甚至有少數(shù)受檢者高度緊張，導致檢查不能進行，此時，如果強行檢查，往往會留下不良的記憶，甚至是非常痛苦的記憶。這不能怪婦科檢查床。實際上，婦科檢查時，如果是健康查體，是不會有不適感的。受檢者越是自然放松狀態(tài)，聽從檢查者的提示，配合好檢查，越是能夠順利完成檢查，越是不會有不適感。臨床上，我們婦科大夫經(jīng)常會遇到一些病人，或者因為害羞，或者因為懼怕疼痛，用力夾著雙腿，導致會陰部不能充分暴露，尤其是兒童，極度不配合，檢查者往往采取恐嚇、暴力手段完成檢查，而不是耐心說服、誘導患兒接受檢查，會給患兒留下非?？植赖挠洃洝＜词故乔嗌倌?，能夠被動接受檢查，受檢體驗也是挺痛苦的。我記得前幾年有一位31歲未婚女性來就診，先提出要求說，能不能讓你的醫(yī)助檢查??？！在沒有得到我同意后，也接受了檢查，但配合困難，在用窺器檢查時，患者就說疼，盡管患者有性生活史，盡管在刻意轉(zhuǎn)移其注意力的情況下完成了檢查，但患者在就診后還是投訴稱：“我疼的10分鐘沒有起來！”，并評價說：“這次就診體檢極差！”有過這次經(jīng)歷后，我想，這位患者恐怕會恐懼檢查床、恐懼婦科檢查。也提醒我，不能勉強進行婦科檢查，一定要取得患者配合，看來怪就該怪檢查者沒有把握準確受檢者的心理狀態(tài)，而不是怪檢查床。記得早年，還有一位腹痛的中年女性患者，在做雙合診檢查時，我剛剛接觸到患者后穹窿病灶（子宮內(nèi)膜異位病灶），患者就疼的叫起來，并在收臀時腳也非常用力地蹬了我一下，盡管并非是患者故意為之，更說明患者疼痛的嚴重。這也不能怪檢查床和檢查者，而是疾病本身的體征表現(xiàn)。所以，建議到婦科就診的患者，如果需要做婦科檢查，又有恐懼心理的者，事先向檢查者說明一下，檢查者會采取適當?shù)姆椒ň徑饣蛳木o張和恐懼，盡可能減輕檢查為您帶來的痛苦，消除不良的就診體驗。

女性的發(fā)育、正常的月經(jīng)和性功能都是依靠下丘腦--垂體--卵巢軸的調(diào)節(jié)功能完成。因此，對于婦科內(nèi)分泌門診來說，性激素六項是最為常用且重要的一項檢查，用于評估卵巢功能、預測卵泡發(fā)育、排卵時間，對月經(jīng)失調(diào)、不孕不育原因的診斷和鑒別診斷及對內(nèi)分泌治療的效果檢測都具有重要的臨床意義和參考價值。 常用的性激素六項即卵泡生成激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳激素(PRL)。 促卵泡成熟激素(FSH) FSH的生理作用主要是促進卵泡成熟及分泌雌激素。 參考值：血FSH的濃度，在排卵前期為1.5-10U/L，排卵期8-20U/L，排卵后期2-10U/L。 FSH值異常： 1、卵巢功能衰竭：基礎FSH＞40IU/L、LH升高或＞40IU/L，為高促性腺激素（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。 2、基礎FSH和LH均＜5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退。 下丘腦-垂體功能低下； 用GnRH-a垂體抑制性藥物注射后； 妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕藥）治療期間。而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗。 3、卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎FSH/LH＞2-3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)。 4、基礎FSH＞12IU/L，下周期復查，連續(xù)＞12IU/L提示DOR。 5、多囊卵巢綜合征（PCOS）：基礎LH/FSH＞2-3，可作為診斷PCOS的主要指標（基礎LH水平＞10IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎FSH相對低水平，就形成了LH與FSH比值升高）。 6、檢查2次基礎FSH＞20IU/L，可認為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。 促黃體生成素(LH) LH的生理作用主要是促進女性排卵和黃體生成，以促使黃體分泌孕激素和雌激素。 參考值：血LH濃度，在排卵前期2-15U/L，排卵期20-100U/L，排卵后期4-10U/L。 LH值異常：LH低于5U/L比較可靠地提示促性腺激素功能低下，見于席漢綜合征。高FSH如再加高LH，則卵巢功能衰竭已十分肯定。LH/FSH＞=3，則是診斷多囊卵巢綜合征的依據(jù)之一。 催乳素(PRL) 催乳素是由垂體前葉的泌乳滋養(yǎng)細胞分泌的蛋白質(zhì)激素。在非哺乳期，血PRL正常值為女性：5.18-26.53ng/ml。 參考值：非妊娠期＜1.14mmol/L；妊娠早期(孕13周以內(nèi))＜3.64mmol/L；妊娠中期(孕14-27周)＜7.8mmol/L；妊娠晚期(孕28周后)＜18.20mmol/L。 PRL水平隨月經(jīng)周期波動較小，但具有與睡眠相關的節(jié)律性，入睡短期內(nèi)分泌增加，醒后PRL下降，下午較上午升高，餐后較餐前升高。 因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點，大約上午9-10點是其分泌的低谷，應在此時空腹抽血。PRL的分泌受多種因素的影響，例如飽食、寒冷、性交、情緒波動、刺激乳房等均會導致PRL升高。 故一次檢測值偏高不足以診斷為高催乳素血癥，需排除以上影響因素后重復測1-2次，連續(xù)兩次高于正常范圍方可診斷。 PRL≥25ng/ml或高于實驗室設的正常值為高催乳素血征，但須需排除懷孕、藥物及甲狀腺機能減退的影響。PRL＞50ng/ml者，約20%有垂體泌乳素瘤；PRL＞100ng/ml者，約50%有泌乳素瘤，可行垂體CT或磁共振檢查；PRL降低見于席漢綜合征、使用抗PRL藥物。 過高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，間接抑制卵巢功能，影響排卵。存在閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕時的高泌乳素血癥方需治療。 PRL水平升高還見于性早熟、原發(fā)性甲狀腺功能減低、卵巢早衰、黃體功能欠佳、長期哺乳、神經(jīng)精神刺激（如氯丙嗪、避孕藥、大量雌激素、利血平等）。10%-15%多囊卵巢綜合征患者表現(xiàn)為輕度的高泌乳素血癥，其可能為雌激素持續(xù)刺激所致。 PRL降低：垂體功能減退、單純性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。 雌二醇(E2) 由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宮內(nèi)膜增殖，促進女性生理活動。 1、基礎雌二醇E2＞165.2-293.6pmol/L（45-80pg/mL），無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降。基礎E2≥367pmol/L（100pg/mL）時，卵巢反應更差，即使FSH＜15IU/L，也基本無妊娠可能。 2、基礎雌二醇E2水平＜73.2pmol/L，提示卵巢早衰（prematureovarianfailure,POF）。 3、監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標 促卵泡排出：促超排卵治療時，當卵泡≥18mm，血E2達1100pmol/L（300pg/mL）時，停用HMG，當日或于末次注射HMG后24-36小時注射HCG10000IU。 E2＜3670pmol/L（1000pg/mL），一般不會發(fā)生OHSS。 E2＞9175pmol/L（2500pg/mL），為發(fā)生OHSS的高危因素，及時停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能，可避免或減少OHSS的發(fā)生。 E2＞14800pmol/L（4000pg/mL）時，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。 4.診斷有無排卵：無排卵時激素無周期性變化，常見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、某些絕經(jīng)后出血。 5.診斷女性性早熟：臨床多以8歲之前出現(xiàn)第二性征發(fā)育診斷性早熟，血E2水平升高＞275pmol/L為診斷性早熟的激素指標之一。 孕酮(P) 由卵巢的黃體分泌，主要功能是促使子宮內(nèi)膜從增殖期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄凇? 參考值：血P濃度在卵泡期＜3.18pmol/L(卵泡期：約為月經(jīng)第1-14天)；黃體期15.9～63.6pmol/L(黃體期：為排卵日至下次月經(jīng)來潮)；妊娠早期63.6～95.4pmol/L(早期：懷孕的13周以內(nèi))；妊娠中期159～318pmol/L(中期：懷孕的14-27周)；妊娠晚期318～1272pmol/L(晚期：懷孕的28-40周)；絕經(jīng)后＜3.18。 臨床意義： 1、判斷排卵：黃體中期（月經(jīng)周期28日的婦女為月經(jīng)第21日）P＞15.9nmol/L提示排卵。使用促排卵藥物時，可用血孕酮水平觀察促排卵效果。 2、診斷黃體功能不全（LPD）：黃體期血孕酮水平低于生理值，提示黃體功能不足、排卵型子宮功能失調(diào)性出血。 黃體功能不全又稱黃體期缺陷（lutealphasedefect，LPD）是指排卵后卵泡形成的黃體功能不全，分泌孕酮不足，或黃體過早退化，以致子宮內(nèi)膜分泌反應性降低。臨床上以分泌期子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，內(nèi)膜發(fā)育與孕卵發(fā)育不同步為主要特征，與不孕或流產(chǎn)密切相關。黃體中期P水平的測定超聲、BBT和尿LH水平等監(jiān)測排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L為黃體功能不全的標準。 月經(jīng)前5-9天行血孕酮水平檢查＞5.0ng/ml（15.6nmol/ml）確定為有排卵周期。 月經(jīng)來潮4-5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黃體萎縮不全。 3、判斷體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預后：排卵前P水平可以估計IVF-ET預后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L（1.0ng/mL）應視為升高，種植率及臨床妊娠率均下降，P＞4.77nmol/L（1.5ng/mL）提示過早黃素化。 在IVF-ET長方案促排卵中，肌注HCG日即使并無LH濃度的升高，若P（ng/mL）×1000/E2（pg/mL）＞1，提示卵泡過早黃素化，且該類患者臨床妊娠率明顯降低。過早黃素化也是DOR的表現(xiàn)。 4、鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P＜47.7nmol/L（15ng/mL）。僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L（25ng/mL）。正常宮內(nèi)妊娠者的P90%＞78nmol/L。血P水平在宮內(nèi)與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。 5、輔助診斷先兆流產(chǎn)：孕12周內(nèi)，孕酮水平低，早期流產(chǎn)風險高。先兆流產(chǎn)時，孕酮值若有下降趨勢有可能流產(chǎn)。 6、觀察胎盤功能：妊娠期胎盤功能減退時，血中孕酮水平下降。單次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示為死胎。 睪酮（T） 雄激素由卵巢及腎上腺皮質(zhì)分泌。雄激素分為睪酮和雄烯二酮。絕經(jīng)前，血清睪酮是卵巢雄激素來源的主要標志，絕經(jīng)后腎上腺皮質(zhì)是產(chǎn)生雄激素的主要部位。99%以上的睪酮T在血循環(huán)中與肝臟分泌的性激素結合球蛋白（SHBG）結合，呈無活性狀態(tài)。只有1%的游離T有生物活性。在胰島素抵抗的代謝紊亂者，SHBG水平下降，游離T升高，在總T并不升高的情況下，出現(xiàn)高雄激素血癥的表現(xiàn)。 參考值：卵泡期＜1.4pmol/L；排卵期＜2.1pmol/L；黃體期＜1.7pmol/L；絕經(jīng)后＜1.2pmol/L。 1、卵巢男性化腫瘤：女性短期內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的雄激素過多癥狀及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化腫瘤。 2、多囊卵巢綜合征：睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮正常或輕度升高。若治療前雄激素水平升高，治療后應下降，故血清雄激素水平可作為評價療效指標之一。多囊卵巢綜合征患者，血T值呈輕度到中度升高，這既是長期不排卵的結果，又是進一步影響排卵的原因。 3、腎上腺皮質(zhì)增生腫瘤血清雄激素異常升高，睪酮水平升高超過正常值上界2倍以上者，應首先排除卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤。 4、兩性畸形：男性假兩性畸形及真兩性畸形，睪酮水平在男性正常值范圍內(nèi)；女性假兩性畸形在女性正常值范圍內(nèi)。 5、女性多毛癥：測血清睪酮水平正常時，多系毛囊對雄激素敏感所致。6、應用雄激素制劑或具有雄激素作用的內(nèi)分泌藥物如達那唑，用藥期間需監(jiān)測雄激素水平。7、高催乳素血癥：女性有雄激素過多癥狀和體征，但雄激素水平在正常范圍者，應測定血清催乳素水平。 除了這六項受下丘腦-垂體-卵巢軸控制的激素外還有一種不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，在月經(jīng)周期中無周期性變化，水平恒定的重要的激素也必須要說一下，它就是抗苗勒管激素AMH。 抗苗勒管激素AMH AMH抗苗勒管激素又稱為苗勒管抑制物質(zhì)MIS，不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，在月經(jīng)周期中無周期性變化，水平恒定，可在月經(jīng)周期中任一天抽血檢測（0.5-1.1ng/ml）。AMH由卵巢早期生長卵泡的顆粒細胞分泌，隨著年齡增長，即使FSH、InhB和竇狀卵泡數(shù)無變化的正常排卵婦女，AMH水平下降也較明顯，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有變化。AMH可較FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡數(shù)量，更早期、準確地反映卵巢功能狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生長和排卵異常。 卵巢儲備功能正常者1.0-1.4mg/L＜抗苗勒管激素（AMH）＜3.5-4.0mg/L。 檢測時機選擇 1、性激素六項檢查是抽血進行檢查，遵循抽血的注意事項，而且最好是在月經(jīng)期的第三天檢查； 2、如果是閉經(jīng)，則可以隨時檢查，但對于使用激素調(diào)理可以來月經(jīng)者，也可以藥物治療之后檢查；倘若是時間方面的特殊情況，也可以隨時檢查，但必須注明月經(jīng)周期的具體時間； 3、在女性性激素六項檢查中，檢查的項目不同，注意事項也不同。檢查的內(nèi)容可以全查，也可以單項檢查；根據(jù)孕酮p數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時段。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側(cè)卵巢無＞10mm 卵泡，EM厚度＜5mm也可做為基礎狀態(tài)。 4、檢查黃體生成素，標本采集最好在1小時內(nèi)采集3～4次，然后混合在一起進行測定； 5、檢查泌乳素應該空腹，在早上9點鐘左右抽血； 6、查基礎性激素前至少一個目不能用性激素類藥物，包括黃體酮、性激素類及避孕藥類，否則結果不靠譜，當然治療后需要復查性激素者除外。 月經(jīng)分期:月經(jīng)期、卵泡期、排卵期和黃體期。 月經(jīng)期:月經(jīng)來潮至月經(jīng)結束，3-5天。 卵泡期:月經(jīng)期之后，一般歷時8到10天。 排卵期:卵泡期之后，排卵期一般為7天，排卵日只有一日?？樟说穆雅菪纬捎蟹置谧饔玫狞S體。 黃體期:排卵期之后，孕激素增多，能夠使子宮內(nèi)膜有豐富營養(yǎng)，進一步增厚，為妊娠提供穩(wěn)定的場所。 生殖內(nèi)分泌疾病的診斷須參考幾項激素水平，并結合病史和輔助檢查綜合分析。原則上除了疑似卵巢功能減退外，對于大多不孕者來說無需反復檢測血清激素水平，在用藥前的那次基礎檢測最為重要。可以帶齊化驗報告及病歷資料，請生殖中心的醫(yī)生幫助分析激素檢測結果。 歡迎點贊、轉(zhuǎn)發(fā)、評論，關注閆醫(yī)生，關注暢說遇閆，每天跟大家分享健康知識！